老年病中医防治学术思想述要-付桃利范本.docx

老年病中医防治学术思想述要-付桃利 18卷 辽宁中医药大学学报 学术思想与临床经验是中医师承教育的核心内容，尤其是学术思想乃当前中医临床研究老中医经验的热点与难点之一我等在第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作中，为更深入探索导师治疗老年病的学术渊源，兹就近三十年来我们及同道对《内经》以来历代各家治疗老年病的学术思想研究作一综述 1 先秦时期 自古代先秦时期，我国的传统医学就十分注重老年病的防治，李建生等[1]在研究老年病防治的形成过程时指出，在春秋战国时期，中医学基础理论逐步形成，逐渐积累起老年病防治和有关防病摄生方面的理论与实践，如：《周礼·天官》倡导食治，曰：“以五味、五谷、五药养其病”《左传》中有言：“古者，日在北陆而藏冰……至于老疾，无不受冰《吕氏春秋》的论述则更加详备，书中曰：“故凡养生，莫若知本，知本则疾无由而至矣然而张觉人[2]教授认为真正较为系统阐述老年病理论的当属《黄帝内经》，因为它最早提出人的寿限、老年界限、衰老成因、早衰缘由、老年生理、病因病机、治疗原则、摄生抗衰、长寿要旨等一系列系统完备的理论，之后历代各家关于老年病的论述都是以此为理论源头。

刘丹雯[3]分析《内经》“血气虚，脉不通，真邪相攻，乱而相引”一语，认为其高度概括了老年病形成的病因病机，而“夫年长则求之于府”则论述了老年病的重要治疗原则张觉人[4]也认为，从老年病的形成和发展来看，《内经》之“年长求之于府”可谓是最早提出老年病治疗思想的，而对于老年病的防治为何要特别注重胃府，后世医家众说纷纭，张教授通过对《内经》的研究，结合自己四十余年的临床经验，将其归纳为：阳明胃气，以决寿夭；沉珂养胃，可望生气；先天已衰，求之后天；治病养生，无胃不任可见《内经》在论述老年病时的治疗时特别强调胃府的重要作用 2 秦汉唐时期 东汉张仲景所著《伤寒杂病论》对老年疾病所提出的一些大的治疗原则对后世有着深远影响人到老年之后，不可避免的会出现阴阳气血亏虚、脏腑功能衰退，这是老年人所特有的生理病理特点，正是由于这些特点从而产生老年人特有或多发于老年人的疾病李会粉等[5]认为，《金匮要略》对于老年疾病的防治最主要的贡献是提出了“治未病”的思想，仲景在开篇就强调“若人能养慎，不令邪风干忤经络”，真正做到“未流传脏腑，即医治之”这种重视未病先防的理论，对于以年老体衰、正气不足为特征的老年人来说，意义非同寻常，也与我们在临床和日常生活中强调老年病要贯彻预防与康复并重的指导方针是一致的。

这一时期另一位对老年病的防治作出重大贡献的是华佗，程正合[6]指出华佗创练五禽戏，积极倡导运动抗老认为若能通晓禽性之术，即使到百岁，尚能达到犹有壮容的境界，这对我国养生学有很大影响同时他还注重饮食养生，提出“基本实者，得宣通之性”，“基本虚者，得补养之性”，进一步充实了抗衰老理论，丰富了老年病防治学术思想的内涵 陶弘景对老年病防治也有研究，吕光荣等[7]尤为推崇陶氏的“安静养神”说，“静者寿，躁者夭静而不能养，减寿；躁而能养，延年然静易御，躁难持”可见陶氏特别强调机体自我修养和锻炼在防治老年病时的主观能动作用，十分重视个性静躁在养生防病中对人体的影响 唐代孙思邈著《备急千金要方》和《千金翼方》，李建生等[8]分析其以《内经》有关理论为指导，从理论和实践上促进了我国老年医学的发展，孙思邈强调治疗老年病时应以补法为主，而且应该加强食疗；特别重视养生服饵在老年病防治上的作用，注重将延年益寿和防治疾病结合起来龚维义[9]也十分赞赏孙氏“安身资于食，毅疾凭于药”的学术思想，认为先食疗后药疗治疗老年病的经验应该受到重视，这是孙氏防老抗衰学术思想的核心，除此之外，注重老年人的卫生保健也是孙思邈防老抗衰的一个重要环节，其主要方法是：重视个人卫生，讲究节精护神，提倡适当运动，选择好居住地点，注意合理饮食和有病尽早医治。

可见孙思邈关于老年病防治的学术思想是相当全面的 3 宋金元时期 《养老奉亲书》是我国现存最早的一部老年中医学专著，为宋代陈直所著，张玉辉等[10]认为陈直虽非真正的杏林中人，但他的养老防老学术思想对后世中医防治老年病有极其重要的指导意义，也促进了我国老年医学体系的建立与完善，其在老年病防治方面的学术思想主要可概括为以下几个方面：第一，在食养的时候，从脾胃论治，兼顾补肾；第二，在养性方面，强调惊乱勿扰，畅志怡情；第三，注重四时养生，运用五行生克，顺应四时之变；第四，在宴处起居方面，要做到居室洁雅，规律作息而张国强[11]也将其学术思想总结归纳为：第一，注重顾护人体的阳气；第二，强调饮食对人体调养；第三，治疗老年杂病，应特别注意血分的辨证论治张氏还提出陈直对老年血病的治疗有其独特的见解，即治疗老年病时应当时时关注血分的情况；治疗以“风”为特征的疾病，常重养血，从而使血生助风灭；由于血得寒则凝，治疗寒性病症时须活血；食滞血瘀积，消食必破血这些理论对后世医家治疗老年病提供了重要借鉴 许叔微著的《普济本事方》中记载了防治老年常见病的经验，李建生等[12]分析许氏在治疗老年病时，虽然认为老年人体质多虚，但切“不可畏虚以养病”而一味用补药，临证治疗时仍需辨证用药。

在运用补法时，应以补脾肾为主要治法，并且强调由于老年人脏腑机能减退，对于某些重病、慢性病不可操之过急，必须缓缓图治，以期标本兼顾 著名的“金元四大家”对老年病的防治各有其独特的思路范永升[13]讨论了刘完素对老年病学的贡献作者认为，自晋唐以下治疗老年病，只看到了老年人大多阳气虚衰，却忽视了其也会有阴精不足的一面，刘完素为了力矫温燥时弊，对老年人强调以“阴虚阳亢”立论，在治疗时常常注重滋阴泻火；不仅如此，作者还认为刘完素在对待老年病时也提倡未病先防，提出了保养自身真气是养生的关键，从而使人体达到阴阳平衡；主张以饮食、起居、劳逸的主观调摄为主，把药物治疗放在了辅助的位置，这种 175 辽宁中医药大学学报 18卷 观点在众医家中可谓是独树一帜的 《儒门事亲》是张子和的代表作，世人皆知张子和以擅长汗、吐、下三法著称，殊不知他在治疗老年病方面也有很多创见张觉人[14]从该书有关老年病的记载中总结张子和治疗老年病时强调“养生当论食补，治病当论药攻”的学术思想，认为其在衰老的问题上虽然也从虚而论，但他同时主张对老年病实施攻法，认为养生与治病本来就是有差别的，很多医家喜好用补益之剂来祛病，有时收效甚微。

实因不论是外感六淫还是内生五邪所致的疾病，其关键都是邪气加之于身，因此“速攻之可也，速去之可也”张教授认为在老年病的防治过程中，即使运用补法，也应以通为补，攻中寓补，这实际上赋予“补”法以新意，即“陈荃去而肠胃洁，瘫寂尽而荣卫昌，不补之中，有真补者存焉”，从而构成了施吐、下法于老年病患者的指导思想，形成了治疗老年病的独特风格除此之外，张教授在反复研读张子和的众多病案后，总结出了张子和在运用吐、下之法治疗老年病时有如下规律可循：病实急切，峻攻其邪；虚中积聚，宜图缓攻；攻后邪尽，食养疗之；体弱气衰，忌用吐下可见张子和在运用吐、下之法时也是严格遵循一定的原则的，每每药到病除、中病即止 张觉人[15]在探讨李东垣治疗老年疾病时，认为其反对施以攻伐，对老年病力主强人胃气提出“究乎生死之际，所著内经悉言人以胃气为本”，认为峻猛之药必有弊病，即使药到病除，也必然损伤人体脾胃，甚者使人体真元之气受损，进而使人体折寿因此强调胃气不可不养，故经曰：“安谷则昌，绝谷则亡……，胃不可不温，血温胃和，荣卫将行，常有天命”可见其在治疗老年病时对胃气的足够重视，即古人所论“有胃气则生，无胃气则死是也” 朱丹溪被后世称为“滋阴派”，张轶立[16]在论及丹溪治疗老年病时重视古人摄生养生的做法，将“养阴”作为贯穿到人的生、长、壮、老的整个过程的主要原则，而且还要防止相火妄动对老年人健康长寿的影响。

潘华信[17]还就丹溪“养阴论”与老年医学的问题从阴气与衰老，动静与长寿，以及养阴摄生的具体方法这三个方面进行了探讨高启龙[18]提出朱丹溪在治疗老年脾胃病时，往往肝脾同治值得注意的是虽然朱氏重视对老年人脾胃的调理，但却不能妄补，主张脾胃应以“清养”为主邱友文[19]还认为丹溪提出的节饮食、远色欲、戒嗔怒对老年人防病摄生有重要意义 4 明清时期 明代著名医家李时珍不仅在药物学上建树颇高，而且在老年病的防治方面也有突出贡献高君瑞等[20]探讨李时珍在防治老年病时注重从肺脾肾论治的学术思想，具体可概括为：注意护肺气，温胸阳，勿用寒凉；益胃气，升脾阳，治宜培补后天；顾护命门阳气，用药因人而异；消瘀滞，通痰阻，调畅气机朱祥麟[21]在论述李时珍治疗老年病的学术思想时提出以下几方面：护肺气，慎食治，勿损其阳；益元气，升脾阳，培养后天；补命火，顾阳气，因人而施；导郁滞，通痰阻，流畅气机 龚廷贤的《寿世保元》，在治疗老年病时非常注重从脾肾论治，张挹芳[22]研究龚氏的学术思想，认为“脾胃气弱”和“真阳元精内乏”是人衰老的主要机理因此，针对老年人这些病理特征，其在治疗老年病多以补益之剂为主，特别注重补脾肾之气，尤其强调温补肾阳；除此之外，他还强调饮食卫生与养生，并警醒人们过早婚育和纵欲对人的寿命有一定影响。

这种尤重先后天在人衰老过程中作用的理论，虽然并非龚氏最早提出来的，但其关于老年病病因病机的论述有非常多的创见，且用先后天理论指导人们防病养生及防治老年病的方法，经临床证实确有良效，这些理论和方法是很值得后世研习品味的 张景岳在治疗老年病方面也有其独特的见解，张觉人[23]在研究历代医家治疗老年病学术思想时，十分看重张景岳的阳衰折寿论，其所创的温补肾元法对后世医家影响颇大，景岳提出“人之大宝，只此一息真阳”，“得阳则生，失阳则死阳衰者，即亡阳之渐也”，考虑到肾阳之盛衰对人体之寿夭起着至关重要的作用，景岳治疗老年病常常以温补肾中阳气作为突破口，提出了“中年修理，重振根基”等学术主张具体治疗上，其一是以治形为首要任务，而治形又以补益精血为主要方法因为人的生命最基的载体是在形体，强调“吾之所赖者，唯形耳”；而形体属阴，又以精血为主，因此滋补精血，治形为先其二是要注重临证化裁，做到灵活变通虽然对老年病的治疗多以温补为主，但在临床上不能盲目的滥用温补之品，还应辨证论治，随证加减其三是临证用药轻灵这也是根据老年人的生理特性所总结出来的在治疗老年病时应遵循的用药原则 胡慎柔在《慎柔五书》中论治老年病时强调“后天之本”的重要作用，张觉人[24]将其概括为：沉疴养胃，可望生机；调补后天，以培虚损；顾护生气，慎施戗伐，对当今指导临床老年疾病的治疗仍具有重大价值。

其重视“后天之本”的思想与景岳所创的“温补肾元法”可谓相得益彰 李中梓所著的《医宗必读》为一部汇集理法方药与病案的医学著作，李忠业[25]探讨李中梓在治疗老年病时立足于脾肾，尤重温补脾土；注重养护胃气，防止攻伐太过；常常气血阴阳同治，以防太过与不及；扶正祛邪，标本兼顾可见其治疗老年病时，常注重温补脾肾，有澄源灌根之效，临床实践证明确如其此 明代的另一位大家汪绮石，他鉴于当时“病虚劳者，委命于庸医，而轻者重，重者危”，故特著《理虚元鉴》一书流传于世，刘丹雯[3]认为该书对虚劳的辨证、审脉、立法、处方均有独到之处，而老年病又以虚劳之症居多他在前人的基础上把治肺与治脾肾并列成为“治虚三本”，并重点提出清金保肺治则除此之外，绮石先生还主张治虚要“二统”，即统之于肺、脾认为“人之病，或为阳虚，或为阴虚”，阳虚为主者，统之于脾；阴虚为主者，统之于肺 清代名医雷少逸认为，老年人体质本虚，如果被外界风寒等邪气所侵袭，常常形成虚实夹杂的症候，若祛风。