驾驶舱管理与事故分析.pptx

97南航5.8空难 １９９７年５月８日，中国南方航空有限公司深圳公司波音７３７-３００型Ｂ２９２５号飞机执行重庆深圳３４５６航班任务，着陆过程中失事机上旅客６５人，其中死亡３３人，重伤８人，轻伤２０人；空勤组９人，其中死亡２人，重伤１人，轻伤６人制作：071350728 讲说：071350719,事故经过简述：,（3456号机19：45自重庆江北机场起飞，预计21：30到达深圳黄田机场） 21：07与深圳机场进近管制建立联系，按正常程序向33号跑道进近; 21：17与塔台建立联系塔台告诉机组“五边雨比较大，看见跑道叫”; 21：18：07机组报告“已建立盲降”; 21：18：53机组报告“看到引进灯”，塔台指挥飞机“检查好可以着陆”在飞机过近台附近，塔台看见飞机着陆灯，但雨中灯光不清楚，地面雷达显示，飞机航迹、下滑高度正常; 21：19：33飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞复飞后左转上升到1200米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有显示; 21：23：40，机组再次要求其它飞机避让，并报告“有紧急情况”，驾驶舱内出现多种警告（液压系统、起落架和襟翼等）。

塔台告诉已让其它飞机避让; 21：23：57，机组报告在三边位置，要求其它飞机避让; 21：24：58，机组要求落地后用消防车、救护车，塔台告诉机组都已经准备了接着飞机又转了一圈，并报告准备向南落地，塔台同意向南落地，并告诉2925号机组，“前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大”，机组回答明白，并说“我准备落地了”; 21：28：30，飞机着陆，着陆后飞机解体、起火事故后残骸和后续调查,,,各项调查分析：,1.飞行组技术和身体情况：,技术情况 机长：林友贵（左座），男，1960年7月出生，天气标准：1/2总飞行时间12738.08小时，其中报务员时间9084.51小时，驾驶员时间3654.12小时 所飞过机型：TB-20（120小时），Y-7（52.14小时） 现飞机型：波音737-300型飞行3482.04小时（单飞22小时） 1996年12月29日技术检查合格 副驾驶：孔德新（右座），男，1952年4月出生，天气标准：1/2总飞行时间15537.01小时，其中机械员时间11203.25小时，驾驶员时间4334.36小时 所飞过机型：TB-20（130小时），夏延（36小时） 现飞机型：波音737-300型飞行4158.36小时（单飞88小时） 1996年12月25日技术检查合格。

观察员：肖荣，男，1948年7月出生，总飞行时间：5179.53小时，在波音737-300型上只进行了123.43小时的模拟机训练最后一次技术检查时间：1997年4月18日 持证情况 林友贵，驾驶员执照有效期至1997年11月，体检合格证有效期至1997年10月； 孔德新，驾驶员执照有效期至1997年7月，体检合格证有效期至1997年10月； 肖荣，驾驶员执照有效期至1998年4月，体检合格证有效期至1997年9月； 身体情况 机组成员1997年度体检结论均为飞行合格本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检，飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解，在飞行过程中机组成员身体无异常，排除机组空中失能各项调查分析：,2.天气和通信、导航设备保障情况 ……………… 3.飞机和发动机情况 …………………. 4.飞机装载及重心情况 ………………… 5.非法干扰问题 ……………… （2至5项调查结果再次不做列举，详情可搜索南航5.8空难_事故官方调查报告）,,1~~~5项的调查结果均表明：事故与这些因素无关，该空难应该是由于飞行员人为操作不当引起,目击者的叙述,１）据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映，飞机由南向北落地时雨很大、很密。

当飞机复飞后由北向南落地时，大雨，天很黑，能见度差，飞机高度高、速度大，下沉很快 ２）据在该机前３分钟落地的深航８２２航班机长反映：雷达上看平州至石龙有一条“红区”（雷雨区），宽１０～２０海里 据在该机第一次接地之后５分钟落地的国航１３０５航班机组反映，从雷达上看机场南头有雷雨，切入盲降后遇到大雨，８００英尺出云看见跑道，雨比较大，由于跑道积水，着陆灯光效果不好，看不清地面，只能*看跑道灯的接近率来控制飞机 ３）２９２５机组乘务员反映：第一次接地时，坐在后舱门的３名乘务员的座椅折断，飞机中部１７、１８排行李架凸起呈弓形，飞机地板裂开凸起，窗户变形，部分顶板脱落，客舱内有焦味，瞬间停电，客舱后行李架部分物品掉落,,,事故原因,２９２５号机在五边进近过程中，决断高度之前，飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常，但速度偏大（１４２．５海里／时，正常速度为１３６海里／时）机组报告看见引进灯，接着又报告看到跑道决断高度后，因为当时飞机是在大雨中飞行，机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂由于夜间飞行遇到大雨，能见度差，跑道积水，灯光效果不好，看地面不清楚在这种情况下，机组没有果断采取复飞措施，违反规定，继续进近下降高度，失去了主动，贻误了时机，这是造成不正常着陆的主要原因，也是最终导致事故的起因。

之后，由于操纵系统受损，复飞时，飞机以１８３海里／时的速度，２度小仰角离地（飞机离地后，机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”）机组在飞机严重受损后复飞，给第二次着陆埋下了隐患复飞后，驾驶舱出现了“主警告”和多种警告（液压系统、起落架和襟翼等）受损的飞机在空中盘旋两圈后，机组决定收北向南反向落地由于大雨仍未停止，飞机操纵系统失灵（驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配，拉杆量大，升降舵的偏转角度小），尽管机组落地前将驾驶杆拉到底，但未能改变飞机大角度下俯的姿态，最后飞机仍以７．５６度的下俯角，２２７．５海里/时的速度，每秒４１英尺的下降率，带３．２度左坡度触地后解体、起火情景1：机长决策失误，副驾驶提出正确建议，被否决为之后，副驾驶逆反心理和消极心态埋下伏笔,根据找到的黑匣子，通过模拟飞行重现的当时的驾驶舱情景（—）,根据找到的黑匣子，通过模拟飞行重现的当时的驾驶舱情景（二）,情景2：副驾驶开始不耐烦而且产生冲动心理此时，驾驶舱冲突产生，并且机长的权威性收到威胁根据找到的黑匣子，通过模拟飞行重现的当时的驾驶舱情景（三）,此时，机长，副驾，管制三者完全丧失了情景意识，就在前一刻他们还在讨论降落的事宜，却不知道飞机所处的位置。

无疑，这将导致十分严重的后果,,1. 机组作风涣散，违章飞行 本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道，但在最后进近过程中遇到大雨，看不清道面，机组没有按规定果断复飞，盲目蛮干，勉强着陆机组对复杂的天气认识不足，准备不充分，没有制订具体的飞行方案面对五边在大雨中飞行，能见度差，看不清道面这一特殊情况，机组配合不好，没有人报飞行高度、速度和有关数据，这样就使机长失去了重要的参考依据 2. 飞行技术管理松懈，部分机长技术素质低 在飞机着陆前能见度差，看不清道面时，机长缺少大雨中飞行经验，没有按正常操纵方法减小油门和带杆，根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态，当飞机跳起后，机长采取了推杆的错误动作，致使飞机越跳越高，严重受损，失去了避免事故的最后机会 3. 安全管理不严，领导干部失职 南航深圳公司安全生产规章制度不落实，对有些重要环节缺乏有效措施本次飞行机组搭配不合理两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的，且单飞时间均较短（左座驾驶员单飞２２小时；右座驾驶员单飞８８小时），机组整体力量弱，技术水平低，不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务总体系统分析,完，谢谢观看望同学们引以为戒！,,课堂问题回答：,本PPT第九页（情景二）的“副驾驶呈现屈从心理”？ 回答：我本来想说的是“屈从态度”。

屈从态度”是飞行中人为因素 飞行员判断的两部模型中的“非智能 部分”中，五种危险态度之一；其具体表现为“有什么用，一切都是命运决定的，一起努力都是白费因为，在当时飞机触地造成操纵系统故障的那会，副驾驶是产生了无力感的从最后撞地前的12分钟的舱音记录，我是听出来了，不过单从我截出的话句确实是无法看出他产生的“屈从态度”，现该处已经修改 另外，第九页的“左座驾驶员单飞２２小时；右座驾驶员单飞８８小时”应该是指两人在以前小飞机飞行训练中的单飞小时数。