心肌梗死指南.ppt

急性心肌梗死治疗指南指南制定者支持适应证建议的证据权重等级=证据来自多个随机临床试验 =证据来自单个随机试验或非随机研究专家的一致观点I IIa IIb III指南适应证建议分类指那些已证实有用、有益和有效的 操作或治疗指那些有关证据倾向于有用/有效有关证据不能充分说明有用/有效 指那些已证实无效并且在有些病例 可能是有害的操作或治疗指南内容ü简介ü入院前的任务ü急诊诊断和治疗ü住院治疗ü药物治疗原理和方法ü长期治疗缺血性心脏病12,200,000 people in the US have had an MI, angina pectoris, or both5,315,000 Americans visited Emergency Departments for chest pain in 19971,433,000 Americans hospitalized for IHD in 19961,100,000 Americans will have a new or repeat IHD event this year3.2 Million Hospital AdmissionsCoronary Atherosclerosis Acute Myocardial Infarction1,153,000 Admissions829,000 AdmissionsHospitalizations Due to Atherosclerotic DiseaseCerebrovascular Disease961,000 AdmissionsVascular DiseaseOther Ischemic Heart Disease280,000 Admissions急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无STST段抬高段抬高 STST段抬高段抬高不稳定心绞痛NQMIQ波MI心肌梗死NSTEMI急性冠状动脉综合征概念Chronology of Atherosclerotic Vascular Disease ProcessDevelopment of atherosclerosis and vulnerable plaqueAcute Coronary SyndromeSecondary PreventionIschemic Heart DiseaseCerebrovascular DiseasePeripheral Vascular Disease急性冠状动脉综合征机制急性心肌梗死病理表现Characteristics of Unstable and Stable PlaqueThin fibrous capInflammatory cells Few SMCsEroded endothelium Activated macrophagesThick fibrous capLack of inflammatory cellsFoam cellsIntact endothelium More SMCsUnstableStableUANSTEMISTEMIPlaque Disruption/Fissure/ErosionThrombus FormationNon-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (ACS)ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (ACS)急性冠状动脉综合征机制The integral role of platelets斑块破裂血小板聚集血小板激活血小板黏附血栓阻塞ADPTiclopidine ClopidogrelHeparin LMW HeparinAspirinEpinephrineCollagenArachidonic AcidThrombinIIb/IIIa receptorsfibrinThe PlateletGP IIb/IIIa inhibitorsSites of Anti-thrombotic Drug ActionTissue factorPlasma clotting cascadeProthrombinThrombinFibrinogenFibrinThrombusPlatelet aggregationConformational activation of GPIIb/IIIaCollagenThromboxane A2ADPATATAspirinTiclopidine ClopidogrelGPIIb/IIIa inhibitorsFactor XaBivalirudin Hirudin ArgatrobanLMWH HeparinThrombo- lyticsCoagulation cascadePlatelet cascadeACS患者6个月死亡率Cumulative Mortality (%)02468100306090120150180Days From RandomizationT-wave inversionST  ACSSTEMI with fibrinolytics必须至少具备下列三条标准中的两条：ü缺血性胸痛的临床病史；ü心电图的动态演变；ü血清心肌标记物浓度的动态改变。

急性心肌梗死诊断心肌梗死新定义1.心肌坏死生化标记物的典型升高与回降（肌 钙蛋白或CK－MB），同时合并至少下述一条：（a）：缺血症状（b）：ECG出现病理Q波（c）：ECG缺血表现（ST段升高或降低）（d）：冠脉介入操作（如PTCA）2.急性心肌梗死的病理学证据具备以下任一条可确定急性心梗的诊断：Use of Cardiac Markers in ACSUse of Cardiac Markers in ACSCardiac troponin after Cardiac troponin after “classical” AMI“classical” AMICK-MB after AMICK-MB after AMICardiac troponin after Cardiac troponin after “microinfarction”“microinfarction”Days After Onset of AMIDays After Onset of AMIMultiples of the URLMultiples of the URLUpper reference limitUpper reference limit0 01 12 23 34 45 56 67 78 81 12 25 5101020205050URL = 99th %tile of Reference Control GroupURL = 99th %tile of Reference Control Group典型临床表现ü持续胸痛>30 minü大汗淋漓ü恶心呕吐ü面色苍白心电图动态变化血清心肌标记物的测定主要包括CK、CK-MB、肌钙蛋白T/I和肌 红蛋白，测定心肌标记物有助于AMI的确定诊断和评估梗死面积，但再灌注治疗不 须等待测定的结果。

AMI血清心肌标记物肌红蛋白TNTCKCK-MB出现时间（h）1-22-463-4敏感时间（h）4-88-128-12峰值时间（d）4-810-242416-24持续时间（d）15-143-42-4入院前的任务üAMI死亡患者中约50%在发病后1小时 内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常 ü院前急救的基本任务是帮助AMI患者 安全、迅速地转运到医院，以便尽早 开始再灌注治疗入院前的任务ü停止任何主动活动和运动 ü立即舌下含服硝酸甘油1片，每5分钟可重复使用 若含服硝酸甘油3片仍 无效则应拨打急救 ü入院前溶栓急诊诊断和治疗力争在10分钟内完成病 史采集、临床检查和记 录18导联心电图以明确 诊断对于ST段抬高的 AMI患者，应在30分 钟内开始溶栓，或在 90分钟内开始行急诊 PCI治疗急诊诊断和治疗-心电图急诊诊断和治疗（一）一般治疗ü心电监测ü卧床休息ü建立静脉通道ü吸氧ü硝酸甘油ü镇痛ü阿司匹林ü阿托品（二）再灌注治疗ü 静脉溶栓 ü 溶栓辅助用药 ü 急诊介入治疗 ü 急诊CABG硝酸甘油ü患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静 脉滴注24-48小时，然后改用口服硝酸酯 制剂。

ü硝酸甘油的禁忌证有低血压（收缩压 12> 12h h180/110 mmHg )抗凝治疗中(INR  2 - 3 )近4周内有过消化道出血活动期溃疡病近2-4周有创伤、心肺复苏 和手术史者近期内有过不易被压迫的血 管穿刺妊娠期妇女绝对禁忌症 相对禁忌症 溶栓剂的颅内出血和病死率溶栓再通指标ü溶栓2h内或任何一个30min前后心电图 ST段下降50%üCK-MB或CK提前到14h或16h(距发病)ü溶栓2h内胸疼迅速减轻(>70%)或消失ü溶栓2h内出现再灌注心律失常静脉溶栓疗法的不足之处梗死相关血管再通率低 50-85% 缺乏TIMI 3 级血流 （90min，door-to- balloon减去door-to- needle时间>1h）在有外科支持的有经 验的PCI中心心源性休克溶栓禁忌发病超过3小时STEMI诊断可疑就地溶栓与转院PCIü新指南强调就地溶栓与转院PCI的比较ü在发病3小时内就地溶栓与转院PCI的预后相当，而发病超过3小时，转院PCI的预后显著优于就地溶栓易化PCIü有计划地使用减量溶栓药物和糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂然后行PCI称为易化PCI，是目前新的热点。

冠脉搭桥手术早期一般措施心电监测血流动力学稳定患者最初12小时卧床休息避免Valsalva动作最大程度减轻疼痛常规使用抗焦虑药无并发症的稳定患者延长卧床休息时间I IIIaIIa IIbIIb IIIIII吸氧严重肺淤血动脉氧饱和度100次）， 伴右室梗死时即使无低血压也应慎用硝酸酯类药物ü静脉滴注硝酸甘油应从低剂量开始，即 10ug/min，可酌情逐渐增加剂量，每5- 10 min增加5-10ug，直至症状控制、血压 正常者收缩压降低10mmHg或高血压患 者收缩压降低30mmHg为有效治疗剂量ü静脉用药24-48h后可使用口服制剂如硝 酸异山梨酯或5-单硝山梨醇酯继续治疗抗抗血小板治疗血小板治疗ü阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使 血栓素A2合成减少，达到抑制血小板聚集 的作用üAMI急性期，阿司匹林剂量应在150-300 mg/d之间，3天后改为小剂量50-150mg/d 维持 ü副作用主要是胃肠道症状，与剂量相关抗抗血小板治疗血小板治疗ü噻氯匹定和氯吡格雷主要抑制ADP诱导 的血小板聚集 ü主要副反应是中性粒细胞及血小板减少，应用时需监测血象 ü氯吡格雷是新型ADP受体拮抗剂，口服 后起效快，副反应明显减低。

初始剂量 300mg，以后剂量75mg/d维持抗抗血小板治疗血小板治疗Aspirin + clopidogrel, for up to 1 monthAspirin + clopidogrel, for up to 9 monthsI IIIaIIa IIbIIb IIIIII抗凝治疗抗凝治疗ü凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白 最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝 血酶至关重要ü抑制途径包括抑制其生成即抑制活化的 因子X和直接灭活已形成的凝血酶ü包括普通肝素和低分子量肝素普通肝素普通肝素ü对于ST段抬高的AMI，肝素作为溶栓治疗 的辅助用药，对于非ST段抬高的AMI，静 脉滴注肝素为常规治疗ü溶栓前先静脉注射肝素5000U冲击量，继 之以1000U/h维持静脉滴注48h，根据ACT 或 APTT调整肝素剂量后改用皮下肝素 7500U每日2次，治疗2-3d低分子量肝素低分子量肝素ü低分子量肝素。