胆道外科CholehosSu.ppt

胆胆 道道 外外 科科 疾疾 病病BILIARY TRACT SURGICAL DISEASES 山西医科大学第一医院肝胆外科山西医科大学第一医院肝胆外科Department of hepatobiliary surgerythe first hospital of Shanxi Medical University刘建生刘建生1/95肝外胆道应用解剖肝外胆道应用解剖2/95胆囊胆囊 gallbladder胆胆囊囊呈呈梨梨形形长长7～～9cm，，宽宽2.5～～3.5cm，，容容积积30～～50ml，，分分为为底底、、体体、、颈颈三三部部底底部部游游离离，，为为左左右右肝肝分分界界点点，，颈颈部部囊囊状状突突起起与与胆胆囊囊管管相相连连，，称称哈哈德德门门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此袋，结石常嵌顿于此胆胆囊囊管管长长2～～4cm，，直直径径0.3cm ，，其其内内有有螺螺旋旋式式粘粘膜膜皱皱襞襞，，称称海海士士特特(Heister)瓣瓣，，调调节节胆胆汁汁出出入入胆胆囊囊管管及及其开口处变异较多，手术中应予以注意其开口处变异较多，手术中应予以注意胆囊动脉胆囊动脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门V。

胆胆囊囊三三角角由由胆胆囊囊管管、、肝肝总总管管及及肝肝脏脏脏脏面面下下缘缘所所形形成成 (Calot三三角角)，，其其中中有有胆胆囊囊淋淋巴巴结结、、胆胆囊囊动动脉脉通通过过进进行行胆胆囊囊切切除除术术时时，，需需仔仔细细辩辩认认此此三三角角区区的的解解剖剖结结构构有重要意义有重要意义3/95胆囊胆囊 gallbladder4/95胆囊管开口变异胆囊管开口变异5/95胆管系统胆管系统 左右肝管左右肝管:左肝管长左肝管长1.5cm，，右肝管长右肝管长1cm，，直直径均为径均为0.3cm肝总管肝总管:长约长约2～～4cm ,直径约为直径约为0.4～～0.6cm，，来来自肝叶自肝叶(段段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，即副肝管术中注意识别即副肝管术中注意识别胆总管胆总管:长约长约4～～8cm，，直径约为直径约为0.6～～0.8cm在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，脉右侧下行，70％与胰管汇合成膨大的％与胰管汇合成膨大的Vater壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，，汇合处有括约肌围绕汇合处有括约肌围绕(称称Oddi括约肌括约肌)可控制胆汁、胰液的排出。

结石易嵌顿于此可控制胆汁、胰液的排出结石易嵌顿于此 6/95胆总管胆总管  common  bile  duct长约长约4 ~ 8cm，，管径管径0.6~ 0.8cm分四段分四段:   ①①十二指肠上段十二指肠上段  ②②十二指肠后段十二指肠后段  ③③胰腺段胰腺段  ④④十二指肠壁内段十二指肠壁内段 7/95Vater壶腹（壶腹（ampulla of Vater)为十二指肠壁内段与胰管汇合形成的膨大，开口于十二指肠的乳头壶腹癌发生在此8/95Oddi括约肌（括约肌（sphincter of Oddi）） 为包绕在肝胰壶腹周围的平滑肌在胆总管和胰管末段也分别有胆总管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌包绕功能：控制胆管开口，防止反流 9/95肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带胆总管胆总管肝固有动脉肝固有动脉门静脉门静脉10/95胆道系统生理胆道系统生理输送胆汁输送胆汁调节胆汁流动调节胆汁流动11/95胆囊的生理胆囊的生理 浓缩功能浓缩功能:浓缩胆汁浓缩胆汁5~10倍排出胆汁排出胆汁:胆囊收缩素胆囊收缩素(CCK) 、、迷走神经迷走神经→收缩收缩 分分泌泌粘粘液液:20ml/d，，主主要要是是粘粘蛋蛋白白，，保保护护润润滑滑胆胆囊囊粘粘膜。

胆囊管梗阻时呈膜胆囊管梗阻时呈白胆汁白胆汁、胆囊积液胆囊积液胆囊排空胆囊排空v与进食的种类和量有关与进食的种类和量有关v小肠粘膜分泌胆囊收缩素小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，，使胆囊收缩使胆囊收缩v刺刺激激迷迷走走神神经经时时胆胆囊囊收收缩缩，，Oddi氏氏括括约约肌肌松松弛弛，，使胆汁排入肠道使胆汁排入肠道v刺激交感神经抑制胆囊收缩，刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩氏括约肌收缩12/95胆管生理功能胆管生理功能 输送胆汁输送胆汁:v胆管有蠕动作用胆管有蠕动作用4次次/min 贮存与浓缩胆汁贮存与浓缩胆汁:v易渗透易渗透Na+、、K+、、H2O参与胆汁的吸收，参与胆汁的吸收，v主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸 易受利胆剂刺激易受利胆剂刺激(利胆利胆)v尤在胆囊切除后表现出明显的代偿尤在胆囊切除后表现出明显的代偿分泌粘液分泌粘液v保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀13/95胆汁胆汁成分成分:v水水(97%)，胆盐，胆色素，脂质，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸脂肪酸)，蛋白质和电解质蛋白质和电解质。

PH 6.0~8.8 胆汁的分泌胆汁的分泌:v肝脏分泌肝脏分泌500~1000ml/dv迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽、肠肝循环促进胆汁分泌血管活性肽、肠肝循环促进胆汁分泌胆汁的作用胆汁的作用:v乳化脂肪，协助乳化脂肪，协助脂溶性维生素脂溶性维生素吸收吸收v刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁v抑制肠道内细菌和内毒素生成抑制肠道内细菌和内毒素生成v中和胃酸中和胃酸14/95胆汁代谢胆汁代谢胆汁酸胆汁酸(胆盐胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，随胆汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肝脏，称为肠肝循环肠肝循环 胆汁酸在肠肝循环的量称胆汁酸池胆汁酸在肠肝循环的量称胆汁酸池胆汁分泌压：胆汁分泌压：30cmH2O(3Kpa)梗阻梗阻→肝外胆汁淤滞肝外胆汁淤滞→血胆汁酸血胆汁酸↑ →皮肤瘙痒皮肤瘙痒                    ↓                 血胆红素血胆红素↑ →皮肤、巩膜黄疸皮肤、巩膜黄疸15/95影 像 诊 断（Diagnosis of Image）16/95超声诊断（超声诊断（ultrasonography)B超超型超声波检查型超声波检查:首选首选           (一一)诊断胆系结石：胆囊内诊断胆系结石：胆囊内     >95%                                   肝外胆管肝外胆管    70%左右左右                                   肝内胆管肝内胆管    >60%(二二)鉴别诊断：鉴别诊断：                               诊断阻塞性黄疸诊断阻塞性黄疸  >90%(三三)诊断其他胆道疾病诊断其他胆道疾病           (四四)术中术中B超：引导穿刺、取石超：引导穿刺、取石17/95强回声光团伴声影强回声光团伴声影18/95X线检查线检查(一一)腹部平片：腹部平片：10-15%胆囊结石胆囊结石 (二二)口服胆囊造影：口服胆囊造影：    碘普酸碘普酸→→肠吸收肠吸收→→胆汁排泄胆汁排泄→→胆囊浓缩胆囊浓缩( (三三) )静脉胆管造影静脉胆管造影 造影剂造影剂→→静脉静脉 经肝经肝→→胆汁排泄胆汁排泄→→胆管胆管19/95CT（（computer tomography)诊断胆结石准确率不如诊断胆结石准确率不如超声超声提供胆道扩张范围提供胆道扩张范围胆道梗阻部位胆道梗阻部位胆囊、胆道、胰腺肿瘤胆囊、胆道、胰腺肿瘤20/95经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影PTCPercutaneous transhepatic cholangiography,PTC目的目的:了解胆道梗阻及病变部位，必要时了解胆道梗阻及病变部位，必要时PTBD （（Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage））。

并发症并发症:胆汁漏、出血、胆道感染胆汁漏、出血、胆道感染禁忌症禁忌症:碘过敏、出凝血异常、心功不全、急碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道感染性胆道感染治疗治疗：：PTBD可解除胆道梗阻，可解除胆道梗阻，    可置入内支架，治疗胆管狭窄可置入内支架，治疗胆管狭窄21/95内窥镜逆行胰胆管造影内窥镜逆行胰胆管造影endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP目的目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石液、胆汁、胰液、取石适应症适应症:      1. Oddi括约肌切开取石，括约肌切开取石，         治疗狭窄和胆道残余结石治疗狭窄和胆道残余结石     2. 经鼻行胆管内引流，经鼻行胆管内引流，        治疗胆管炎和胰腺炎治疗胆管炎和胰腺炎并发症并发症:急性胰腺炎、胆道炎急性胰腺炎、胆道炎22/95磁共振胰胆管成像磁共振胰胆管成像MRCPMagnetic resonance cholangiopancreatography显示整个胆道系统图像显示整个胆道系统图像无创，成像完整无创，成像完整对胆管扩张、梗阻性黄疸诊断价值大对胆管扩张、梗阻性黄疸诊断价值大部分可替代部分可替代PTC/ERCP23/95术中胆道镜术中胆道镜Intraoperative choledochoscopy,IOC适用于适用于:v术前疾病诊断不明术前疾病诊断不明v术中发现与术前诊断不符术中发现与术前诊断不符v胆囊造瘘取石术后胆囊造瘘取石术后v腹腔镜取石术后腹腔镜取石术后24/95术后胆道镜术后胆道镜Postoperative choledochoscopy,POC适用于适用于:v胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤v胆道出血胆道出血单纯检查于术后单纯检查于术后4周、取石于术后周、取石于术后6周进行周进行并发症并发症:v发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等严重胆道感染、有出血倾向者禁忌严重胆道感染、有出血倾向者禁忌25/95术中术中术后胆道术后胆道造影造影术中造影可显示肝内外胆管术中造影可显示肝内外胆管术后术后T管造影管造影26/95其他检查其他检查 内镜超声内镜超声EUS（（endoscopic ultrosonography)胆道闪烁成像胆道闪烁成像（（biliary scintigraphy)正电子发射计算机断层显像正电子发射计算机断层显像PET-CT（（positron emission computed tomography)27/95胆石病胆石病cholelithiasis28/95流行病学流行病学自然人群发病率自然人群发病率10%胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石（结石西方化）于胆色素结石（结石西方化） 男性男性＞＞女性，女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见岁，肥胖或多次妊娠多见v5F征征:Female,Forty,Fatty,Fertility,Family胆石没有症状即所谓胆石没有症状即所谓“ 静止结石静止结石”，或，或很少症状，仅在尸检或在很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。

发现，故实际发病率较临床为高29/95胆结石的分类胆结石的分类胆石按其组成成分的不同，胆石按其组成成分的不同，分为三类：分为三类：1.胆固醇结石胆固醇结石  占占50%以上以上2.胆色素结石胆色素结石  占占37%3.混合性结石混合性结石  占占6%30/95胆结石的类型胆结石的类型 胆固醇结石胆固醇结石:v80%位位于于胆胆囊囊内内，，外外观观灰灰黄黄色色，，椭椭圆圆形形，，质质硬硬，，剖剖面面呈呈放放射射状状胆胆固固醇醇含含量量＞＞90%，，X线不显影线不显影31/95胆结石的类型胆结石的类型 胆色素结石胆色素结石:v75%位位于于胆胆管管，，以以胆胆红红素素为为主主外外观观棕棕黑黑或或棕棕红红色色，，多多为为泥泥沙沙样样，，质质软软而而脆脆，，剖剖面面呈呈层状胆固醇含量胆固醇含量＜＜45% X线不显影线不显影32/95胆结石的类型胆结石的类型 胆色素结石胆色素结石:v另一种黑结石，几乎均发生于胆管内，常见另一种黑结石，几乎均发生于胆管内，常见于肝硬化和溶血病患者于肝硬化和溶血病患者33/95胆结石的类型胆结石的类型  混合性结石混合性结石:v60% 胆囊、胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。

胆固醇含量和钙盐等混合而成胆固醇含量＞＞60%，，因含钙盐较多，因含钙盐较多，X线显影线显影(阳性结石阳性结石)34/95⑴⑴、、⑵⑵、、⑸⑸混合结石混合结石⑶⑶胆色素结石胆色素结石⑷⑷胆固醇结石胆固醇结石35/95胆固醇结石成因胆固醇结石成因胆汁酸盐胆汁酸盐胆固醇胆固醇                  微胶粒微胶粒（（micelles））卵磷脂卵磷脂扩散层扩散层吸附层吸附层微胶粒微胶粒－－－－－－－－－－－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋zeta电位电位肝素、牛黄胆酸肝素、牛黄胆酸zeta电位电位↑钾钠钙镁离子钾钠钙镁离子zeta电位电位↓36/95胆固醇结石成因胆固醇结石成因正正常常胆胆汁汁中中胆胆盐盐、、卵卵磷磷脂脂、、胆胆固固醇醇按按比比例例组组成成微微胶胶粒粒溶溶液液胆胆固固醇醇与与胆胆盐盐之之比比为为1:20～～1:30，，如如胆胆盐盐、、卵卵磷磷脂脂减减少少，，或或胆胆固固醇醇增增多多，，当当比比例例低低于于1:13时时，，胆胆固固醇醇易易沉沉淀淀结结晶晶，，即即成石胆汁成石胆汁造成三者比例失调的因素：造成三者比例失调的因素：1.代谢异常，胆汁酸池代谢异常，胆汁酸池↓，肠肝循环障碍等，肠肝循环障碍等2.胆囊作用，炎症粘膜吸收胆盐胆囊作用，炎症粘膜吸收胆盐↑，上皮结石核心，上皮结石核心3.其他，妊娠、迷切、胃切除胆囊排空其他，妊娠、迷切、胃切除胆囊排空↓37/95Admirand Small三角三角（（1968年）年）ABC线以内胆固醇处于溶解状态线以内胆固醇处于溶解状态38/95胆色素结石成因胆色素结石成因  T-Maki胆道感染胆道感染:v大大肠肠杆杆菌菌产产生生β-葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸酶酶，，将将胆胆汁汁中中结结合合胆胆红红素素水水解解成成游游离离胆胆红红素素，，与与钙钙结结合合成成不不溶溶于于水水的的胆胆红红素素钙钙，，沉沉淀淀后后即即成为胆色素结石。

成为胆色素结石v感染与梗阻互为因果，相互促进感染与梗阻互为因果，相互促进v菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心39/95胆囊结石胆囊结石cholecystolithiasis急性胆囊炎急性胆囊炎acute cholecystitis急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位胆囊炎与胆石症常合并存在胆囊炎与胆石症常合并存在 90％以上胆囊炎属结石性的％以上胆囊炎属结石性的40/95胆囊结石胆囊结石                          粘膜刺激粘膜刺激→慢性炎症慢性炎症                        胆囊结石胆囊结石→嵌顿、感染嵌顿、感染→急性炎症急性炎症                        长期刺激长期刺激→癌（癌（1～～2%））41/95胆囊结石病因胆囊结石病因胆汁成分和理化性质改变胆汁成分和理化性质改变 促成核因子，分泌粘液糖蛋白促成核因子，分泌粘液糖蛋白胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞42/95胆囊炎的病因胆囊炎的病因 梗阻因素梗阻因素:v胆胆囊囊管管或或胆胆囊囊颈颈机机械械性性阻阻塞塞，，胆胆汁汁淤淤积积，，高高浓浓度度的的胆胆盐盐致致化化学学性性炎炎症症，，继继发发细细菌菌感感染染成成化化脓脓性性。

以以结结石梗阻居多蛔虫钻胆，带入细菌石梗阻居多蛔虫钻胆，带入细菌感染因素感染因素:主要为大肠杆菌主要为大肠杆菌化学性因素化学性因素:v高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊其他因素其他因素:v如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；v创伤、手术等创伤、手术等43/95急性胆囊炎病理急性胆囊炎病理单纯性胆囊炎单纯性胆囊炎:v胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润v胆囊与周围无粘连可吸收痊愈胆囊与周围无粘连可吸收痊愈化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎:v胆胆囊囊明明显显充充血血肿肿大大、、水水肿肿、、肥肥厚厚，，炎炎症症波波及及浆浆膜膜层层，，表面附纤维素脓性分泌物，粒细胞浸润表面附纤维素脓性分泌物，粒细胞浸润v腔腔内内充充满满脓脓液液，，随随胆胆汁汁流流入入胆胆总总管管，，引引起起Oddi括括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症v周围粘连严重，解剖不清，手术难度较大，出血多周围粘连严重，解剖不清，手术难度较大，出血多44/95急性胆囊炎病理急性胆囊炎病理坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎v胆胆囊囊肿肿大大，，胆胆囊囊血血运运障障碍碍，，胆胆囊囊壁壁缺缺血血坏坏疽疽、、小脓肿形成。

小脓肿形成胆囊穿孔胆囊穿孔v胆囊底或颈部穿孔，常在发病后三天胆囊底或颈部穿孔，常在发病后三天v穿穿孔孔形形成成胆胆汁汁性性腹腹膜膜炎炎、、膈膈下下感感染染、、内内外外胆胆瘘瘘、、肝肝脓脓肿肿等等，，大大多多被被大大网网膜膜及及周周围围脏脏器器包包裹，形成胆囊周围脓肿裹，形成胆囊周围脓肿v此此时时手手术术困困难难，，解解剖剖不不清清，，不不得得不不行行胆胆囊囊造造瘘术45/95急性胆囊炎急性胆囊炎(镜下镜下)46/95临床表现临床表现胆绞痛胆绞痛:v脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状胃肠道症状:v腹胀、恶心、呕吐、嗳气腹胀、恶心、呕吐、嗳气继发性病变继发性病变:vMirizzi综合征综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸v胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌感染中毒症状感染中毒症状:v寒战高热、中毒性休克寒战高热、中毒性休克 T↑、、P↑、、WBC↑v胆囊坏疽、穿孔，胆囊坏疽、穿孔，WBC＞＞20000/mm347/95Mirizzi综合征综合征（（Mirizzi syndrome））  Mirizzi综合征是指因胆囊综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和颈管或胆囊管结石嵌顿和（或）其它良性病变压迫（或）其它良性病变压迫肝总管，引起梗阻性黄疸、肝总管，引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床症胆绞痛、胆管炎的临床症候群，是慢性胆囊炎、胆候群，是慢性胆囊炎、胆石症的少见并发症。

因其石症的少见并发症因其临床表现无特征性，该综临床表现无特征性，该综合征术前诊断困难，术中合征术前诊断困难，术中处置不当可致胆道损伤处置不当可致胆道损伤 1948年阿根廷医生年阿根廷医生Pablo Mirizzi 首次报道并命名首次报道并命名48/95体征体征Murphy征阳性征阳性:v在在右右肋肋缘缘下下胆胆囊囊区区触触诊诊时时，，嘱嘱病病人人深深吸吸气气，，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸腹膜刺激征腹膜刺激征可扪及肿大胆囊可扪及肿大胆囊49/95B超超B超超:光团和声影光团和声影准确率准确率92～～98%术中术中B超超胆囊胆囊造影造影50/95胆石胆囊炎胆石胆囊炎治疗治疗手术治疗手术治疗:v开腹手术开腹手术:损伤大、但适应征广损伤大、但适应征广 v腹腔镜手术腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎胆囊息肉、慢性胆囊炎v急诊手术宜在发病急诊手术宜在发病72小时以内施行小时以内施行非手术治疗非手术治疗:v已逾已逾72小时者宜非手术治疗小时者宜非手术治疗v禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。

解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石v震波碎石已不用震波碎石已不用 51/95胆囊切除术胆囊切除术 cholecystectomy胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱手术方法手术方法:v由胆囊底开始的逆行法切除，可避免胆管误伤由胆囊底开始的逆行法切除，可避免胆管误伤v自胆囊颈开始的顺行法切除，出血少自胆囊颈开始的顺行法切除，出血少腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC) 52/95胆囊切除术胆囊切除术 53/95Laparoscopic cholecystectomy,LC四孔法四孔法三孔法三孔法单孔法单孔法54/95腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(LC)钛夹胆钛夹胆囊动脉囊动脉提起胆囊提起胆囊游离游离胆囊胆囊钛夹夹钛夹夹闭胆囊闭胆囊管管55/95电视腹腔镜技术电视腹腔镜技术电视腹腔镜技术是现代外科技术与电子、光学、电视腹腔镜技术是现代外科技术与电子、光学、内镜技术等相结合而产生的。

内镜技术等相结合而产生的腹腔镜由针孔入腹，再经微型摄像机将腹腔图腹腔镜由针孔入腹，再经微型摄像机将腹腔图象摄入，通过电视屏幕显示，医生只需看电视象摄入，通过电视屏幕显示，医生只需看电视即可做手术即可做手术术后不需缝线，只需创可贴即可，术后次日可术后不需缝线，只需创可贴即可，术后次日可进食，平均住院三天左右便可出院进食，平均住院三天左右便可出院优点优点:对疾病诊断率准确率高，集诊断与治疗对疾病诊断率准确率高，集诊断与治疗为一体，创伤小，痛苦少，住院时间短，术后为一体，创伤小，痛苦少，住院时间短，术后用药少，并发症少，后遗症少，安全用药少，并发症少，后遗症少，安全56/95电视腹腔镜手术的适应症电视腹腔镜手术的适应症急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作良性胆囊隆起性病变，如胆囊息肉良性胆囊隆起性病变，如胆囊息肉慢性胆囊炎胆囊结石、胆总管结石的微创取石慢性胆囊炎胆囊结石、胆总管结石的微创取石肝囊肿、脾良性增大肝囊肿、脾良性增大子宫肌瘤、附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕、输卵管结扎子宫肌瘤、附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕、输卵管结扎阑尾炎、腹外疝、肠梗阻镜下探查和诊断性处理阑尾炎、腹外疝、肠梗阻镜下探查和诊断性处理高选迷切、胰腺炎包膜切开减压高选迷切、胰腺炎包膜切开减压腹部闭合性损伤探查及治疗、肠挫裂伤修补、腹膜后腹部闭合性损伤探查及治疗、肠挫裂伤修补、腹膜后血肿清除血肿清除腹痛，腹块的诊断腹痛，腹块的诊断肾输尿管结石的微创取石、肾囊肿。

肾输尿管结石的微创取石、肾囊肿57/95微创理念微创理念保证疗效下，减少创伤保证疗效下，减少创伤       ——外科原则外科原则                                                                —— 微创理念的基本观点微创理念的基本观点                   这与传统外科学的观点是统一的这与传统外科学的观点是统一的不仅是外科原则，在所有的医学治疗中，减少不仅是外科原则，在所有的医学治疗中，减少机体的损伤是一个永恒的主题机体的损伤是一个永恒的主题强调微创理念是医学发展的基本动力强调微创理念是医学发展的基本动力58/95微创内容微创内容微创是动态概念，微创是动态概念， 是比较传统手术而言是比较传统手术而言 包括三方面内容：包括三方面内容：          手术技术、手术工具、手术途径的改进手术技术、手术工具、手术途径的改进         在器官、组织、细胞、蛋白质基因的不同在器官、组织、细胞、蛋白质基因的不同水平调控人体对重大创伤的反应水平调控人体对重大创伤的反应调动积极心理活动，诱导机体自我稳定的生调动积极心理活动，诱导机体自我稳定的生             理功能。

理功能59/95胆囊造瘘术胆囊造瘘术 仅适用于胆囊周仅适用于胆囊周围炎性水肿、粘围炎性水肿、粘连严重；病情危连严重；病情危重不能耐受胆囊重不能耐受胆囊切除术者切除术者目的目的:切开减压引切开减压引流、取出结石，流、取出结石，3月后再酌情行胆月后再酌情行胆囊切除术囊切除术 60/95附：慢性胆囊炎附：慢性胆囊炎 chronic cholecystitis继发于急性胆囊炎继发于急性胆囊炎多次发作、长期慢性炎症多次发作、长期慢性炎症胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连功能丧失，常与周围组织致密粘连胆囊管长期梗阻胆囊管长期梗阻→胆汁潴留，胆色素吸收，胆胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液囊粘膜分泌粘液→白胆汁白胆汁→胆囊积液胆囊积液B超胆囊腔缩小或萎缩，超胆囊腔缩小或萎缩，70-95％充满结石，口％充满结石，口服胆囊不显影服胆囊不显影慢性胆石胆囊炎均应择期手术慢性胆石胆囊炎均应择期手术61/95胆管结石胆管结石choledocholithiasis急性胆管炎急性胆管炎acute cholangitis原发性胆管结石原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染、胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。

胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主继发性胆管结石继发性胆管结石:来于胆囊，胆固醇结石为主来于胆囊，胆固醇结石为主肝外胆管结石、肝内胆管结石肝外胆管结石、肝内胆管结石62/95肝外胆管结石肝外胆管结石 原发性、继发性原发性、继发性病理病理:v胆管梗阻胆管梗阻:不完全，近端扩张不完全，近端扩张v继发感染继发感染:脓毒症感染与梗阻互为因果并发感染与梗阻互为因果并发胆道出血胆道出血v肝细胞损害肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿形成终肝细胞坏死、肝脓肿形成终致胆汁性肝硬化、门脉高压症致胆汁性肝硬化、门脉高压症v胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎:63/95肝内胆管结石肝内胆管结石我国农村仍然较常见我国农村仍然较常见左侧＞右侧左侧＞右侧常合并肝外胆管结石常合并肝外胆管结石病理改变病理改变:v具有肝外胆管结石的病理外，还有具有肝外胆管结石的病理外，还有1.肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄2.胆管炎胆管炎3.肝胆管癌肝胆管癌64/95急性胆管炎病理急性胆管炎病理病因病因:胆管梗阻、细菌感染、胰液、胃液、浓胆管梗阻、细菌感染、胰液、胃液、浓缩胆汁刺激缩胆汁刺激病理病理:粘膜充血水肿、炎症侵及全层、浆膜出粘膜充血水肿、炎症侵及全层、浆膜出现脓性物、坏疽穿孔或萎缩现脓性物、坏疽穿孔或萎缩结石、狭窄结石、狭窄→胆管梗阻胆管梗阻→急性胆管炎，胆汁急性胆管炎，胆汁滞留、内压滞留、内压↑→胆管扩张胆管扩张→脓性胆汁自毛细胆脓性胆汁自毛细胆管溢出管溢出→返流入血，形成返流入血，形成阻塞性黄疸阻塞性黄疸。

胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓→粘膜坏死粘膜坏死脱落脱落→管壁多处溃疡管壁多处溃疡→胆道出血胆道出血大量脓性胆汁返流，大量细菌、内毒素经肝大量脓性胆汁返流，大量细菌、内毒素经肝窦入血窦入血→致致脓毒症、休克、脓毒症、休克、MODS65/95慢性胆管炎病理慢性胆管炎病理急性期过后，胆管壁溃疡瘢痕修复，纤维增生急性期过后，胆管壁溃疡瘢痕修复，纤维增生→胆管瘢痕性环状狭窄胆管瘢痕性环状狭窄→近端胆管扩张，管壁近端胆管扩张，管壁增厚，腔内充满结石增厚，腔内充满结石管壁缺乏平滑肌，扩张后难以恢复正常管径管壁缺乏平滑肌，扩张后难以恢复正常管径肝内胆管也扩张，相应肝脏破坏、萎缩肝内胆管也扩张，相应肝脏破坏、萎缩长期梗阻黄疸长期梗阻黄疸→肠道缺乏胆盐，影响脂溶维生肠道缺乏胆盐，影响脂溶维生素素K吸收吸收→凝血酶原合成减少凝血酶原合成减少→出血倾向出血倾向66/95肝脏的病理变化肝脏的病理变化 急性胆管炎，高压脓性胆汁逆流急性胆管炎，高压脓性胆汁逆流→肝内毛细胆肝内毛细胆管管:细菌、内毒素滞留肝内，部分入血细菌、内毒素滞留肝内，部分入血→肝脏肝脏感染感染:充血水肿、坏死充血水肿、坏死→肝脓肿肝脓肿(胆源性胆源性)。

肝功能衰竭肝功能衰竭慢性反复感染慢性反复感染→胆管炎性狭窄、近端扩张、结胆管炎性狭窄、近端扩张、结石形成，肝脏瘀胆、灶性坏死、纤维增生石形成，肝脏瘀胆、灶性坏死、纤维增生→           胆汁性肝硬化、门脉高压，肝昏迷胆汁性肝硬化、门脉高压，肝昏迷67/95临床表现与诊断临床表现与诊断 肝外肝外:vCharcot三三联联征征:腹腹痛痛、、寒寒战战高高热热和和黄黄疸疸(波波动动性性、、梗梗阻阻性性黄黄疸疸)等等胆胆管管炎炎症症状状右右上上腹腹和和剑剑突下深压痛突下深压痛肝内肝内:v肝肝区区胀胀痛痛、、发发热热 、、黄黄疸疸并并发发肝肝脓脓肿肿、、胆胆汁汁性肝硬化、门脉高压、肝胆管癌肝区叩痛性肝硬化、门脉高压、肝胆管癌肝区叩痛 诊断检查诊断检查:vWBC、、 胆胆 红红 素素 、、 ALT、、 AST、、 AKP和和GGT↑↑↑尿胆原、粪胆原尿胆原、粪胆原↓vＢ超、Ｂ超、PTC、、ERCP、、MRCP、、CT诊断癌变诊断癌变68/95慢性胆管炎与胆管结石慢性胆管炎与胆管结石反复发作史，有吐虫史、多次胆道手术史反复发作史，有吐虫史、多次胆道手术史胆胆总总管管严严重重梗梗阻阻则则黄黄疸疸持持续续，，感感染染不不重重可可无无高热，如梗阻不完全，可无黄疸。

高热，如梗阻不完全，可无黄疸慢慢性性肝肝内内胆胆管管结结石石者者，，可可能能仅仅表表现现为为长长期期反反复复发发作作的的不不规规则则性性发发冷冷发发热热、、肝肝区区隐隐痛痛不不适适、、转转氨氨酶酶不不规规则则升升高高，，临临床床上上常常误误诊诊为为“慢慢性性肝炎肝炎”、、“胆囊炎胆囊炎”等69/95手术治疗手术治疗 原则原则:取尽结石、解除梗阻、通畅引流取尽结石、解除梗阻、通畅引流肝肝外外:胆胆总总管管切切开开取取石石加加ＴＴ管管引引流流术术、、胆胆肠肠吻吻合合术术、、内内窥窥镜镜下下括括约约肌肌切切开开取取石石术术(EST)肝内肝内:肝叶切除、胆管切开取石、整形、肝叶切除、胆管切开取石、整形、胆肠引流术、胆道镜取石术胆肠引流术、胆道镜取石术70/95术前准备术前准备应了解病人药物过敏史、激素应用情况应了解病人药物过敏史、激素应用情况改改善善营营养养，，增增加加安安全全性性纠纠正正水水电电解解质质及及酸酸碱碱失失衡衡，，必要时输血、白蛋白等必要时输血、白蛋白等测定凝血酶元时间术前三天应注射测定凝血酶元时间术前三天应注射Vitk 术前术前2天应予抗生素天应予抗生素有蛔虫感染者，术前应作驱蛔治疗。

有蛔虫感染者，术前应作驱蛔治疗辅辅助助检检查查:测测定定肝肝肾肾功功能能、、胸胸透透、、心心电电图图，，必必要要时时作作胃肠钡餐等胃肠钡餐等过敏试验过敏试验:如碘、青链霉素、有关麻醉药等过敏试验如碘、青链霉素、有关麻醉药等过敏试验术晨禁食、需要时下胃肠减压管术晨禁食、需要时下胃肠减压管急症手术准备要在急症手术准备要在4～～6小时内完成小时内完成 71/95胆总管探查引流术胆总管探查引流术 原则原则:取尽结石、解除梗阻、通畅引流取尽结石、解除梗阻、通畅引流目的目的:探查胆道，取出结石，冲洗胆道，探查胆道，取出结石，冲洗胆道，T管引流管引流指征指征:①①有梗阻性黄疸病史有梗阻性黄疸病史②②慢性胆管炎，胆总管扩张慢性胆管炎，胆总管扩张1.0cm 以上、或胆管壁增厚以上、或胆管壁增厚③③胆胆(肝肝)总管内有结石、蛔总管内有结石、蛔虫、肿瘤等虫、肿瘤等④④胆道感染、胆管穿刺抽出混浊、脓性、胆道感染、胆管穿刺抽出混浊、脓性、有絮状物或残渣的胆汁等有絮状物或残渣的胆汁等⑤⑤胆囊内有多数细小结石，胆囊内有多数细小结石，可能下降至胆总管者可能下降至胆总管者⑥⑥肝胆管结石肝胆管结石⑦⑦胆囊与胆总管内胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶肝纤维组织增多，肝叶(段段)有萎缩或肿大者有萎缩或肿大者⑧⑧慢性复发慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者⑨⑨静脉胆道造影有静脉胆道造影有“滞留密度增加征滞留密度增加征”等。

等注意注意:仔细探查，防止遗漏，配合术中胆道造影、胆道仔细探查，防止遗漏，配合术中胆道造影、胆道镜一般应切除胆囊一般应切除胆囊 72/95胆总管探查胆总管探查指征指征:v术前有梗阻黄疸病史术前有梗阻黄疸病史v胆总管直径超过胆总管直径超过1cmv胆管穿刺抽出脓液胆管穿刺抽出脓液v扪及胆总管内有结石或肿块扪及胆总管内有结石或肿块v胰腺有急性、慢性炎症病变胰腺有急性、慢性炎症病变v胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽术后术后T管引流至少管引流至少2周73/95胆总管探查胆总管探查T管引流管引流74/95T管处理管处理要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱观察胆汁颜色、性状、有无沉渣，记录胆汁量观察胆汁颜色、性状、有无沉渣，记录胆汁量(一般一般300～～500ml/日，过多过少均提示存在问题日，过多过少均提示存在问题)放置时间一般两周放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，至少半年如为了支撑吻合口，至少半年需要时应予以冲洗需要时应予以冲洗拔拔T管指征管指征:①①时间在时间在2周左右周左右②②胆管与十二指肠完全胆管与十二指肠完全通畅，包括通畅，包括:胆汁引流量日渐减少，粪便色正常胆汁引流量日渐减少，粪便色正常③③血血清胆红质趋向正常清胆红质趋向正常④④抬高或夹闭抬高或夹闭T管，病人无腹胀、管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，腹痛、发热、黄疸加重等，⑤⑤经经T管逆行胆道造影证管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石明胆道十二指肠间通畅、无残余结石⑥⑥胆汁检查清亮、胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。

无脓球、红细胞和虫卵等75/95T管逆行胆道造影管逆行胆道造影术后如无高热、或严重胆道感术后如无高热、或严重胆道感染、出血，可于术后染、出血，可于术后10～～14天天进行经经T管注入管注入20～～30ml有机碘造有机碘造影剂影剂(浓度为浓度为15～～20％％)头低位头低位30°，先左侧卧位注入，先左侧卧位注入10ml，，再转至右仰卧位注入再转至右仰卧位注入剩余量，立即照片，显示肝内、剩余量，立即照片，显示肝内、外胆管如胆肠间通畅、无残余结石，如胆肠间通畅、无残余结石，即可即可拔管拔管76/95胆管空肠胆管空肠Roux-en-y吻合吻合优点优点:将食糜转流、失功空肠袢长，减少了上将食糜转流、失功空肠袢长，减少了上行感染，手术机动性大，吻合口无张力、吻合行感染，手术机动性大，吻合口无张力、吻合口大，能有效避免再狭窄口大，能有效避免再狭窄适应证适应证:①①胆总管明显扩大胆总管明显扩大≥2.5cm ②②胆道下端胆道下端梗阻难以手术解除，但上端通畅梗阻难以手术解除，但上端通畅吻合方式吻合方式:端端—侧、侧侧、侧—侧和端侧侧和端侧—侧吻合要求吻合口内放置引流管，防止术后早期胆汁要求吻合口内放置引流管，防止术后早期胆汁漏、促进吻合口愈合；常规放置腹腔引流，避漏、促进吻合口愈合；常规放置腹腔引流，避免膈下胆汁积聚与感染。

免膈下胆汁积聚与感染77/95胆总管空肠吻合胆总管空肠吻合 78/95胆肠内引流术胆肠内引流术 胆总管十二指肠吻合术胆总管十二指肠吻合术:v分侧侧吻合与端侧吻合分侧侧吻合与端侧吻合v指指征征:①①缩缩窄窄性性十十二二指指肠肠乳乳头头炎炎、、胆胆总总管管明明显显增增粗粗，，直直径径在在1.5～～2.0cm以以上上者者；；②②慢慢性性胰胰腺腺炎炎所所致致胆胆总总管下端狭窄与梗阻管下端狭窄与梗阻v要要求求:吻吻合合口口近近端端不不能能有有梗梗阻阻因因素素存存在在，，否否则则将将发发生生难难以以控控制制的的上上行行感感染染吻吻合合口口应应＞＞2.0cm，，并并应应尽尽量量低位，应切除胆囊低位，应切除胆囊Oddi括约肌切开成形术括约肌切开成形术:v胆胆总总管管直直径径在在1.5～～2.0cm以以内内，，胆胆总总管管下下端端结结石石嵌嵌顿顿、、其其下下端端狭狭窄窄范范围围不不长长者者、、合合并并胰胰管管开开口口狭狭窄窄、、不适于胆肠吻合者，应选本术不适于胆肠吻合者，应选本术79/95胆总管十二指肠吻合术胆总管十二指肠吻合术 80/95十二指肠乳头切开成形术十二指肠乳头切开成形术81/95肝叶切除术肝叶切除术适用适用:v肝内胆管结石多肝内胆管结石多v局限于一侧肝叶局限于一侧肝叶(段段)内内v肝组织有萎缩肝组织有萎缩82/95术后有关处理术后有关处理 半卧位半卧位禁食禁食胆肠吻合持续胃肠减压胆肠吻合持续胃肠减压抗生素用到体温正常为止抗生素用到体温正常为止静脉补液，必要时输血静脉补液，必要时输血杜冷丁阿托品止痛。

杜冷丁阿托品止痛腹腹腔腔引引流流:可可在在48小小时时拔拔除除，，胆胆汁汁量量不不减减少应查明原因少应查明原因83/95非手术治疗非手术治疗 卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压解痉止痛解痉止痛:同时用杜冷丁和阿托品，由于同时用杜冷丁和阿托品，由于吗啡引起吗啡引起Oddi括约肌痉挛，应禁忌括约肌痉挛，应禁忌加强抗生素，使用激素加强抗生素，使用激素急性期后急性期后4～～6周，再行胆道确定性手术周，再行胆道确定性手术术后残石术后残石:经经T管窦道插入纤维胆道镜取管窦道插入纤维胆道镜取石或经石或经T管注药溶石管注药溶石中医药消炎利胆中医药消炎利胆: “总攻总攻”排石84/95胆道镜胆道镜85/95中药中药“总攻总攻”排石排石排石汤排石汤(主药金钱草主药金钱草30g、、广木香广木香9g、、枳壳枳壳9g、、黄芩黄芩9g、、大黄大黄6g等等)先服胆道排石汤，使胆汁分泌增加，再注射吗啡或新先服胆道排石汤，使胆汁分泌增加，再注射吗啡或新期的明，使期的明，使Oddi括约肌收缩括约肌收缩(所谓关门所谓关门)，造成胆汁贮，造成胆汁贮留、胆道内压升高，留、胆道内压升高，40分钟后给予硝酸异戊酯、硫酸分钟后给予硝酸异戊酯、硫酸镁、加针刺、电极等治疗，使镁、加针刺、电极等治疗，使Oddi括约肌开放括约肌开放(开门开门)，胆囊收缩，大量胆汁排出，同时胆管内结石亦随之，胆囊收缩，大量胆汁排出，同时胆管内结石亦随之排出。

排出适用于适用于:①①胆总管内直径小于胆总管内直径小于1cm结石；结石；②②肝胆管肝胆管“泥沙泥沙”样结石；样结石；③③肝内广泛小结石；肝内广泛小结石；④④症状轻，无严症状轻，无严重并发症的较大结石；重并发症的较大结石；⑤⑤有其他严重疾病，不适于手有其他严重疾病，不适于手术治疗者但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石，则不术治疗者但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石，则不宜采用86/95非手术治疗非手术治疗利胆剂利胆剂:去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节去氧鹅胆胆素、胆乐等，同时注意饮食调节去氧鹅胆酸酸(CDCA)、、熊脱氧胆酸熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗行溶石治疗经皮肝穿刺胆道引流术经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)对胆管严重梗对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行阻者或化脓性胆管炎者，可行PTCD术内镜下十二指肠乳头切开术内镜下十二指肠乳头切开术(EPT)适应于直径适应于直径＜＜3cm的胆总管结石，乳头狭窄经的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证实证实伴有胆总管扩张、淤胆等伴有胆总管扩张、淤胆等87/95急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎acute obstructive suppurative cholangitis,AOSCAOSC，，1961年由年由Glenn命名，也称急性命名，也称急性重症胆管炎重症胆管炎(acute cholangitis of severe type, ACST)。

急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段是同一疾病的不同发展阶段88/95病因病理病因病理病因病因:结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等管炎、胆肠吻合术后等)病理病理:胆道梗阻、胆压升高＋胆管内化脓感染胆道梗阻、胆压升高＋胆管内化脓感染v胆压胆压>20cmH2O，胆血返流、细菌毒素渗入腹腔胆血返流、细菌毒素渗入腹腔v胆压胆压>30cmH2O，血培养阳性，放射标记外周血，血培养阳性，放射标记外周血测出细菌肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝脓肿测出细菌肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝脓肿胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积毛细胆管破裂、门静脉胆瘘毛细胆管破裂、门静脉胆瘘→胆道出血胆道出血细菌和毒素经肝静脉进入体循环细菌和毒素经肝静脉进入体循环(肺胆沙样血栓肺胆沙样血栓)，，引引起脓毒症、起脓毒症、MODS89/95AOSC的病理生理的病理生理胆道梗阻胆道梗阻胆管内压升高胆管内压升高肝肝细细胞胞肿肿胀胀变变性性汇汇管管区区炎炎性性细细胞胞浸浸润润胆胆小小管管内内胆胆汁汁淤淤积积肝细胞大片坏死肝细胞大片坏死胆小管门静脉瘘胆小管门静脉瘘肝内多发脓肿肝内多发脓肿胆道出血胆道出血脓毒血症脓毒血症感染中毒性休克感染中毒性休克局局部部全全身身 胆汁胆汁 逆流逆流90/95临床表现临床表现症状症状:vCharcot三联征：三联征：腹痛、寒战高热腹痛、寒战高热39-40℃、黄疸、黄疸,    1877 年年Charcot首先描述，称首先描述，称Charcot’s triad。

vReynolds五联征五联征: Charcot三联征三联征＋＋血压下降血压下降＋＋神志神志改变改变＝＝ Reynolds五联征1959年年  Reynolds补充后两项，补充后两项，称称Reynolds’ pentadvWBC＞＞2万、血小板万、血小板↓凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长体征：体征：v肝肿大或可触及肿大的胆囊，右上腹压痛、叩痛、肝肿大或可触及肿大的胆囊，右上腹压痛、叩痛、反跳痛，反跳痛，Murphy征阳性v脉快而弱，烦躁不安，血压低，四肢湿冷，病情得脉快而弱，烦躁不安，血压低，四肢湿冷，病情得不到控制时发展成为休克不到控制时发展成为休克91/95临床表现临床表现实验室检查实验室检查:v 血常规检查：白细胞升高，＞血常规检查：白细胞升高，＞ 2.0×109/L，，中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒v 血小板降低：＜（血小板降低：＜（10～～20））×109/L，， 表示表示预后差v 血清血清ALT（（谷丙转氨酶）、谷丙转氨酶）、AST（（谷草转氨谷草转氨 酶）、酶）、AKP（（碱性磷酸酶）、胆红素升高碱性磷酸酶）、胆红素升高v 凝血酶原时间延长。

凝血酶原时间延长v 酸中毒、低氧血症、电解质紊乱酸中毒、低氧血症、电解质紊乱92/95临床表现临床表现影像学检查影像学检查v B超检查：可清楚的显示胆道梗阻的部位和超检查：可清楚的显示胆道梗阻的部位和病变的性质（结石、肿瘤），肝内外胆管扩病变的性质（结石、肿瘤），肝内外胆管扩张等情况张等情况v ERCP或或PTC检查，检查，PTCD可作可作Oddi括约肌括约肌切开取石或置管引流，同时具有诊断和治疗切开取石或置管引流，同时具有诊断和治疗作用v CT、、MR、、MRCP对于明确病因有作用对于明确病因有作用 93/95诊诊  断断结合典型的五联征表现、实验室结合典型的五联征表现、实验室及影象检查常可作出诊断对于及影象检查常可作出诊断对于不具有典型五联征者，当其体温不具有典型五联征者，当其体温持续在持续在39oC以上，脉搏＞以上，脉搏＞120次次/分，白细胞＞分，白细胞＞20×109/L，，血小板血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎化脓性胆管炎94/95治治  疗疗v 原则原则:紧急手术、解除胆道、减压引流紧急手术、解除胆道、减压引流v 准备准备:抗炎、抗休克、纠酸、调管、激抗炎、抗休克、纠酸、调管、激 素、维素、维K、、吸氧、降温吸氧、降温v 手术手术:胆总管切开减压取石、Ｔ管引流胆总管切开减压取石、Ｔ管引流v 非手术非手术:胆囊穿刺置管、胆囊穿刺置管、PTCD或或ENAD95/95治治  疗疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效的降低胆管内压力。

临床及早而有效的降低胆管内压力临床经验证实，不少危重病人手术中，当经验证实，不少危重病人手术中，当切开胆总管排除大量脓性胆汁后，随切开胆总管排除大量脓性胆汁后，随着胆管内压降低，病人情况短期内即着胆管内压降低，病人情况短期内即有好转，血压脉搏渐趋平稳，戏剧性有好转，血压脉搏渐趋平稳，戏剧性效果说明只有解除胆管梗阻，才能效果说明只有解除胆管梗阻，才能控制胆道感染，制止病情进展控制胆道感染，制止病情进展96/95治治  疗疗非手术治疗，既是治疗手段，又可作为术前准非手术治疗，既是治疗手段，又可作为术前准备方法：方法：  （（1）联合使用足量有效的广谱抗菌素；）联合使用足量有效的广谱抗菌素； （（2）纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调；）纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调； （（3））补补充充血血容容量量，，纠纠正正休休克克，，改改善善和和保保证证组组织织器官的良好灌注氧供器官的良好灌注氧供4）解痉止痛、降温、吸氧等解痉止痛、降温、吸氧等97/95治治  疗疗 手术治疗：手术治疗：          首要目的在于抢救病人生命，手首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效通常采用的是胆术应力求简单有效。

通常采用的是胆总管切开减压、总管切开减压、T管引流但要注意管引流但要注意肝内胆管引流通畅，因为有的胆管梗肝内胆管引流通畅，因为有的胆管梗阻是多层面的多发性肝脓肿是本病阻是多层面的多发性肝脓肿是本病严重而常见的并发症，应注意发现和严重而常见的并发症，应注意发现和同时处理胆囊造口术一般难以达到同时处理胆囊造口术一般难以达到有效的胆道引流，不宜采用有效的胆道引流，不宜采用98/95非手术方法置管减压引流非手术方法置管减压引流 （（1）经皮肝穿刺插管引流）经皮肝穿刺插管引流（（PTCD）；）； （（2）内镜引流术（）内镜引流术（EID）；）； （（3）经内镜鼻管引流术）经内镜鼻管引流术（（ENAD）；）；  如经以上引流，病情无好转，如经以上引流，病情无好转，应及时改行手术治疗应及时改行手术治疗 99/95鉴别诊断鉴别诊断 胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔急性阑尾炎急性阑尾炎(尤高位者尤高位者)急性膜腹炎急性膜腹炎胆道蛔虫病胆道蛔虫病右肾结石右肾结石黄疸肝炎黄疸肝炎冠状动脉供血不良冠状动脉供血不良100/95几种胆胰疾病的鉴别几种胆胰疾病的鉴别急性胆囊炎急性胆囊炎 胆总管结石胆总管结石胆道蛔虫胆道蛔虫急性胰腺炎急性胰腺炎病病 史史女性多，女性多，4545岁高峰，岁高峰，有诱因，反有诱因，反复发作，间复发作，间歇期消化不歇期消化不良良发病年龄不发病年龄不定定( (中青年多中青年多) )可有诱因，可有诱因，反复发作，反复发作，有胆囊病史有胆囊病史任何年龄，以任何年龄，以儿童、青年多儿童、青年多尤农村者，有尤农村者，有吐、便虫史或吐、便虫史或不当驱虫史不当驱虫史常由胆石，胆道常由胆石，胆道蛔虫致，有饮酒、蛔虫致，有饮酒、暴食史暴食史症症状状 右上腹持续右上腹持续疼痛，阵发疼痛，阵发加重，发展加重，发展时呼吸、改时呼吸、改变体位加重，变体位加重，放散至右肩放散至右肩胛部胛部剑突下闷胀剑突下闷胀痛痛→→绞痛，绞痛，向腰背放散向腰背放散突发剑突下剧突发剑突下剧烈钻顶样阵发烈钻顶样阵发绞痛，肢冷面绞痛，肢冷面白、大汗、弯白、大汗、弯腰捧腹，间歇腰捧腹，间歇期形若无事期形若无事突发持续性上腹、突发持续性上腹、左上腹或脐周、左上腹或脐周、腰背痛，呈腰带腰背痛，呈腰带状痛状痛( (胸胸6-6-腰腰1)1)，，合并胆石、蛔虫合并胆石、蛔虫可绞痛，向左肩可绞痛，向左肩放散放散101/95症症状状 急性胆囊炎急性胆囊炎 胆总管结石胆总管结石 胆道蛔虫胆道蛔虫急性胰腺炎急性胰腺炎呕吐呕吐＋＋＋＋++++或吐虫或吐虫＋＋寒战寒战- -＋＋－－→→＋＋- -发热发热+ ++ +－－→→＋＋+ +黄疸黄疸10%-20%10%-20%发病发病2424h h出出现、波动现、波动- -＋＋大便大便无特殊无特殊色浅色浅如常如常如常如常小便小便无特殊无特殊色深色深如常如常如常如常合并症合并症常（－）常（－）可有可有多有多有休克、休克、ARDSARDS102/95体体征征急性胆囊炎急性胆囊炎胆总管结石胆总管结石胆道蛔虫胆道蛔虫 急性胰腺炎急性胰腺炎压痛压痛右上腹压痛右上腹压痛上腹深压痛上腹深压痛- -上腹上腹→→肋脊肋脊角角反跳痛反跳痛－－→→＋＋－－－－＋＋肌紧张肌紧张＋炎症发展＋炎症发展→→扩大扩大可不显可不显- -+ +莫菲征莫菲征＋＋－－－－－－肿大压肿大压痛胆囊痛胆囊1/3-1/21/3-1/2＋＋＋＋－－上腹肿块上腹肿块肝肝 大大＋＋/ /－－＋＋－－－－脾脾 大大－＋－＋＋＋－－－－胆心综胆心综合征合征＋－＋－－－－－－－103/95实实验验室室检检查查 急性胆囊炎急性胆囊炎 胆总管结石胆总管结石 胆道蛔虫胆道蛔虫急性胰腺炎急性胰腺炎WBCWBC及及N%N%↑↑↑↑正常或微正常或微↑↑↑↑肝功肝功ALTALTAST AST ↑↑↑↑－－－－血清血清TBILTBIL正常正常↑↑可可↑↑可可↑↑血尿血尿淀粉淀粉酶酶可可↑↑可可↑↑可可↑↑↑↑＞＞128128u u温温氏氏500500u u斯氏斯氏ALPALP正常正常↑↑－－－－104/95急性胆囊炎急性胆囊炎胆总管结石胆总管结石胆道蛔虫胆道蛔虫急性胰腺炎急性胰腺炎B B超超胆囊肿大或胆囊肿大或光团、声影光团、声影胆管＞胆管＞7 7㎜、㎜、胆囊肿大、胆囊肿大、光团、声影光团、声影等号征，等号征，显示蛔虫显示蛔虫动态。

大动态大便有虫卵便有虫卵有腹水，胰有腹水，胰肿大肿大X X线线平片胆囊肿平片胆囊肿大、反射性大、反射性肠淤积征或肠淤积征或阳性结石阳性结石静脉胆道造静脉胆道造影、影、PTCPTC、、ERCPERCP肝内肝内外胆管扩张外胆管扩张有结石有结石静脉胆道静脉胆道造影条状造影条状蛔虫阴影蛔虫阴影反射性肠淤反射性肠淤积征，胰周积征，胰周钙化影、膈钙化影、膈抬高、胸水、抬高、胸水、肺不张等肺不张等105/95其他胆道疾病其他胆道疾病其他胆道疾病其他胆道疾病:v胆道蛔虫病胆道蛔虫病v胆道肿瘤胆道肿瘤:Ø胆囊肿瘤胆囊肿瘤:胆囊息肉、胆囊癌胆囊息肉、胆囊癌Ø胆管癌胆管癌胆道疾病的常见并发症胆道疾病的常见并发症:v胆囊穿孔胆囊穿孔v胆道出血胆道出血v胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄v胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿106/95胆道蛔虫病胆道蛔虫病biliary ascariasis  胆道常见病胆道常见病儿童青年多见、农村较为多见儿童青年多见、农村较为多见处理不当，可引起多种并发症处理不当，可引起多种并发症 107/95病因病理病因病理 人体全身及消化道功能紊乱人体全身及消化道功能紊乱:如高热、腹泻、饥饿、如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道。

可激惹虫体异常活动，上窜胆道蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性蛔虫钻胆的机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出蛔虫钻胆的机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，症状更频发，完全进入现胆绞痛，尤其部分钻入者，症状更频发，完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失胆道或自行退出，症状可缓解或消失进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，成为结石核心进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，成为结石核心蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全，甚少发生黄疸，主要蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全，甚少发生黄疸，主要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡 108/95胆道蛔虫病所致并发症胆道蛔虫病所致并发症 109/95临床表现临床表现 剧烈腹痛与体征不成比例剧烈腹痛与体征不成比例腹腹痛痛:突突然然发发作作的的剑剑突突下下钻钻顶顶样样剧剧烈烈绞绞痛痛，，病病人人面面色色苍苍白白、、坐坐卧卧不不宁宁、、大大汗汗淋淋漓漓、、弯弯腰腰捧捧腹腹、、哭哭喊喊不不止止、、十十分分痛痛苦苦，，腹腹部部绞绞痛痛时时可可向向右右肩肩背背部部放放散散。

腹腹痛痛多多为为阵阵发发性性、、间间歇歇发发作作，，疼痛过后，可安静如常人，精神萎糜疼痛过后，可安静如常人，精神萎糜恶心呕吐恶心呕吐:吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫110/95腹痛与体征成比例腹痛与体征成比例出现胆道感染时，则腹痛持续出现胆道感染时，则腹痛持续当合并肝脓肿时，可有肝区、腰背部胀痛当合并肝脓肿时，可有肝区、腰背部胀痛合并急性胰腺炎时，腹痛可扩展到上腹中部、合并急性胰腺炎时，腹痛可扩展到上腹中部、左上腹及腰背部左上腹及腰背部蛔虫致胆道穿孔，可全腹持续剧烈腹痛及腹膜蛔虫致胆道穿孔，可全腹持续剧烈腹痛及腹膜刺激征当蛔虫引起胆道出血时，可有上腹爆炸性疼痛、当蛔虫引起胆道出血时，可有上腹爆炸性疼痛、轻度黄疸和上消化道大出血三联征轻度黄疸和上消化道大出血三联征胆道感染严重时，可出现脓毒症等胆道感染严重时，可出现脓毒症等111/95体征体征腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张晚期可有腹膜刺激征晚期可有腹膜刺激征可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏中毒性损害，可有不同程度的黄疸。

中毒性损害，可有不同程度的黄疸 112/95化验化验早期早期WBC轻度升高，嗜酸白细胞多增高轻度升高，嗜酸白细胞多增高呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中可查见蛔虫虫卵中可查见蛔虫虫卵合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高脓毒症时，血培养可为阳性脓毒症时，血培养可为阳性后期可有肝功损害和继发性贫血后期可有肝功损害和继发性贫血113/95诊断诊断 诊断诊断:v有不良驱虫史，呕吐物中有蛔虫有不良驱虫史，呕吐物中有蛔虫v上腹阵发性绞痛而体征轻微上腹阵发性绞痛而体征轻微v嗜酸白细胞多增高嗜酸白细胞多增高检查检查:B超典型的等号征超典型的等号征鉴别鉴别:胆囊炎胆石症、急性腹腺炎、胃十胆囊炎胆石症、急性腹腺炎、胃十二指肠溃疡病急性穿孔、肠蛔虫病、泌二指肠溃疡病急性穿孔、肠蛔虫病、泌尿系结石、肠痉挛等尿系结石、肠痉挛等 114/95非手术治疗非手术治疗解解痉痉止止痛痛:阿阿托托品品、、654-2等等绞绞痛痛剧剧烈烈，，诊诊断断明确时可配合阿托品应用杜冷丁明确时可配合阿托品应用杜冷丁利利胆胆驱驱蛔蛔:乌乌梅梅汤汤加加减减阿阿斯斯匹匹林林、、食食醋醋、、硫硫酸酸镁镁、、经经胃胃管管注注氧氧气气。

缓缓解解期期用用左左旋旋咪咪唑唑、、驱驱蛔蛔灵灵等等驱驱净净蛔蛔虫虫，，直直至至粪粪便便虫虫卵卵转转阴阴驱驱蛔蛔后后继继续消炎利胆续消炎利胆控制感染控制感染:抗生素、消炎利胆片等抗生素、消炎利胆片等维持营养、水电解质和酸碱平衡维持营养、水电解质和酸碱平衡经验方经验方:①:①乌梅乌梅1515黄连黄连6 6黄柏黄柏9 9槟榔槟榔1515使君子使君子1515苦楝皮苦楝皮1515细辛细辛3 3木香木香9 9川椒川椒9 9大黄大黄9~129~12②②乌梅乌梅2020黄连黄连6 6地丁地丁3030槟榔槟榔1515使君子使君子1515苦楝皮苦楝皮1515连翘连翘2020竹茹竹茹9 9细辛细辛3 3木香木香9 9川椒川椒1515大黄大黄12~1512~15115/95手术治疗手术治疗手术指征手术指征:v合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎；合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎；v合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、中毒性休克者；合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、中毒性休克者；v合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者；合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者；v非手术治疗无效并加重非手术治疗无效并加重基本术式基本术式:v胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、T管管引流胆管。

引流胆管116/95胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变肿瘤性肿瘤性:腺瘤、腺癌腺瘤、腺癌非肿瘤性非肿瘤性:胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌性增胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌性增生生B超见回声光团，不伴声影超见回声光团，不伴声影大于大于1cm宽基、伴结石者胆囊切除宽基、伴结石者胆囊切除117/95胆囊癌胆囊癌 gallbladder cancer60-70岁老年女性多见、岁老年女性多见、85%伴胆囊结石伴胆囊结石80%为腺癌，超过粘膜层预后差为腺癌，超过粘膜层预后差Nevin分分5期期:Ⅰ期期:粘膜内原位癌、粘膜内原位癌、Ⅱ期期:侵犯粘膜和肌侵犯粘膜和肌层、层、Ⅲ期期:侵及浆膜层、侵及浆膜层、Ⅳ期期:侵及浆膜有周围淋巴结侵及浆膜有周围淋巴结转移、转移、Ⅴ:肝及其他脏器转移肝及其他脏器转移临床分三期临床分三期:Ⅰ期非浸润性原位癌、期非浸润性原位癌、Ⅱ期早期浸润，期早期浸润，侵犯浆膜和胆囊床、侵犯浆膜和胆囊床、Ⅲ期晚期浸润，广泛转移期晚期浸润，广泛转移NevinⅠ期单纯胆囊切除期单纯胆囊切除NevinⅡ、、Ⅲ、、Ⅳ期胆囊癌根治性切除，包括肝楔形期胆囊癌根治性切除，包括肝楔形切除、区域淋巴清扫或肝右叶切除。

切除、区域淋巴清扫或肝右叶切除晚期不能手术可姑息性减黄手术晚期不能手术可姑息性减黄手术:如如PTCD、、内撑支架内撑支架118/95胆管癌胆管癌 bile duct cancer指原发于左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管指原发于左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌Klatskin瘤，瘤，1965年描述年描述60岁以上男性多见岁以上男性多见50-70%发生在胆管上发生在胆管上1/3，腺癌多见，腺癌多见进行性加重的梗阻性黄疸为主要表现进行性加重的梗阻性黄疸为主要表现转氨酶升高、转氨酶升高、B超肝门部块影、超肝门部块影、CT、、MRI119/95胆管癌分期胆管癌分期 Bismuth分型：分型：1975年法国的年法国的Bismuth-Corette对肝门部胆管癌进行的分型现已被广泛使用对肝门部胆管癌进行的分型现已被广泛使用Ⅰ型，肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部型，肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部Ⅱ型，肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部型，肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部Ⅲ型，肿瘤侵犯肝总管，左右肝管汇合部并已型，肿瘤侵犯肝总管，左右肝管汇合部并已侵犯右肝管侵犯右肝管(Ⅲa)或左肝管或左肝管(Ⅲb)Ⅳ型，肿瘤侵犯肝总型，肿瘤侵犯肝总 管，左右肝管汇合部并管，左右肝管汇合部并同时侵犯左右肝管。

同时侵犯左右肝管 120/95胆管癌分期胆管癌分期121/95胆管癌治疗胆管癌治疗上中上中1/3段段:肿瘤根治胆肠吻合肿瘤根治胆肠吻合下下1/3段段:胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术晚期无法切除可内引流、晚期无法切除可内引流、PTCD、、ERCP置入置入支架支架5年生存率平均年生存率平均15～～25%122/95病案分析病案分析女性，女性，42岁，岁，3小时前因赴酒宴后突感右上腹小时前因赴酒宴后突感右上腹疼痛，呈持续性、阵发性加重，并向右肩背部疼痛，呈持续性、阵发性加重，并向右肩背部放射恶心，吐胃内容物一次，量约放射恶心，吐胃内容物一次，量约50ml大大小便正常小便正常查体查体:急性痛苦病容，神志清楚，急性痛苦病容，神志清楚，T39℃，，P100次次/分，分，Bp110/70mmHg巩膜轻度黄染巩膜轻度黄染腹平坦，腹式呼吸存在；右上腹压痛，轻度肌腹平坦，腹式呼吸存在；右上腹压痛，轻度肌紧张，紧张，Murphy征阳性，肝脾不大；肝浊音界征阳性，肝脾不大；肝浊音界存在；肠鸣音正常存在；肠鸣音正常请回答请回答:临床诊断首先考虑什么临床诊断首先考虑什么?为确诊还要检为确诊还要检查哪项特殊检查查哪项特殊检查?若手术，请列出术前一般准若手术，请列出术前一般准备项目？备项目？123/95病案思考病案思考1患患者者，，男男，，46岁岁。

主主诉诉:右右上上腹腹疼疼痛痛14天天加加重重伴伴黄黄疸疸4天天病病史史:于于14天天前前，，患患者者无无明明显显原原因因出出现现右右上上腹腹疼疼痛痛，，呈呈剧剧烈烈绞绞痛痛，，阵阵发发性性加加剧剧，，放放射射到到右右肩肩背背部部，，伴伴有有恶恶心心呕呕吐吐呕呕出出胃胃内内容容物物，，无无蛔蛔虫虫在在当当地地医医院院住住院院3天天疼疼痛痛缓缓解解出出院院，，4天天前前，，病病情情又又加加重重，，且且有有畏畏寒寒，，发发烧烧，，体体温温39.5℃，，皮皮肤肤巩巩膜膜发发黄黄，，大大便便秘秘结结，，小小便便如如茶茶，，在在当当地地治治疗疗无无缓缓解解来来院院就就诊诊既既往往有有多多年年心心窝窝部部疼疼痛痛史史检检查查:T39.1℃,P132次次/分分,R32次次/分分，，BP10/7kpa，，急急性性痛痛苦苦容容，，神神志志淡淡漠漠，，明明显显脱脱水水，，皮皮肤肤、、巩巩膜膜明明显显黄黄疸疸，，腹腹部部略略膨膨满满，，右右上上腹腹部部及及剑剑突突下下有有压压痛痛、、反反跳跳痛痛，，肌肌紧紧张张，，肝肝脾脾未未扪扪及及，，肠肠鸣鸣音音正正常常实验室检查实验室检查:白细胞白细胞18.3×109/L，，N0.90，，L0.10。

1.诊断及依据诊断及依据 2.治疗原则，手术方式及术前准备要点治疗原则，手术方式及术前准备要点 124/95病案思考病案思考2患患者者，，男男性性54岁岁，，主主诉诉:右右上上腹腹疼疼痛痛4年年，，加加重重伴伴畏畏寒寒，，发发热热2天天现现病病史史:4年年前前，，患患者者无无明明显显诱诱因因出出现现右右上上腹腹疼疼痛痛，，呈呈胀胀痛痛，，疼疼痛痛向向右右腰腰背背部部放放射射，，无无发发热热，，黄黄疸疸，，在在当当地地按按“胃胃病病” 给给予予对对症症治治疗疗，，病病情情缓缓解解，，以以后后曾曾多多次次类类似似发发作作2天天前前，，进进高高脂脂饮饮食食，，感感到到上上腹腹不不适适，，4小小时时前前，，右右上上腹腹剧剧痛痛，，为为持持续续性性“针针刺刺样样”疼疼痛痛，，阵阵发发性性加加剧剧，，并并向向右右肩肩部部放放射射，，伴伴恶恶心心，，呕呕吐吐，，呕呕吐吐物物为为胃胃内内容容物物，，不不含含胆胆汁汁，，伴伴畏畏寒寒，，发发热热，， 小小便便呈呈浓浓茶茶在在当当地地就就诊诊，，测测体体温温39℃，，经经抗抗感感染染治治疗疗无无效效急急来来我我院院，，既既往往史史无无特特殊殊检检查查:T39.5℃,P110次次/分分, R24次次/分分，，BP11/7kPa，，急急性性痛痛苦苦病病容容，，神神志志清清楚楚，，表表情情淡淡漠漠，，皮皮肤肤与与巩巩膜膜明明显显黄黄染染，，全全腹腹均均有有压压痛痛，，反反跳跳痛痛和和腹腹肌肌紧紧张张，，以以右右中中上上腹腹为为明明显显，，肠肠鸣鸣音音减减弱弱，，腹腹穿穿阴阴性性。

化化验验:WBC24×109/L N0.92 L0.08血血小小板板:120×109/L  B超超:左左右右肝肝内内胆胆管管扩扩张张,多多条条强强回回声声影影,胆胆总总管管直直径约径约18mm, 其内有多个强回声影其内有多个强回声影1.诊断及依据诊断及依据? 2.应如何治疗应如何治疗?请写出术前准备要点请写出术前准备要点. 125/95病案思考病案思考3患者，女，患者，女，16岁，主诉岁，主诉:阵发性上腹绞痛伴呕吐阵发性上腹绞痛伴呕吐2天现现病病史史:2天天前前无无明明显显诱诱因因突突然然感感到到上上腹腹部部绞绞痛痛，，疼疼痛痛为为阵阵发发性性，，每每次次持持续续1-2小小时时不不等等，，疼疼痛痛呈呈间间隙隙性性，，不不痛痛时时如如正正常常人人，，进进食食后后呕呕吐吐，，无无发发热热，，大大便便正正常常，，既往史无特殊既往史无特殊检检查查:T37.1℃,P80次次/分分,R18次次/分分,BP13/9kPa急急性性病病容容，，自自动动体体位位，，神神志志清清楚楚，，查查体体合合作作，，皮皮肤肤巩巩膜膜无无黄黄染染，，腹腹平平软软，，剑剑突突下下及及右右上上腹腹有有轻轻微微的的深深压压痛痛，，无肌紧张及反跳痛余为阴性。

无肌紧张及反跳痛余为阴性化化验验:WBC9×109/L中中粒粒细细胞胞0.72，，嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞0.025，淋巴细胞，淋巴细胞0.2551.本病的诊断及诊断依据是什么本病的诊断及诊断依据是什么?2.应如何治疗应如何治疗? 126/95向外科大师们学习向外科大师们学习 ！！To study surgical masters ！！127/95。