膝骨关节炎临床研究中结局评价指标的应用现况.docx

    膝骨关节炎临床研究中结局评价指标的应用现况    付焘 于长禾 张洋 翁志文 孙艳艳 李思娜 刘长信 王锡友[Summary] 膝骨关节炎（KOA）好发于中老年，对患者的社会生活造成了很大影响目前针对KOA的临床疗效评价系统尚未统一标准，KOA的临床评价主要为主观评价量表本文通过分析比较视觉模拟量表（VAS）、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC指数）、膝关节损伤及骨性关节炎结果评分（KOOS评分）、牛津大学膝关节评估问卷（OKS评分）、美国特种外科医院膝关节评分（HSS评分）、美国膝关节协会评分（AKS评分）、Lysholm膝关节评分、Lequesne指数和国际膝关节文献委员会膝关节评估表（IKDC评分）等9种临床评价量表的优劣，并根据不同病情给出量表应用选择的建议，旨在为今后KOA临床研究中疗效评价结局指标的选择奠定基础[Key] 关节炎；量表；问卷；推荐；临床研究[] R274.94 [] A [] 1673-7210（2018）10（b）-0021-05[Abstract] Knee osteoarthritis （KOA） tends to occur in the middle and old age， which has a great impact on the social life of the patients. At present， there is no unified standard for the clinical efficacy evaluation system for KOA， the main clinical evaluation of KOA is all kinds of subjective evaluation scales. The study analyzed and compared the advantages and disadvantages of 9 kinds of scale such as visual analog scale （VAS）， Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index （WOMAC index）， knee injury and osteoarthritis outcome score （KOOS）， Oxford Knee Scale （OKS） score， hospital for special surgery knee score （HSS）， American Knee Society knee score （AKS）， Lysholm knee score， Lequesne index and International Knee Documentation Committee Knee Score （IKDC） etc.， and to gave recommendations for the selection and application of scale according to the different conditions， which laid the foundation for the selection of outcome evaluation indicators in clinical research of KOA in the future.[Key words] Arthritis； Scale； Questionnaire； Recommendation； Clinical study膝骨性关节炎（KOA）是常见疾病之一，是好发于中老年人的慢性退行性骨关节病，多表现为受累关节疼痛、僵硬，并伴有下肢功能障碍，甚至导致关节变形。

在65岁以上的人群中KOA患者占到85%，对我国群众的社会生活造成很大的影响[1]目前KOA的临床治疗及预防多种多样，但对于KOA的疗效还尚未能形成系统的评价标准，导致在临床推广和应用上都有一定的不利影响临床报道中有以国外标准判断的，有以单一体征或症状确定的，还有自拟评价标准的，导致现在的评价方式繁杂，无法统一寻找到一个共同的疗效评价标准是广大临床工作者所希望的，因此本文探索多种评价方法，为如何选择临床的评价方式提供依据，以提高治疗KOA的規范性及可推广性目前评价KOA疗效应用最为广泛的仍是各类主观量表，而不同的量表所针对的方向也各不相同，现将KOA临床研究中常用量表进行总结、分析1 视觉模拟量表（VAS）VAS量表是通过一条没有标注的长10 cm线段，一端为无痛，另一端为剧烈疼痛，让患者自行标出能反映疼痛程度的位置VAS是目前应用最广的疼痛评分，可以较好反映患者的疼痛程度及疼痛的变化，具有较高的信度[2]部分老人难以将疼痛转化为一维的直线表达，其需具备一定思维能力的人才能完成数字评价量表（numberal rating scale，NRS）是由VAS量表发展而来的一种疼痛评分，是采用0～10的数字对疼痛程度进行分级，让患者自行评判能代表疼痛级别的数字，0为无疼痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。

它能更好地应用于无法抽象理解疼痛的患者，且较临床上最常用的VAS量表NRS更易操作、理解与应用，尤其是在随访中可通过口述完成但由于NRS不能表述全部的疼痛感受，例如1～2的疼痛无法表示，因此在临床应用中不及VAS广泛主诉疼痛程度分级（verbal rating scale，VRS）是口述几个描述疼痛的词语来评价患者的疼痛分级，易于患者理解，但难以判定疼痛等级，因此多数要配合VAS量表共同评价3种评价方式各有优劣，因此建议评价年轻患者的疼痛时选用VAS量表，老年人选用NRS、VRS，远期随访或者评价疼痛时选用NRS量表2 牛津大学膝关节评估问卷（Oxford knee scale，OKS）OKS是通过患者自评多种日常生活行为的难易程度来评判膝关节功能评分包含12个条目，其中5条关于疼痛，即自评一些日常活动及状态时关节疼痛状况；7条关于功能，即通过日常生活情景下关节活动的难易程度来评判问卷条目简单、实用，囊括了日常生活的基础行为研究发现中文版OKS具有良好信度0.885，接近英文版OKS的0.87，具有良好的可靠性[3]，与其他膝关节评价量表间具有较高的相关性，表现出较好的聚合效度[4-5]。

OKS较SF-36对全膝关节置换有更好的反應性[6]，但对多种病共同影响膝关节功能的评判存在疑问，无法区分不同程度患者，或评价干预的治疗效果虽然OKS可对膝关节症状的改善给予明确的评价，但对于整体的功能判定缺少准确的衡量标准目前虽然有OKS评价患者满意度标准的研究，但并无明确结论[7-8]OKS既可以用于评价全膝关节置换及成形术，也可用于膝关节病的评分，但OKS偏重于评价患者主观感受，受手术治疗患者年龄、骨关节炎其他相关因素的影响，建议评价膝关节手术前后及随访的临床疗效时选择美国膝关节协会评分[9]，长期随访的KOA患者应选用OKS问卷3 Lysholm膝关节评分（Lysholm knee scale）Lysholm评分是由Lysholm等在Larson评分的基础上改进后形成的一种问卷评分系统，由8个问题组成，包括疼痛、关节稳定度、绞锁感、肿胀度、跛行、爬楼、下蹲、应用支撑物量表满分100分，疼痛与关节稳定度所占比例最高Lysholm评分是患者自评量表，符合现代心理学测量学标准，不受性别、治疗医师等因素影响设计之初应用于评价韧带损伤，后逐步应用于KOA的临床疗效评价，量表既评价关节活动度，还评价膝关节多种病理症状。

临床研究者对于Lysholm评分的应用存在分歧，例如Bengtsson等[10]研究观察Lysholm评分对前交叉韧带损伤、半月板撕裂、髌股关节疼痛、外侧副韧带损伤时，认为量表对前交叉韧带损伤的灵敏度低于其他3种疾病，只有联合其他检查进行综合评价，才能准确反映病情改善程度郝建桥等[11]研究表明，Lysholm评分能够简单直接、全面可靠地评价髌股关节，用于膝关节稳定性的评估马玉峰等[12]认为Lysholm评分具有较好的可信度，可用于评价膝关节炎疼痛或紊乱与OKS比较，Lysholm评分更加全面、更具针对性的评价膝关节，倾向于评价膝关节功能对日常生活的影响因此，本研究认为Lysholm评分联用膝关节活动量表可以更全面地评价膝关节相关疾病的临床疗效，尤其是膝关节韧带损伤为主的疾病其他应用Lysholm评估相关膝关节疾病的疗效还需进一步探索研究4 Lequesne功能演算指数（Lequesne index）Lequesne指数用来评估KOA，由3方面、6个条目组成，囊括了疼痛或不适、行走距离和活动能力的评价黎春华等[13]研究表明，Lequesne指数评价KOA患者具有较高的重测信度（总分ICC=0.94），但是无法区分双侧膝关节病变严重程度。

李亮晖等[14]研究证实Lequesne评分对较重一侧的膝关节精确度较高，但对较轻一侧膝关节的评价欠准确因此，Lequesne指数可用于KOA评价，尤其对重度KOA的评估更准确，但对KOA严重程度的最优评价的研究仍为空白，建议未来可针对Lequesne评分的评价标准进行研究5 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis index，WOMAC）WOMAC指数是目前应用最广、最受广大医学专家认可的KOA程度评价指标之一其根据症状、体征来评估 KOA的严重程度及疗效变化，包括疼痛、僵硬、关节功能3大方面由24个问题组成，每个问题应用VAS进行评估，以总分判定KOA的严重程度，多用于评价老年人的慢性KOA由于此量表偏重于评价疼痛，评价关节功能时则受到一定的局限；而且VAS量表也增加了部分患者的理解难度 研究表明WOMAC量表重测信度为0.754～0.853，Cronbach′a系数为0.878～0.956，具有良好内部一致性、内容效度[15]及反应度[16]，适宜作为KOA患者的治疗评价标准，但在年龄及病情严重程度的区分度不足。

尽管目前WOMAC评分已被翻译成多种语言并验证，但是对于韧带及半月板等膝关节损伤，特别是急性损伤的评估不及Lysholm、International Knee Documentation Committee knee score等评分准确有效因此，推荐采用WOMAC评价KOA，尤其是中老年慢性KOA患者的临床疗效评价和临床随访，但是WOMAC评价KOA以外其他膝关节疾病时需要慎重6 美国特种外科医院膝关节评分（hospital for special surgery knee score，HSS）和美国膝关节协会评分（American Knee Society knee score，AKS）HSS评分是美国纽约特种外科医院Insall等于1976年提出的评分系统，满分为100分，包括疼痛、功能、活动范围、肌力、屈曲畸形及关节稳定性等扣分项内容涉及是否需要助步器、内外翻畸形以及伸直不全等，评分标准为，优：>85分，良：70～84分，中：60～69分，差：<60分HSS在全膝关节置换术前后关节功能恢复的比较方面具有较高的准确性，可以全面评价髌股关节及股胫关节的运动情况膝关节置换后局部情况和机体的整体功能。

AKS评分分为膝评分和功能评分两大部分膝评分又分为疼痛、活动度和稳定性；功能评分包括行走能力和上下楼能力的评价AKS评分更全面地评估了膝关节的整体功能和形态，更精确地评价关节自身条件它解决了HSS评分因年龄以及其他相关疾病所引起的评分下降的问题，在长期随访过程中避免了偏倚AKS评分能显著地。