工伤医疗费纠纷劳动监察申请书范文（标准版）.doc

工伤医疗费纠纷劳动监察申请书范文【本文档格式word版——可参考可修改编辑】甲 方：**单位或个人乙 方：**单位或个人签订日期：**年**月**日签订地点：**省**市**地 工伤医疗费纠纷劳动监察申请书范文 申诉人：_________________，男，汉族，________年________月________日出生， 身份证号：_________________ 住住址：_________________ 通讯方式：_________________ 代理人;__________，__________律师事务所律师 ：_________________ 被诉人：_________________有限公司(劳务派遣单位) 法定代表人：_________________职务：_________________总经理 住所地：_________________ 通讯方式：_________________ 被诉人：_________________建设工程有限公司(用工单位) 法定代表人：_________________职务：_________________总经理 住所地：_________________ ：_________________ 申请事项： 1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认) 3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元 3、请求裁决被诉人补交申诉人于________年________月________日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险) 4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿 5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充) 6、请求裁决被诉人支付申诉人________年________月致________年________月的加班工资______________元 事实与理由： 为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张 此致 __________市劳动仲裁委员会 申诉人：_________________ ________年________月________日 附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份 2、《证据清单》一份 如需要——请下载第5页，共5页。