沙游疗法中的图像诊断.doc

沙游疗法中的图像诊断沙盘心象的各种型态精神分裂症（schizophrenia）这种症状的患者并无特定型态的沙盘，但从经验中可看到几个类型河合曾提过患者用栏杆沿著箱子的周围再围一圈（这也是中井的 LMT 画框法之灵感来源）沙漠或是茂密的森林里只出现一座城堡，水浅又少且没有桥这个沙盘虽带宗教性，可是呈现的是死寂的意象在这里介绍两个案例个案 A，十八岁男性，治疗约半年後和治疗者开始产生信赖关系，这是於该时期所做的沙盘这个作品的特徵是栏杆沿著箱子的周围再围一圈，栏杆中有草皮（不直接摸沙，这是没有呈现在表面上的强迫性防卫之讯息）中央放著一位手持壶的异教神像，壶中躲著一只白兔在神像的前面有骨骸，四个角落有贝壳其他还有三棵枯树，只有右下角有一棵绿树在围栏外面有恐龙、蛇、蜥蜴等令人讨厌的动物笔者认为仅存的绿树与躲在壶中的白兔是希望的联结，白兔就如同个案的自我形象，除了逃命的快脚外没有其他的武器，也常竖起耳朵注意周遭的状态，这正是精神分裂症者的最佳写照另一位个案 B，二十三岁女性她的沙盘未出现围栏，但有著非常茂密的树木所形成的森林，在树林中有一座被树枝遮掩住的城堡她说：「如果有西洋中世纪的城堡，我一定会放。

」她的妄想是「自己出身於丹麦的皇室，因为某种错误，被日本人的家族给带走了」，这个症状与沙盘的对应真是耐人寻味忧郁症（depression ）忧郁症在临床上的特徵是压抑的存在外显的特徵有思考、行动及意欲的停滞等，在停滞的严重期间，大多无法制作沙盘即使做了也会因为能量低的叵担 褂玫男∥锛 氖 科 伲 埠苣炎龀鼍叨来葱缘亩 鳎 嘁阅持帜Ｑ 蚰７碌某氏帧Ｓ惺币不岢鱿趾诎导拍 那宄 庀螅 蚪┯病⒆诮绦缘囊庀蟆?/FONT>个案 C，二十二岁男性与其说他是忧郁症，不如说是青春期的忧郁倾向来得更贴切一些沙盘中央稍微凸起，放了镜子，在镜子的前面站著一位阿拉伯风的男子及鬼，在他们前面放著灯笼和土地公四个角落各有一棵树对称地摆著这个作品有著诡异的气氛，但也同时感受到宗教性，这可能意味著青春期自我认同的问题饮食性疾患（eating disorder, disorexia）饮食性疾患的患者无一定的沙盘图像，依笔者的经验，常见将自我形象投射在沙盘上例如厌食症（anorexia ）患者正向的身体形象常以长颈鹿、鹤、红鹤等瘦高的动物呈现，负向的则以鸵鸟、骆驼等动物呈现实例个案 D 有不断反覆拒食与暴食的行为，她将自我形象投射於睡在床上的猪。

边缘性人格疾患（borderline personality disorder）先前已经提过边缘性人格的个案不适合导入沙游治疗，因为那容易引发不必要的退化行为，导致陷入轻精神病（minor psychosis ）的状态但若与治疗师的信赖关系稳固，有可能使用於个案面临对决与变化的时期在这里举的个案 E 是青春期女生的例子，除了边缘性人格，也伴随饮食障碍的症状在右上角窝在沙发上的狗是一大特色牛奶洒在钢琴上，专注於求学问的祖父等，诡异的是魔女、鬼、恶魔、灵魂等出没在日常空间里，这正是界线不清的写照，此个案并不适合导入沙游治疗这名个案只做了这一个沙盘，於两年後自杀身亡强迫性疾患（ obsessive compulsive disorder）对於强迫症病患而言，摆沙盘是有点困难的，他们会很在意小物件的大小比例，因为完美的特性，所以很难做出不完美（比例不符）的东西且一旦开始做了，也可能出现「牵一发则动全局」的情形，他们会因为移动了一个小物件而重新布局其他的小物件所以从观察制作沙盘的态度也可诊断出强迫症至於沙盘图像方面，则易呈现出不留任何空隙的填满空间、左右对称、排列整齐、符合大小比例等强迫性行为的特徵。

个案 F 是十三岁的男孩，中间用石子铺成的道路对称地排成两列，对於房子、玻璃珠的数量也一边排一边计算最後摆上的双方士兵正准备开始打战，这使得下一次的变化令人期待个案 G，十七岁男性，是一个超级完美主义者，做任何事情总是彻底地追究，需要花费相当的时间做一个科目的笔记（强迫性症状），因为这样，使得他一天无法应付所有的功课，导致开始缺课，进而成为长期缺课但是只有放学後及暑假的篮球队训练他照常参加有一天邀请他做沙盘，他屏气凝神地用手指将中央的沙推开，做了一个像曼荼罗的图样，接著将太阳放在中央，正面放了佛陀，两侧各有一只猫头鹰，将贝壳放在四个方位，另外四个角落里有著异教的神像，另外还有两只乌龟笔者在这个作品中看见了「救赎」，这个想法并非来自於神像，而是那两只「乌龟」虽然很缓慢，但可以看到他已经确实地前进著另一个是象徵夜晚的猫头鹰，像是要看清潜意识的黑暗（需要太阳可能是这个原因？）虑病症(hypochondriasis)虑病症或是身体型疾患症者等「身体」成为问题的个案，他们的沙盘常出现使用「直立」（vertical）的制作方式，而且令人觉得有趣的是它常与身体类似，也就是说最上方是头部、中央是胸部等类似的位置对应情形很常见。

个案 H 是一位患虑病症的老婆婆，她形容从胸部到腹部「就像是在洗衣机里面一样」，一直觉得胸部有严重的转动感这个大象大迁移的作品隐喻了那顽固的症状将好转的前兆抽动性疾患（tic disorders）抽动性疾患患者的沙盘中常出现大量的动物，或是战斗的场面，这或许是因为抽动性的心身特性，所以用动物象徵、攻击、战斗等方式表现出囤积在肌肉里过剩的能量个案I，八岁的男孩，他使用大量的动物，有的已经开始战斗，有的开始移动心因性学习疾患（psychogenic learning disorders）没有任何问题的生理问题，也有一定的认知程度，但成绩持续退步，或无法进步等，这样的儿童在 DSM-IV 常被诊断为「其他型学习障碍」日本最早的例子於 1968 年被发表个案 J 是小学二年级的女孩，由母亲带来，来晤谈时母亲问：「我的孩子是智障吗？」邀请个案做沙盘，未料竟花了两个小时以上的时间制作沙盘的内容是「有一个小孩被车子撞到，救护车虽然来了，可是陷在庙会的游行中，结果还是无法救那个孩子」事实上这名个案的母亲是家长会的会长，个案有一个大她两岁的哥哥，哥哥是一个全能的孩子，所有的成绩都得 A，而个案常被与哥哥比较，总是被认为「不行」，所以相当地压抑。

或许因为如此，所以她做任何事总是慢吞吞的，因此考试时时间总是不够，结果都是 E 的成绩她的母亲与哥哥站在同一阵线，以学业成绩决定了她的价值，而忽略了她的「心灵」、「灵魂」的危机可是从她纤细的思维与精细的作品，可以看出她是一个具潜能的小孩拒学症（school refusal）笔者认为拒学是属於神经症的范畴，当中有一群人有长期化的倾向，我称其为「封闭型神经症」（seclusive neurosis）「seclusion」是「锁国 」的意思，在日本江户时代，为了防范以基督教为中心的外来文化侵入而采取此政策虽然因此延缓了西方文明的发展，但也造就了元禄文化与文化文政等日本固有的文化发展，同时也孕育出在明治维新短期间内吸收、消化西方文明的能力以这个观点来看，在个人史上，我们也可同样地说在成为「心」之中心的东西还未形成前，会停止对外界的适应（包含了上学这样的日常适应），而采取专注於自己内在世界的态度，最後会因为成就自己的自我认同（identity），进而进入封闭的状态这就像是蝴蝶的「蛹」、蚕的「茧」等时期，所以不该随便动它或强行将它拉出，只有默默守护它才是最重要的因此「封闭型神经症」这样的名称，在治疗的意义上可能比「拒学症」、「惧学症」（school phobia）积极些。

个案 K，十四岁男孩，从暑假结束後开始不上学，整天关在家中，平常只看电视，只有偶尔在假日天气好时外出钓鱼在他的沙盘中，自我之投射的大佛像被两层屏风围住，从中可窥见其内在深层「封闭」的状态其他也可见到城堡、塔、土地公等防卫性与宗教性的表现智能不足（mental retardation, MR）智能不足的智能障碍严重程度有别，这名个案 L 是患唐氏症的十四岁女孩唐氏症是第二十一对染色体异常所造成的，平均 IQ 在 32±5 的中度智能，发展迟钝，她特有的脸型特徵在诊断上可一目了然唐氏症者拥有纯真、随和、具魅力的性格，她也是如此，同时也擅长唱流行歌曲刚好处在青春期的她，将每个小物件放在挖得很深的洞里，分离、孤立地摆放令人印象深刻以她的 IQ 而言，要摆出一个有统整主题的作品是困难的每个小物件间最多只有两个关联性，使用三个以上的小物件时，其关联性就会消失焦虑症（anxiety disorders）焦虑症的治癒标准会因治疗理论而异，但不管任何理论，他们共通的点是「症状的消失」，或是再加上「觉察」、「积极地回归现实」、「自我实现」等，它们常在沙游疗法里呈现为「大团圆」的心象，这可称为是此症状患者的「治癒象」。

在这里提出的个案作品，就是其中之一的「中心化」或所谓的「动态的曼荼罗」图像个案 M，二十一岁女性，焦虑症患者，在约一年半的治疗历程中，笔者见到的治癒象在中央有著象徵人类原罪的根源或人性发源的象徵：「亚当与夏娃的原罪之树（苹果树）」，马在它的周围巡礼，形成一个旋转木马接著在那周围有著天使、乐队在演奏音乐，俨然就像个「大团圆」的形象结语沙游疗法是一种治疗的工具，不应将它做为诊断工具使用因此它的历程，也就是专心地守护及跟随著「心象的流动」，是最重要的[M][/M]沙盘心象的各种型态[M][/M]精神分裂症（ schizophrenia）这种症状的患者并无特定型态的沙盘，但从经验中可看到几个类型河合曾提过患者用栏杆沿著箱子的周围再围一圈（这也是中井的 LMT 画框法之灵感来源） 沙漠或是茂密的森林里只出现一座城堡，水浅又少且没有桥这个沙盘虽带宗教性，可是呈现的是死寂的意象在这里介绍两个案例个案 A，十八岁男性，治疗约半年後和治疗者开始产生信赖关系，这是於该时期所做的沙盘这个作品的特徵是栏杆沿著箱子的周围再围一圈，栏杆中有草皮（不直接摸沙，这是没有呈现在表面上的强迫性防卫之讯息） 中央放著一位手持壶的异教神像，壶中躲著一只白兔。

在神像的前面有骨骸，四个角落有贝壳其他还有三棵枯树，只有右下角有一棵绿树在围栏外面有恐龙、蛇、蜥蜴等令人讨厌的动物笔者认为仅存的绿树与躲在壶中的白兔是希望的联结，白兔就如同个案的自我形象，除了逃命的快脚外没有其他的武器，也常竖起耳朵注意周遭的状态，这正是精神分裂症者的最佳写照另一位个案 B，二十三岁女性她的沙盘未出现围栏，但有著非常茂密的树木所形成的森林，在树林中有一座被树枝遮掩住的城堡她说：「如果有西洋中世纪的城堡，我一定会放 」她的妄想是「自己出身於丹麦的皇室，因为某种错误，被日本人的家族给带走了」 ，这个症状与沙盘的对应真是耐人寻味[M][/M]忧郁症（ depression）忧郁症在临床上的特徵是压抑的存在外显的特徵有思考、行动及意欲的停滞等，在停滞的严重期间，大多无法制作沙盘即使做了也会因为能量低的叵担 褂玫男∥锛氖 科 伲 埠苣炎龀鼍叨来葱缘亩 鳎 嘁阅持帜Ｑ 蚰７碌某氏帧Ｓ惺币不岢鱿趾诎导拍 那宄 庀螅 蚪┯病⒆诮绦缘囊庀蟆?/FONT>个案 C，二十二岁男性与其说他是忧郁症，不如说是青春期的忧郁倾向来得更贴切一些沙盘中央稍微凸起，放了镜子，在镜子的前面站著一位阿拉伯风的男子及鬼，在他们前面放著灯笼和土地公。

四个角落各有一棵树对称地摆著这个作品有著诡异的气氛，但也同时感受到宗教性，这可能意味著青春期自我认同的问题[M][/M]饮食性疾患（ eating disorder, disorexia）饮食性疾患的患者无一定的沙盘图像，依笔者的经验，常见将自我形象投射在沙盘上例如厌食症（anorexia）患者正向的身体形象常以长颈鹿、鹤、红鹤等瘦高的动物呈现，负向的则以鸵鸟、骆驼等动物呈现实例个案 D 有不断反覆拒食与暴食的行为，她将自我形象投射於睡在床上的猪[M][/M]。