诊疗常规书(感染性疾病科分册).doc

感染性疾病科诊疗常规第一节 病毒性肝炎病毒性肝炎 （viral hepatitis） 是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一组传染病临床上以 乏力、食欲减退、肝肿大及肝功能异常为主要表现，部分病例出现发热及黄疸按病原分类，病毒 性肝炎至少可以分为甲、 乙、丙、丁、戊、庚六型， 分别由 HAV 、HBV 、HCV 、HDV 、HEV 及 HGV 引起其中甲型和戊型主要表现急性肝炎，不转为慢性乙、丙、丁型可转为慢性肝炎并可发展为 肝硬化和肝细胞癌 HGV 的致病性及其临床意义尚待进一步研究一、甲型肝炎（一）流行病学1. 注意当地甲型肝炎流行情况；2. 病前半月至一个半月有无甲型肝炎患者密切接触史；个人、集体饮食卫生状况；去外地或国 外旅游、出差3. 食物或水型暴发，起病前进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊等4. 儿童及青少年为好发病年龄，以及秋、冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断二）发病机制：甲型肝炎病毒在肝细胞内大量增殖，使肝细胞引起肝细胞轻微损害，当机体 出现一系列免疫应答（包括细胞免疫及体液免疫）后，肝脏出现明显病变，表现为肝细胞坏死和炎 症反应 HAV 通过被机体的免疫反应所清除，因此，一般不发展为慢性肝炎，肝硬化或病毒性携带 状态。

三）临床表现：潜伏期 15~45 日，平均 30 日1. 急性黄疸型（ 1）黄疸前期：起病较急，多有发热，突出的症状为乏力和厌食、厌油、恶心、呕吐等胃肠道 症状尿色逐渐加深本期一般持续 5~7 日 2）黄疸期：热渐退，自觉症状好转，尿色继续加深，皮肤巩膜出现黄染，肝脏肿大，有压痛 及叩击痛本期持续 2~6 周 3）恢复期：黄疸渐退，症状消失，肝脏逐渐回缩至正常本期持续 2 周~4 个月，平均 1 个月2. 急性无黄疸型： 临床表现与黄疸型相似但较轻， 也以乏力和胃肠道症状为主， 但不出现黄疸3. 急性重型：极少见，参见乙型肝炎4. 急性淤胆型：主要表现为较长期 （超过 3 周） 的肝内梗阻性黄疸黄疸较深而自觉症状较轻， 肝肿大较明显，多有皮肤瘙痒四）实验室检查1. 常规检查：外周血白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对升高黄疸前期末尿胆红素及尿胆 原开始呈阳性反应2. 血 清 酶 的 测 定 ： 血 清 转 氨 酶 明 显 升 高 ， 是 早 期 诊 断 的 重 要 依 据 多 数 患 者 ALT>400~1000u/L ， AST 亦有升高3. 胆红素测定：黄疸型肝炎血清直接与间接胆红素均升高，淤胆型肝炎血胆红素明显升高，以 直接胆红素为主。

4. 蛋白测定：血清白蛋白、球蛋白多在正常范围，比例正常5. 凝血酶原时间：凝血酶原时间明显延长或凝血酶活动度明显下降，提示重症肝炎的可能6. 血清学检查：（ 1）血清抗 -HAV-IgM 阳性即可确诊为甲型肝炎 急性期和恢复期双份血清抗 -HAV 总抗体 （主 要是IgG）有4倍以上升高亦可诊断为本病 2）粪便、血清或肝组织中发现 HAV 颗粒、 HAV Ag 或 HAV RNA 可确诊为甲型肝炎7. B 型超声波检查： B 超检查有助于了解肝脾大小及肝内、外梗阻性黄疸的鉴别诊断鉴别诊断】1. 应与其他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、药物性肝损害、酒精 性肝炎等相鉴别2. 黄疸型肝炎尚应与溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸相鉴别；3. 本病与乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鉴别，除参考流行病学资料外，主要依据血清 病毒标志物的检测治疗原则】1. 一般治疗：早期卧床休息，直至黄疸消退饮食清淡、易于消化消化道症状明显而不能进 食者，可静脉补液，给予葡萄糖、电解质液体及维生素 C 等禁酒，禁用损害肝脏的药物2. 护肝、退黄治疗：一般对症治疗即可，亦可选用强力宁、门冬氨酸钾镁或还原型谷胱甘肽 （TAD） 。

淤胆型肝炎可选用苯巴比妥钠或肾上腺皮质激素，但后者只在其他疗法无效时应用3. 中医中药治疗：中药以清热利湿为主有黄疸者用茵陈蒿汤加减，淤胆型肝炎可用凉血活血 中药二、乙型肝炎（一） 流行病学1. 有与乙型肝炎或 HBsAg 携带者同吃、同住、同生活等密切接触史或多个家庭成员病史，特 别是出生于 HBsAg 阳性母亲的婴幼儿，对乙型肝炎诊断有参考意义2. 经常接触乙型肝炎病人的血液、粪便、尿液等排泄物而未采取预防措施者；3. 静脉吸毒、纹身4. 接受输血或血制品、血液透析、免疫接种、内窥镜检查、注射、手术或针刺治疗等二） 发病机制：乙型肝炎病毒感染肝细胞并在其中复制，一般认为并不直接引起肝细胞病变，但 HBV 基因整合于宿主的肝细胞染色体中， 可能产生远期后果 乙型肝炎的肝细胞损伤主要是通过 机体一系列免疫应答所造成，其中以细胞免疫为主表达在肝细胞膜上的 HBV 核心抗原（ HBcAg ）和肝特异性脂蛋白是主要的靶抗原，致敏 T 淋巴细胞的细胞毒效应是肝细胞损伤的主要机制，尤其 在慢性活动型肝炎的病理损伤机制中，特异性 T 辅助性细胞持续性损伤中起重要作用特异性抗体 与循环中的相应抗原及病毒颗粒结合成免疫复合物，并经吞噬细胞吞噬清除。

循环中的某些免疫复 合物可沉积于小血管基底膜，关节腔内以及各脏器的小血管壁，而引起皮疹，关节炎肾小球肾炎、 结节性多发性动脉炎等肝外病变受染肝细胞被破坏以及 HBV 被保护性抗体（抗 -HBs ，尤其是抗 - 前S2）所清除可导致感染终止 机体免疫反应的强弱及免疫调节机能是否正常与乙型肝炎临床类型 及转归有密切关系三） 临床表现：潜伏期 30~180 日，平均 70 日1. 急性乙型肝炎：分急性黄疸型、急性无黄疸型起病较隐匿，多无发热，临床表现与甲型肝 炎相似，多数呈自限性2. 慢性乙型肝炎（1）我国的慢乙肝往往是新生儿或婴幼儿期感染， 在成年期方出现症状或肝功能异常而被发现， 因此，成年人中以急性乙型肝炎表现形式者约有半数是慢性乙肝病毒感染的急性发作，需与真正的急性乙型肝炎进行鉴别 2）急性乙肝迁延不愈，病情超过 6 个月以上即为慢性乙肝，儿童中急性乙肝较多 3）发病日期不明，就诊时已有慢性肝炎的体征和 / 或化验者 4）慢性肝炎的临床表现包括：消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，神经症状如 乏力、萎靡、头晕、失眠等，肝区不适、肝痛、肝肿大、压痛、质地变硬，脾肿大，可伴有蜘蛛痣、 肝掌、毛细血管扩张或肝病面容。

还可出现肝外多脏器损害如肾炎、关节炎等根据症状、体征、化验综合分析，以判定慢性肝炎的程度如有肝活检材料则按肝活检判定肝 脏炎症活动程度与肝纤维化程度3. 重型乙型肝炎：乙型肝炎约 1~5% 发展为重症肝炎，以亚急性多见，急性重肝 （ 暴发性肝炎 ）较少，在慢乙肝基础上发生重症肝炎 （慢性重症肝炎 ）较常见 1）急性重型肝炎：发病初期常似急性黄疸型肝炎 ,但病情发展迅猛，起病 10 日内迅速出现精神神经症状 （肝性脑病，如烦躁不安、神志不清、嗜睡、昏迷等 ）有扑翼样震颤及病理性反射肝浊音界迅速缩小，黄疸迅速加深，随即出现脑水肿甚至脑疝，明显出血倾向、肝肾综合征等 2）亚急性重型肝炎：发病初期亦类似急性黄疸型肝炎，但起病 10 日以上出现下列表现：高度乏力、高度食欲不振、 恶心、呕吐、 高度腹胀、 黄疸迅速上升 （数日内血清胆红素即达 171umol/L 以上），明显出血倾向， 明显腹水，凝血酶原活动度低于 40% 肝性脑病常出现较晚 （病期 10 日以上） 晚期可出现肝肾综合征 3）慢性重型肝炎：临床表现基本上同亚型急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝硬化病史 4）淤胆型肝炎： 乙型淤胆型肝炎的临床表现与甲型淤胆型肝炎相似。

但慢性淤胆型肝炎有慢性肝炎病史 5）慢性 HBsAg 携带者：无任何临床症状和体征，肝功能正常， HBsAg 持续阳 性 6 个月以上者1. 肝功能试验：急性乙型肝炎 持续增高或反复升高，血清胆红素、 IV 型胶原等可提示肝纤维化程度四）实验室检查ALT、AST 均明显升高， ALT 常高于 AST 慢性乙肝 ALT、ASTA/G比值、PTA、胆固醇等可反应病情严重程度 HA、PIIIP、重型乙肝胆红素迅速上升，平均每日上升大于 17.1umol/L ，A/G 倒置、ALT 逐渐下降，而形成胆酶分离现象，胆固醇及胆固醇脂均下降，凝血酶原时间延长、 血氨升高，血浆支链氨基酸 （BCAA） 与芳香氨基酸 （AAA） 的比值下降或倒置2. 病原学检查：1）血清 HBsAg 、 HBeAg 、 HBcAg 、 HBV DNA、 DNAP 或抗 -HBc-IgM，其中任有一项阳性可诊断为现症 HBV 感染 2）单项抗 -HBc 阳性时，需同时伴有上述当中的 1 项阳性才能确诊 3）单项抗 -HBs 阳性，或同时伴有抗 -HBc 阳性，肝功能正常 ,特别是血清抗 -HBs 浓度大于 10m IU/ml 时，可基本排除乙型肝炎。

五）乙型肝炎肝硬化（B 超、 CT） 及腹腔镜检查有1. 早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断影像学 参考价值2. 凡慢性乙型肝炎病人具有肯定的门脉高压征 （腹壁、食道静脉曲张、 腹水、影像学发现肝缩小，脾增大，门静脉脾静脉增宽 ）且除外其他能引起门脉高压的因素者，均可诊断为临床肝硬化根据肝 病变活动程度，分为活动性肝硬化和静止性肝硬化鉴别诊断】1. 急性乙型肝炎的鉴别诊断同甲型肝炎2. 急性重型肝炎应与妊娠急性脂肪肝鉴别3. 慢性乙型肝炎应与其他原因的慢性肝炎相鉴别，如慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性 肝炎、血吸虫病、肝吸虫病等4. 乙型肝炎肝硬化应与其他原因的肝硬化鉴别，如酒精性、寄生虫性、胆汁性肝硬化等治疗原则】1. 急性乙型肝炎和淤胆型肝炎的治疗：基本上与甲型肝炎相同2. 慢性乙型肝炎：采用抗病毒，减轻肝脏炎症，保护肝细胞，防止肝纤维化，防止癌变等综合 措施 1） 一般治疗：高蛋白，高维生素饮食热量以维持标准体重为度，勿过胖以防发生脂肪肝， 勿食糖太多以防诱发糖尿病适当休息，生活规律，足够睡眠，肝炎明显活动时应卧床休息，相对 稳定时可适当活动和轻微锻炼，以不疲劳为度。

保持精神愉快忌酒、忌用损害肝脏药物 2） 抗病毒和调节免疫治疗1 ）干扰素：a-干扰素对乙肝病毒复制有一定抑制作用一般剂量 （3~5mu,每周3次，1年）,HBeAg与HBV DNA阴转率约为40~50%应用干扰素获得较好疗效的主要因素包括： a、治疗前ALT 水平较高；b、HBVDNA<2 X108 拷贝 /ml[<4 xi07IU/ml] ; c、女性；d、病程短；e、非母婴 传播；f、肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻； g、无HCV、HDV或人类免疫缺陷合并感染； h、HBV 基因 A 型； i 治疗 12 周或 24 周时，血清 HBVDNA 不能检出2 ）核苷类似物：目前临床广泛使用的有拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦3 ）胸腺肽：包括人工合成胸腺肽 a-1，与干扰素联合使用似能提高 HBV DNA与HBeAg阴转率4 ）白细胞介素 -2 5）其他： HBsAg 特异性免疫核糖核酸、转移因子、聚肌胞 （poly I:C） 、左旋咪唑等6 ）中医药及其制剂：猪苓多糖合用乙肝疫苗；肝炎灵注射液；灵芝糖肽、香菇多糖、小柴胡冲 剂等 3） 减轻肝脏炎症、保护肝细胞、促进黄疸消退1 ）减轻肝脏炎症：甘草甜素制。