内科学慢性肾衰竭.ppt

慢性肾衰竭慢性肾衰竭目的要求目的要求（一）掌握慢性肾衰竭的临床分期及主要临（一）掌握慢性肾衰竭的临床分期及主要临床表现、延缓慢性肾衰竭进展的有关措施床表现、延缓慢性肾衰竭进展的有关措施二）熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机理、（二）熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机理、诊断和并发症防治诊断和并发症防治三）了解透析疗法（包括血液透析、腹膜（三）了解透析疗法（包括血液透析、腹膜透析）及肾移植的原理、疗效和适应症透析）及肾移植的原理、疗效和适应症定定 义义n n慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRFCRFCRFCRF））））: : : :慢性肾脏病（慢性肾脏病（慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKDCKDCKD））））引起的肾小球滤过率（引起的肾小球滤过率（引起的肾小球滤过率（引起的肾小球滤过率（GFRGFRGFRGFR）下降及与此）下降及与此）下降及与此）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征CKD的的定义定义1. 1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥ ≥3 3个月个月个月个月，可有，可有，可有，可有或无或无或无或无GFRGFR下降，可表现为下面任意一条：下降，可表现为下面任意一条：下降，可表现为下面任意一条：下降，可表现为下面任意一条：n n病理学检查异常病理学检查异常病理学检查异常病理学检查异常n n肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常常常常2. 2. GFRGFR＜＜＜＜60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 2 ≥3 ≥3个月个月个月个月，不管有无肾脏，不管有无肾脏，不管有无肾脏，不管有无肾脏损伤证据损伤证据损伤证据损伤证据CKD的定义和分期的定义和分期n nCKDCKD的确定基于的确定基于的确定基于的确定基于肾损伤的证据肾损伤的证据肾损伤的证据肾损伤的证据和和和和肾小球滤过滤肾小球滤过滤肾小球滤过滤肾小球滤过滤 ( ( GFR )GFR )，，，，与病因无关。

与病因无关与病因无关与病因无关n n确诊确诊确诊确诊CKDCKD后，应依据后，应依据后，应依据后，应依据K/DOQIK/DOQI分期标准，根据肾分期标准，根据肾分期标准，根据肾分期标准，根据肾功能水平，而不是根据病因，对患者的肾脏病进功能水平，而不是根据病因，对患者的肾脏病进功能水平，而不是根据病因，对患者的肾脏病进功能水平，而不是根据病因，对患者的肾脏病进行分期 概概 述述n n发病率发病率 ：： 20112011年年美国成人美国成人CKDCKD患病率达患病率达15.1%15.1%，，ESRDESRD患病率为患病率为1738/1738/百万人口百万人口 我国目前我国目前CKDCKD患病率患病率10.8%10.8% * USRDS 1998，，**JSDT，，2000** 中华肾脏病学会透析、肾移植登记中华肾脏病学会透析、肾移植登记 1999CKDCKD是世界性公共健康问题是世界性公共健康问题美国美国美国美国* *日本日本日本日本****中国中国中国中国******CKDCKD的发病率的发病率的发病率的发病率10.9%10.9%NDNDCKDCKD病人总数病人总数病人总数病人总数2 2千万千万千万千万1 1亿亿亿亿透析、移植病人数透析、移植病人数透析、移植病人数透析、移植病人数32.032.0万万万万20.620.6万万万万8.08.0万万万万ESRDESRD年增长速度年增长速度年增长速度年增长速度3.0%3.0%7.0%7.0%10.0%10.0%每年医药费用每年医药费用每年医药费用每年医药费用$100$100亿亿亿亿$100$100亿亿亿亿￥￥￥￥4848亿亿亿亿亚洲国家透析病人一览亚洲国家透析病人一览( (每百万人口每百万人口) )Perit Dial Int 1999; 19(Suppl.2):S423-S426CRFCRF分期分期n n肾功能代偿期肾功能代偿期(1.6-2mg/dl)(1.6-2mg/dl)n n肾功能失代偿期肾功能失代偿期(2.1-5mg/dl)(2.1-5mg/dl)n n肾功能衰竭期肾功能衰竭期(5.1-8mg/dl)(5.1-8mg/dl)n n尿毒症期（尿毒症期（>=8mg/dl>=8mg/dl））25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的% %肌酐值氮质血症期肾功能衰竭期尿毒症期无症状期慢性肾脏病的分期慢性肾脏病的分期(K-DOQI)(K-DOQI)分期分期分期分期 临床情况临床情况临床情况临床情况 GFRGFR（（（（ml/min/1.73m2 ml/min/1.73m2 ）））） 采取措施采取措施采取措施采取措施————————————————————————————— ————————————————————————————— 1 1 肾损害，肾损害，肾损害，肾损害，GFRGFR正常或升高正常或升高正常或升高正常或升高 ≥90 ≥90 诊断和治疗合并症诊断和治疗合并症诊断和治疗合并症诊断和治疗合并症, ,延缓延缓延缓延缓 肾病的进展，控制肾病的进展，控制肾病的进展，控制肾病的进展，控制CVDCVD 发生的危险因素发生的危险因素发生的危险因素发生的危险因素 2 2 肾损害，肾损害，肾损害，肾损害，GFRGFR轻度下降轻度下降轻度下降轻度下降 60~89 60~89 估计肾病进展的快慢估计肾病进展的快慢估计肾病进展的快慢估计肾病进展的快慢 3 3 肾损害，肾损害，肾损害，肾损害，GFRGFR中度下降中度下降中度下降中度下降 30~59 30~59 评估和治疗并发症评估和治疗并发症评估和治疗并发症评估和治疗并发症 4 GFR4 GFR严重下降严重下降严重下降严重下降 15~29 15~29 为肾脏替代治疗做准备为肾脏替代治疗做准备为肾脏替代治疗做准备为肾脏替代治疗做准备 5 5 肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭 ＜＜＜＜1515或透析或透析或透析或透析 如果存在尿毒症，如果存在尿毒症，如果存在尿毒症，如果存在尿毒症， 进行肾脏替代治疗进行肾脏替代治疗进行肾脏替代治疗进行肾脏替代治疗慢性肾脏病及其病因慢性肾脏病及其病因尿蛋白排泄增多，肾功能下降，引起贫血、高血压等并发症尿蛋白排泄增多，肾功能下降，引起贫血、高血压等并发症慢性肾脏病慢性肾脏病肾炎、肾病肾炎、肾病肾炎、肾病肾炎、肾病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病高血压高血压高血压高血压尿路感染、尿路感染、尿路感染、尿路感染、梗阻梗阻梗阻梗阻遗传病遗传病遗传病遗传病（如多囊肾）（如多囊肾）（如多囊肾）（如多囊肾）发病机制发病机制Ø健健存存肾肾单单位位学学说说和和矫枉失衡学说矫枉失衡学说Ø“三高三高”学说学说Ø肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说ØØ脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱ØØ细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子ØØ蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿病因病因肾单位不断破坏肾单位不断破坏健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能失代偿肾功能衰竭肾功能衰竭 　　　　　　 发病机制发病机制1.1.健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少发病机制发病机制矫枉失衡学说矫枉失衡学说GFR GFR 尿磷排泄尿磷排泄尿磷排泄尿磷排泄 高磷血症高磷血症高磷血症高磷血症 鈣鈣鈣鈣× ×磷磷磷磷尿磷尿磷尿磷尿磷 血钙血钙血钙血钙 PTHPTH合成合成合成合成 低血钙低血钙低血钙低血钙 软组织钙化软组织钙化软组织钙化软组织钙化 甲旁亢甲旁亢甲旁亢甲旁亢 累及骨骼、心血管和造血系统累及骨骼、心血管和造血系统累及骨骼、心血管和造血系统累及骨骼、心血管和造血系统GFR↓(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常机体损害机体损害(失衡失衡)( (促进排泄促进排泄) ) 血中某物质血中某物质(P)↑某因子某因子(PTH) ↑“三高三高”学说学说 残余肾单位负荷增加残余肾单位负荷增加残余肾单位负荷增加残余肾单位负荷增加↓↓↓↓高灌注、高灌注、高灌注、高灌注、高跨膜压力高跨膜压力高跨膜压力高跨膜压力、高滤过、高滤过、高滤过、高滤过肾单位损坏、肾小球硬化肾单位损坏、肾小球硬化肾单位损坏、肾小球硬化肾单位损坏、肾小球硬化足突融合、系足突融合、系足突融合、系足突融合、系膜细胞、基质膜细胞、基质膜细胞、基质膜细胞、基质增生增生增生增生毛细血管压力毛细血管压力毛细血管压力毛细血管压力增加、管壁增增加、管壁增增加、管壁增增加、管壁增厚厚厚厚内皮损伤、血内皮损伤、血内皮损伤、血内皮损伤、血小板聚集、血小板聚集、血小板聚集、血小板聚集、血栓形成栓形成栓形成栓形成肾小管高代谢肾小管高代谢 肾小管高代谢肾小管高代谢肾小管高代谢肾小管高代谢↓↓↓↓耗氧量增加耗氧量增加耗氧量增加耗氧量增加↓↓↓↓氧自由基氧自由基氧自由基氧自由基↓↓↓↓NaNaNaNa+ ++ +-H-H-H-H+ ++ +↑ ↑和细胞内和细胞内和细胞内和细胞内CaCaCaCa2+2+2+2+流量流量流量流量↑ ↑↓ ↓肾小管、肾间质损伤肾小管、肾间质损伤肾小管、肾间质损伤肾小管、肾间质损伤↓↓↓↓肾单位功能丧失肾单位功能丧失肾单位功能丧失肾单位功能丧失 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 ØØ 泡沫细胞形成泡沫细胞形成泡沫细胞形成泡沫细胞形成ØØ血小板聚集功能增强，血栓素增高；血小板聚集功能增强，血栓素增高；血小板聚集功能增强，血栓素增高；血小板聚集功能增强，血栓素增高；ØØ某某某某些些些些免免免免疫疫疫疫细细细细胞胞胞胞活活活活性性性性增增增增强强强强，，，，致致致致肾肾肾肾小小小小球球球球系系系系膜膜膜膜增增增增生，加速肾小球硬化；生，加速肾小球硬化；生，加速肾小球硬化；生，加速肾小球硬化；ØØ脂脂脂脂质质质质过过过过氧氧氧氧化化化化可可可可使使使使氧氧氧氧自自自自由由由由基基基基生生生生成成成成增增增增多多多多，，，，对对对对小小小小管管管管- -间质损害。

间质损害间质损害间质损害 多肽生长因子和细胞因子多肽生长因子和细胞因子 转化生长因子转化生长因子转化生长因子转化生长因子表皮生长因子表皮生长因子表皮生长因子表皮生长因子胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子血小板源性生长因子血小板源性生长因子血小板源性生长因子血小板源性生长因子白介素白介素白介素白介素肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 细胞增殖细胞增殖细胞增殖细胞增殖基质增加基质增加基质增加基质增加氧自由基氧自由基氧自由基氧自由基炎症介质炎症介质炎症介质炎症介质肾小球内凝血肾小球内凝血肾小球内凝血肾小球内凝血 尿毒症各种症状的发生机制尿毒症各种症状的发生机制　　 1 1、水、电解质和酸碱平衡失调、水、电解质和酸碱平衡失调 2 2、尿毒症毒素在体内的蓄积、尿毒症毒素在体内的蓄积 ● ● 小分子含氮物质（尿素、尿酸等）小分子含氮物质（尿素、尿酸等） ● ● 中分子毒性物质（激素等）中分子毒性物质（激素等）　　　　　　　　● ● 大分子毒性物质（胰升糖素等）大分子毒性物质（胰升糖素等） 3 3、肾的内分泌功能障碍、肾的内分泌功能障碍 ØØ消化道消化道消化道消化道ØØ血液系统血液系统血液系统血液系统ØØ心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统ØØ肾性骨病肾性骨病肾性骨病肾性骨病ØØ精神神经系统精神神经系统精神神经系统精神神经系统ØØ呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统ØØ免疫系统免疫系统免疫系统免疫系统ØØ皮肤皮肤皮肤皮肤临床表现临床表现 精神、神经、肌肉系统症状精神、神经、肌肉系统症状 n n早期：疲乏、失眠、注意力不集中早期：疲乏、失眠、注意力不集中n n性性格格改改变变、、抑抑郁郁、、记记忆忆力力减减退退、、判判断断错错误误，，神神经经肌肌肉肉兴兴奋奋性性增增加加，，如如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等肌肉颤动、痉挛和嗝逆等 神经精神系统神经精神系统ØØ外周神经外周神经外周神经外周神经————感觉异常：感觉异常：感觉异常：感觉异常：“ “蚁行感蚁行感蚁行感蚁行感” ” 、、、、“ “不安腿不安腿不安腿不安腿” ”或或或或“ “烧灼足烧灼足烧灼足烧灼足” ”综合征综合征综合征综合征 ØØ植物神经植物神经植物神经植物神经————体位性低血压，性功能体位性低血压，性功能体位性低血压，性功能体位性低血压，性功能障碍障碍障碍障碍 ØØ尿毒症脑病尿毒症脑病尿毒症脑病尿毒症脑病————注意力不集中，记忆注意力不集中，记忆注意力不集中，记忆注意力不集中，记忆力减退，情感淡漠，扑翼样震颤，痉力减退，情感淡漠，扑翼样震颤，痉力减退，情感淡漠，扑翼样震颤，痉力减退，情感淡漠，扑翼样震颤，痉挛，抽搐。

挛，抽搐挛，抽搐挛，抽搐 ØØ尿毒症肺：充血、水肿尿毒症肺：充血、水肿尿毒症肺：充血、水肿尿毒症肺：充血、水肿ØØ肺门区呈中心性肺水肿，周围肺肺门区呈中心性肺水肿，周围肺肺门区呈中心性肺水肿，周围肺肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，呈区正常，呈区正常，呈区正常，呈““““蝴蝶状蝴蝶状蝴蝶状蝴蝶状””””分布ØØ尿毒症性胸膜炎尿毒症性胸膜炎尿毒症性胸膜炎尿毒症性胸膜炎 呼吸系统呼吸系统• •高血压和左心室肥厚高血压和左心室肥厚高血压和左心室肥厚高血压和左心室肥厚 • •心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 • •尿毒症性心肌病尿毒症性心肌病尿毒症性心肌病尿毒症性心肌病• •心包炎心包炎心包炎心包炎 可分为可分为可分为可分为尿毒症性尿毒症性尿毒症性尿毒症性或或或或透析相关性透析相关性透析相关性透析相关性• •血管钙化和动脉粥样硬化血管钙化和动脉粥样硬化血管钙化和动脉粥样硬化血管钙化和动脉粥样硬化心血管系统心血管系统 越来越多的证据显示血管钙化与越来越多的证据显示血管钙化与ESRDESRD病人病人CVDCVD发生率高、死亡率高相关发生率高、死亡率高相关 Kidney Int 2003 Jun Suppl; (85): S119-121Kidney Int 2003 Jun Suppl; (85): S119-121 MVMVRCALADLADMV = MV = 二尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣RCA = RCA = 右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉LAD = LAD = 左前降支左前降支左前降支左前降支EBT = EBT = 电子束电子束电子束电子束CTCT左侧左侧左侧左侧 = = 单层单层单层单层右侧右侧右侧右侧 = = 多层多层多层多层胃肠道症状胃肠道症状n n食欲不振（常见的最早期表现）食欲不振（常见的最早期表现）n n恶心、呕吐恶心、呕吐n n口气常有尿味口气常有尿味n n消化道出血消化道出血n n病毒性肝炎（透析患者发病率较高）病毒性肝炎（透析患者发病率较高）贫血：贫血：贫血：贫血：正常色素性正细胞性贫血正常色素性正细胞性贫血正常色素性正细胞性贫血正常色素性正细胞性贫血 血液系统表现血液系统表现贫血发生的机制：贫血发生的机制：贫血贫血贫血贫血EPOEPO肾毒素聚集肾毒素聚集骨骨 髓髓 抑抑 制制骨骨 髓髓 抑抑 制制红红红红 细细细细 胞胞胞胞 寿寿寿寿命缩短命缩短命缩短命缩短食食 欲欲 不不 振振食食 欲欲 不不 振振铁铁铁铁、、、、叶叶叶叶酸酸酸酸等等等等摄入减少摄入减少摄入减少摄入减少 CRF出血倾向出血倾向 表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等多、外伤后严重出血、消化道出血等 多认为是血小板质的变化而非数多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等能下降、血小板第三因子释放减少等WBCWBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染菌能力减弱，易发生感染尿毒症常见的感染尿毒症常见的感染 肺部，尿路，皮肤感染肺部，尿路，皮肤感染 透析患者动静脉瘘感染透析患者动静脉瘘感染 乙肝、肝炎病毒感染乙肝、肝炎病毒感染白细胞异常，易感染白细胞异常，易感染肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：n n 纤维囊性骨炎纤维囊性骨炎n n 肾软化症肾软化症( (小儿为肾性佝偻病小儿为肾性佝偻病) )n n 骨质疏松症骨质疏松症n n 骨生成不良骨生成不良甲旁亢时骨膜下侵甲旁亢时骨膜下侵蚀蚀9 9个月个月每日透析每日透析 kidney international,2004,65(1975-1986)⑴⑴钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 　骨质疏松和骨硬化　骨质疏松和骨硬化⑵VitD⑵VitD代谢障碍　　　佝偻病和骨软化代谢障碍　　　佝偻病和骨软化⑶⑶酸中毒酸中毒 ：：①①促进骨盐的溶解促进骨盐的溶解②②干扰干扰1 1，，25-25-（（OHOH））2 2D D3 3合成，抑制肠对钙磷的吸收合成，抑制肠对钙磷的吸收肾性骨营养不良机制：肾性骨营养不良机制： 皮肤症状皮肤症状 n n皮肤瘙痒（常见症状）皮肤瘙痒（常见症状）n n面面部部肤肤色色常常较较深深并并萎萎黄黄，，有有轻轻度度浮浮肿肿感（尿毒症面容）感（尿毒症面容）n n下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差内分泌失调内分泌失调 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长 小儿性成熟延迟小儿性成熟延迟 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏代谢失调及其他代谢失调及其他● ● 体温过低体温过低● ● 碳碳水水化化合合物物代代谢谢异异常常（（CRFCRF时时原原有有的的糖尿病需胰岛素量会减少）糖尿病需胰岛素量会减少） ● ● 高尿酸血症高尿酸血症 ● ● 脂代谢异常（透析亦不能纠正）脂代谢异常（透析亦不能纠正）水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调 1 1、钠、水平衡失调、钠、水平衡失调 2 2、钾的平衡失调、钾的平衡失调 3 3、酸中毒、酸中毒 4 4、钙和磷的平衡失调、钙和磷的平衡失调 5 5、高镁血症、高镁血症 慢性肾衰竭的主要并发症慢性肾衰竭的主要并发症急性并发症急性并发症n n急性左心衰竭；其它心脑血管病变急性左心衰竭；其它心脑血管病变急性左心衰竭；其它心脑血管病变急性左心衰竭；其它心脑血管病变 n n高钾血症；高钾血症；高钾血症；高钾血症；n n尿毒症脑病尿毒症脑病尿毒症脑病尿毒症脑病n n急性感染；急性感染；急性感染；急性感染；n n 大出血；大出血；大出血；大出血；慢性并发症慢性并发症n n肾性贫血肾性贫血肾性贫血肾性贫血n n肾性骨病，肌病肾性骨病，肌病肾性骨病，肌病肾性骨病，肌病n n周围神经炎周围神经炎周围神经炎周围神经炎n n继发性淀粉样变继发性淀粉样变继发性淀粉样变继发性淀粉样变( ( ( (   2 2 2 2-MG-MG-MG-MG升高升高升高升高) ) ) )n n其它其它其它其它ØØ病史、查体病史、查体病史、查体病史、查体ØØ临床表现临床表现临床表现临床表现ØØ辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查诊诊 断断 （一）肾功能的分期诊断指标（一）肾功能的分期诊断指标 （二）诊断思路（二）诊断思路 1 1、确定是否为慢性肾功能衰竭及其分期、确定是否为慢性肾功能衰竭及其分期 2 2、确定、确定CRFCRF病因病因 3 3、近期有无促使肾功能恶化加重的因素、近期有无促使肾功能恶化加重的因素注意：基础疾病的诊断很重要注意：基础疾病的诊断很重要 晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等肾病等 寻找肾功能恶化的诱因寻找肾功能恶化的诱因n n 血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足n n 感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）n n 尿路梗阻（结石）尿路梗阻（结石）尿路梗阻（结石）尿路梗阻（结石）n n 心力衰竭和严重心律失常心力衰竭和严重心律失常心力衰竭和严重心律失常心力衰竭和严重心律失常n n 肾毒性药物抗生素、肾毒性药物抗生素、肾毒性药物抗生素、肾毒性药物抗生素、X X X X线造影剂线造影剂线造影剂线造影剂n n 急性应激创伤（严重创伤、大手术）急性应激创伤（严重创伤、大手术）急性应激创伤（严重创伤、大手术）急性应激创伤（严重创伤、大手术）n n 高血压高血压高血压高血压n n 高钙血症、高磷血症或转移性钙化高钙血症、高磷血症或转移性钙化高钙血症、高磷血症或转移性钙化高钙血症、高磷血症或转移性钙化治疗治疗保守治疗保守治疗非保守治疗非保守治疗保保 守守 治治 疗疗 一、治疗基础疾病和去除肾功能恶化一、治疗基础疾病和去除肾功能恶化 的诱因的诱因 二、延缓慢性肾衰竭的发展二、延缓慢性肾衰竭的发展 三、并发症治疗三、并发症治疗 应在慢肾衰的应在慢肾衰的早期早期进行进行1.1.控制控制“三高三高”状态状态2.2.饮食治疗饮食治疗3.3.促排泄促排泄1.1.控制控制“三高三高”状态状态2.2.饮食治疗饮食治疗3.3.促排泄促排泄控控制制血血压压、、血血糖糖、、血血脂脂、、尿尿酸酸、、尿尿蛋蛋白白，，改善肾脏灌注。

改善肾脏灌注首首选选ACEIACEI或或血血管管紧紧张张素素IIII受受体体拮拮抗抗剂剂( (如如氯氯沙沙坦坦，，losartan)losartan)虽虽无无全全身身性性高高血血压压，，亦亦宜宜使使用用上上述述药药，，以以延延缓缓肾肾功功能能减减退退在在血血肌肌酐酐＞＞350μmol350μmol者者，，可可能能引引起起肾肾功功能能急急剧恶化，故应慎用剧恶化，故应慎用Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.主要扩张出球小动脉主要扩张出球小动脉肾小球肾小球囊入球小动脉出球小动脉肾小球囊内压 白蛋白排出率ACEI对肾小球出、入球小动脉的扩张对肾小球出、入球小动脉的扩张1.1.控制控制“三高三高”状态状态2.2.饮食治疗饮食治疗3.3.促排泄促排泄（（1 1）限制蛋白饮食）限制蛋白饮食 GFR<50m1GFR<50m1／／minmin，限制蛋白质，限制蛋白质: :n n GFR10 GFR10～～20m120m1／／min min 每日用每日用0.6g0.6g／／kgkgn n GFR>20m1 GFR>20m1／／minmin　每日可加　每日可加5g5gn n GFR<5m1 GFR<5m1／／minmin　每日用约　每日用约20g20gn n 优质蛋白优质蛋白 （（2 2）高热量摄入）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需每日约需125.6kJ125.6kJ／／kg(30kcalkg(30kcal／／kg)kg)，，富含维生素富含维生素B B、Ｃ和叶酸，多食用植物、Ｃ和叶酸，多食用植物油和食糖油和食糖（（3 3）其他饮食指导）其他饮食指导n n钠钠的的摄摄入入：：水水肿肿、、高高血血压压和和少少尿尿者者限限制制食食盐盐n n钾的摄入钾的摄入: : 尿量每日超过尿量每日超过1L1L，无需限制钾，无需限制钾n n低磷饮食，每日不超过低磷饮食，每日不超过600mg600mgn n饮饮水水：：有有尿尿少少、、水水肿肿、、心心力力衰衰竭竭者者，，严严格格限限水水。

但但尿尿量量＞＞1000ml1000ml又又无无水水肿肿者者，，则则不不宜限制水的摄入宜限制水的摄入必需氨基酸的应用必需氨基酸的应用 EAAEAA适适应应证证：：肾肾衰衰晚晚期期，，可可防防止止蛋蛋白白质质营营养养不不良良的的发发生生αα－－酮酮酸酸与与氨氨结结合合成成相相应应的的EAAEAA，，可可利利用用一一部部分分尿尿素素，，减减少少血血中中BUNBUN水平n n大黄大黄n n蒲公英蒲公英n n黄芪黄芪　　 中医药疗法中医药疗法 1.1.控制控制“三高三高”状态状态2.2.饮食治疗饮食治疗3.3.促排泄促排泄 1 1、水、电解质失调、水、电解质失调（（1 1）钠、水平衡失调）钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入水肿者应限制盐和水的摄入水肿者应限制盐和水的摄入水肿者应限制盐和水的摄入 速尿２０速尿２０速尿２０速尿２０mgmgmgmg，每日三次，每日三次，每日三次，每日三次　已透析者加强超滤和限制钠水摄入　已透析者加强超滤和限制钠水摄入　已透析者加强超滤和限制钠水摄入　已透析者加强超滤和限制钠水摄入三、三、 并发症的治疗并发症的治疗（（2 2）高钾血症的处理）高钾血症的处理 　　　　高钾血症＞高钾血症＞高钾血症＞高钾血症＞6.5mmol6.5mmol6.5mmol6.5mmol／／／／L L L L ●●●● l0 l0 l0 l0％葡萄糖酸钙％葡萄糖酸钙％葡萄糖酸钙％葡萄糖酸钙20ml 20ml 20ml 20ml 稀释稀释稀释稀释 缓慢缓慢缓慢缓慢IV IV IV IV ● ● ● ● 5 5 5 5％％％％NaHCO3 100ml IVNaHCO3 100ml IVNaHCO3 100ml IVNaHCO3 100ml IV（（（（5 5 5 5分钟完）分钟完）分钟完）分钟完） ●●●● 50 50 50 50％葡萄糖％葡萄糖％葡萄糖％葡萄糖50505050————l00ml+l00ml+l00ml+l00ml+胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素6 6 6 6————12U iv drip12U iv drip12U iv drip12U iv drip ●●●● 透析透析透析透析（（3 3）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒轻度酸中毒口服碳酸氢钠１－２轻度酸中毒口服碳酸氢钠１－２轻度酸中毒口服碳酸氢钠１－２轻度酸中毒口服碳酸氢钠１－２g g g g，每日三次，每日三次，每日三次，每日三次如二氧化碳结合力低于如二氧化碳结合力低于如二氧化碳结合力低于如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L13.5mmol/L13.5mmol/L13.5mmol/L，伴有昏迷或，伴有昏迷或，伴有昏迷或，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到深大呼吸，静脉补碱，使其提高到深大呼吸，静脉补碱，使其提高到深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L17.1mmol/L17.1mmol/L17.1mmol/L（（4 4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良 限磷饮食限磷饮食 口服肠道磷结合药口服肠道磷结合药 骨化三醇骨化三醇（（1 1）高血压（）高血压（多为容量依赖性多为容量依赖性））（（2 2）尿毒症心包炎：）尿毒症心包炎：强化透析约一周强化透析约一周（（3 3）心力衰竭）心力衰竭（（4 4）尿毒症肺炎：透析）尿毒症肺炎：透析２、心血管和肺并发症２、心血管和肺并发症3 3、血液系统并发症、血液系统并发症n n　小量多次输新鲜血（　小量多次输新鲜血（HB<60g/LHB<60g/L））n n　红细胞生成素　红细胞生成素 　　　　 EP0EP0的副作用的副作用　　　　 高血压高血压　　　　 头痛头痛　　　　 癫痫发作（偶发）癫痫发作（偶发）４、感染４、感染n n应选用肾毒性最小的抗生素应选用肾毒性最小的抗生素n n剂量根据剂量根据GFRGFR调整调整５、神经精神和肌肉系统症状５、神经精神和肌肉系统症状n n充分透析可改善神经精神和肌肉系统症充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状状n n肾移植后周围神经病变可显著改善肾移植后周围神经病变可显著改善n n骨化三醇、骨化三醇、EPOEPO可改善部分患者肌病症状可改善部分患者肌病症状 ６、其他６、其他（（1 1）糖尿病肾衰竭：）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素调整胰岛素（（2 2））皮皮肤肤瘙瘙痒痒：：外外用用乳乳化化油油剂剂，，口口服服抗抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析组胺药，控制磷的摄入，强化透析 非保守治疗非保守治疗( (透析治疗的指征：透析治疗的指征：) ) 维持性透析：维持性透析：维持性透析：维持性透析： SCr>707umol/LSCr>707umol/LSCr>707umol/LSCr>707umol/L CCr<15ml/min CCr<15ml/min CCr<15ml/min CCr<15ml/min，国内，国内，国内，国内<6ml/min<6ml/min<6ml/min<6ml/min 双侧肾脏萎缩双侧肾脏萎缩双侧肾脏萎缩双侧肾脏萎缩 有下列情况之一者应尽早开始透析有下列情况之一者应尽早开始透析有下列情况之一者应尽早开始透析有下列情况之一者应尽早开始透析 有明显尿毒症症状、严重贫血、原发病糖尿病肾有明显尿毒症症状、严重贫血、原发病糖尿病肾有明显尿毒症症状、严重贫血、原发病糖尿病肾有明显尿毒症症状、严重贫血、原发病糖尿病肾 病或结缔组织肾病、年龄病或结缔组织肾病、年龄病或结缔组织肾病、年龄病或结缔组织肾病、年龄>60>60>60>60岁、有明显周围神岁、有明显周围神岁、有明显周围神岁、有明显周围神 经病变经病变经病变经病变+ = 当你的肾功能下降后，当你的肾功能下降后，当你的肾功能下降后，当你的肾功能下降后，你需要接受治疗你需要接受治疗你需要接受治疗你需要接受治疗==透析或肾移植移移 植植肾脏替代治肾脏替代治疗疗血透血透- 在中心或在家在中心或在家腹膜透析腹膜透析非保守治疗（替代疗法）：非保守治疗（替代疗法）：腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析肾移植什么是肾移植？v 通过一个手术把一个健康的肾脏植入胯骨附近的腹内。

v手术之前要进行血型和组织配型等以便找到一个合适的肾脏配型符合率越高，移植成功率越高v 手术之后需要长期服用免疫抑制药才能让你的身体能够更好地接受移植的肾脏新的肾脏放在哪里？原来的肾脏原来的肾脏移植的肾脏肾移植肾移植无需透析，无需透析，无需建立透析通道，无需建立透析通道，接近正常肾脏功能，接近正常肾脏功能，基本恢复正常生活，基本恢复正常生活，饮食限制很少，饮食限制很少，门诊就诊时间可以灵活安排门诊就诊时间可以灵活安排优点优点肾移植肾移植手术有风险，手术有风险，手术有风险，手术有风险，有发生术后排斥的可能，有发生术后排斥的可能，有发生术后排斥的可能，有发生术后排斥的可能，需要每天服药，需要每天服药，需要每天服药，需要每天服药，药物可能有副作用，药物可能有副作用，药物可能有副作用，药物可能有副作用，对其它疾病的抵抗力降低对其它疾病的抵抗力降低对其它疾病的抵抗力降低对其它疾病的抵抗力降低缺点缺点什么是血液透析什么是血液透析血液透析需要每周进行2-3次，每次4－6个小时血液透析是利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊血液透析是利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊的滤器，叫做透析器，它就相当于一个人工肾脏，清除的滤器，叫做透析器，它就相当于一个人工肾脏，清除身体里的废物和多余的水分身体里的废物和多余的水分。

血液经过一条塑料管子被引流到透析器里接受净化，净化后的血液再通过另一条塑料管子回流到身体里血液透析是如何进行的？含有废物的血液进入透析器透析器经过净化的血液输回身体里血透原理血透原理由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，不能满足血透治疗对血流量的要求，所以进行血液透析前必需手术建立一条永久血管通路，最常用的是前臂动静脉瘘静脉端穿刺针动脉端穿刺针动脉化静脉动脉内瘘处静脉内瘘处动脉颈内静脉插管颈内静脉插管血液透析血液透析有医护人员帮助完成，有医护人员帮助完成，经过训练的专业人员的操作使病经过训练的专业人员的操作使病人具有安全感，人具有安全感，无需在家储备治疗物品，通常每周治疗通常每周治疗3 3次，次，经常可以和其它血透病人进行交流经常可以和其它血透病人进行交流水分清除好水分清除好优点优点血液透析血液透析通常需要每周通常需要每周3 3次往返医院，次往返医院，透析时间安排固定，透析时间安排固定，需要依赖机器，需要依赖机器，每次透析都需要穿刺每次透析都需要穿刺2次，次，透析后可能会感到虚弱、全身无力，两次透析间期，废物在身体里聚积两次透析间期，废物在身体里聚积饮食限制严格，饮食限制严格，需要永久的瘘管，需要永久的瘘管，需要手术造瘘。

需要手术造瘘病毒感染几率大病毒感染几率大缺点缺点新鲜透析液透出液管路治疗的时候，把一种被称为“腹透液”的无菌液体灌进腹腔于是，血液中的废物和多余的水分就通过腹膜进入到腹透液里来了然后把含有废物和多余水分的透析液放出来，再灌进去新的腹透液，透析的过程就又开始了每一次引流和灌入，称为“换液”记住，腹膜就象个记住，腹膜就象个筛子，把有用的东筛子，把有用的东西留在身体里，把西留在身体里，把没用的东西排出去没用的东西排出去CAPD换液换液引流留腹灌液新鲜透析液新鲜透析液丢弃透析管路丢弃透析管路透析液透析液旧液旧液腹透腹透易于学习，易于学习，居家自我护理，居家自我护理，独立性强，自我调控，治疗时间可灵活安排，治疗时间可灵活安排，与血透相比，饮食限制较少，与血透相比，饮食限制较少，定期门诊随诊（通常定期门诊随诊（通常4 4－－8 8周一次），周一次），无需穿刺，对血压的控制较血透好，对血压的控制较血透好，肉体痛苦较少，肉体痛苦较少，优点优点残肾功能保护较好残肾功能保护较好每天要换液每天要换液3-53-5次，次，需要永久留管，需要永久留管，有一定的感染机会，缺点缺点需要在家储备透析用品需要在家储备透析用品。

易发腹膜炎和堵管易发腹膜炎和堵管腹透腹透肾功能衰竭病人治疗建议肾功能衰竭病人治疗建议尽早转到肾科中心就诊尽早转到肾科中心就诊全面接受肾功能不全防治教育全面接受肾功能不全防治教育如果临床条件许可，首选如果临床条件许可，首选PD作为治疗选择，作为治疗选择，保护残余肾功能，并允许病人有选择权保护残余肾功能，并允许病人有选择权PDHD移植移植Coles GA, William JD, Kidney Int, 1998思考题思考题n n1、K/DOQI慢性肾脏病的分期方法与慢性肾功能不全分期的异同点？n n2、尿毒症期必然出现的临床表现有哪些？n n3、什么因素可导致慢性肾功能不全突然恶化？如何防治？n n4、慢性肾衰竭的心血管并发症有哪些？如何防治？ 谢谢 谢谢 。