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急性脑卒中 急诊救治进展,中国缺血性脑血管病防治指南2010 AHA心肺复苏与心血管急救指南2005-2010 短暂性脑缺血发作中国专家共识2011首都医科大学宣武医院急诊科,常见急性脑卒中的类型,缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作（TIA） 脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞） 出血性脑卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血,,急性脑卒中---有效的治疗方法,按照循证医学要求，目前有证据说明对卒中治疗有效的是：,,,卒中单元,溶栓,抗凝治疗,抗血小板治疗,急性脑卒中的急诊救治,2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南脑卒中生存链,,迅速的 EMS急救服务 派遣,迅速的 EMS系统转运， 并事先通知 接诊医院,迅速的 院内诊断 和治疗,迅速识别脑卒中 警报征象， 及时作出反应 (译者：呼叫),卒中早期处置的8个“D”,Detection: Rapid recognition of stroke symptoms发现：迅速发现卒中的症状 Dispatch: Early activation and dispatch of emergency medical services (EMS) system by calling 911派遣：尽早通过911激活EMD系统并尽早派遣 Delivery: Rapid EMS identification, management, and transport派送：快速的EMS识别、处置、运送 Door: Appropriate triage to stroke center进门：选择适当的卒中中心 Data: Rapid triage, evaluation, and management within the emergency department (ED)资料：急诊室的快速分拣、评估、处理 Decision: Stroke expertise and therapy selection决定：卒中专业性治疗的决定 Drug: Fibrinolytic therapy, intra-arterial strategies用药：溶栓药的应用，动脉内的干预 Disposition: Rapid admission to stroke unit, critical-care unit收治：尽早收入卒中中心或ICU,卒 中 急 救 流 程,NINDS时段目标：急救到达0分钟急救到达 10分钟急救到达25分钟45分钟60分钟,2. EMS评估和及时反应,4. 卒中小组或会诊评估(完成CT扫描),1.院前-确认可能脑卒中的体征,5. 确认是否有脑出血（CT读片）,3.急诊科-即刻总体评估和急救,6. 无出血---可能为缺血卒中,7.有出血，专科会诊，手术？,8. 是否可以溶栓？,10. 是！溶栓知情交待---溶栓,9. 否，给阿司匹林,11. 开始卒中常规治疗,,,,,,,,,,,,,急性脑卒中的急诊救治 2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南,1. 确认可能脑卒中的症状和体征，激活EMS注意: 脑卒中的体征和症状可以很轻微的 脑卒中病人否认或用各种理由辩解他们的症状 一旦认为可能脑卒中,立即呼救,,,,,突发面部、手臂或下肢无力或麻木，特别是单侧； 突然意识混淆，说话或理解困难， 突然单眼或双眼视物模糊， 突然走路困难，头晕，平衡或协调丧失， 原因不明的突然剧烈头痛,,,0分钟,,急性脑卒中的急诊救治 2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南,2. 严格的EMS评估和及时作出反应***第1，2步应在10分钟内完成,,,开放气道，循环和呼吸支持；必要时给氧 进行院前脑卒中评估(推荐2种量表) 确认患者尚属正常的最后时间 运送：根据患者情况将其送往适合的具备卒中单元的中心，带目击者，家属或保姆随行 预先通知接诊医院 在可能的情况下检测血糖,关于急性脑卒中的急诊处理 2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南,表 1 Cincinnati 院前脑卒中计分说明：3项中任一项异常，脑卒中的可能性为72％,,面瘫(请病人呲牙或微笑) ●正常—两侧面部运动对称 ●异常—一侧面部运动不如对侧好 上肢下垂(患者闭眼后向前伸直10秒) ●正常—双上肢运动等同或双上肢平举完全不动(其他体征，如旋前肌下垂也有助判断) ●异常—一侧上肢不能抬举动或一侧上肢比对侧缓缓下垂 言语异常(请患者说“你不能教一只老狗新戏法”) ●正常—患者言语流利而且用词准确 ●异常—患者吐词不清，用词错误，或不能言语,,关于急性脑卒中的急诊处理 20052010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南,表2 LOS ANGELES院前脑卒中筛评表(LAPSS)◇用来评价急性的，非昏迷的，非外伤性的神经系统疾病。

◇若1-6项均为“是”(或“未知”)，应通知医院有可疑脑卒中病人◇若各项为“否”，按常规治疗流程进行说明：93％脑卒中病人LAPSS评分阳性(敏感性93％)，97％LAPSS评分阳性的人患有脑卒中(特异性97％)必须注意到即使LAPSS评分阴性患者也有可能是脑脑卒中项目 是 未知 否 1．年龄>45岁 □ □ □ 2．无癫痫发作或癫痫意识不清病史? □ □ □ 3．发病时间<24小时 □ □ □ 4．平素患者不坐轮椅或不卧床? □ □ □ 5．血糖在60-400mg／dl 之间 □ □ □ 6．以下3项检查有明显左右侧不对称(必须单侧)? □ □ □,对称 右侧弱 左侧弱面部表情微笑／痛苦时 □ □下垂 □下垂抓握 □ □力弱 □力弱□无力 □无力上肢力量 □ □下落 □下落□快落 □快落,关于急性脑卒中的急诊处理,2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 3. 即刻总体评估和急救-----急诊科,,评估气道，呼吸和循环状况；生命体征 低氧时给氧* 建立静脉通路，采血标本* 检测血糖，必要时处理* 进行神经系统评估 通知脑卒中小组* 预约急诊头部CT扫描* 做12导联心电图*,10分钟,,,关于急性脑卒中的急诊处理,2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南4. 立即由脑卒中小组或组织者进行评估5. 确认（CT检查）是否有脑出血,,患者既往史 确认发作时间 进行神经系统检查(NIHSS或CNS) 分析CT结果,,25分钟,,,,关于急性脑卒中的急诊处理,2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南无出血 出血否是,,7. 请神经内科或神经外科会诊 若无法处理考虑转诊,6. 可能为急性缺血性脑卒中，考虑纤溶疗法 纤溶疗法用前评估 反复进行神经系统检查： 神经系统异常是否迅速恢复至正常？,8.是否可以使用纤溶疗法?,10. 同患者或家属讨论风险受益比 若接受---◆给tPA◆24小时内不用抗凝剂或抗血小板药物,9.阿斯匹林,11. 开始卒中常规治疗 有条件可收入卒中单元 检测血压 检测神经系统状况，若恶化急查CT 检测血糖，必要时处理 开始支持治疗，治疗其它疾病,,,,,,45分钟,60分钟,,,,卒中？,院前脑卒中的识别 《中国缺血性脑卒中防治指南2010》,①一侧肢体（伴或不伴面部）无力、沉重或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头疼、呕吐；⑧识障碍或抽搐。

脑卒中患者的运送及目标,原则：保持生命体征稳定，尽早送至医院 尽快送至有急救条件的医院（能进行急诊CT检查，有24 小时随诊的脑卒中专业技术人员） 始终要注意维持生命体征稳定！ 医疗机构需做出快速反应制定加快脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作，对将到院的脑卒中患者给以相应处理(绿色通道),,“急诊绿色通道”的涵义,没有公认的“急诊绿色通”道定义 急诊绿色通道是医院对患者和社会的承诺； 急诊绿色通道是医院各有关部门间的协议； 急诊绿色通道必须以铁的制度做保证； 急诊绿色通道的建立必须符合医院的条件； 急诊绿色通道的内容不能随意改动； 急诊绿色通道的首要标准是时间； 急诊绿色通道的适应范围是有限的,急救绿色通道与时间延搁,从出现症状到病人得到专业化救治的时间分为 3 段： 出现症状到呼叫急救 院前急救（接听、启动、派遣、转运） 院内急诊（接诊、分诊、检查与评估、急诊处理、专科会诊、入院),,院前现场处理及运送 《中国缺血性脑卒中防治指南2010》 应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24h进行急诊CT检查）,现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括： 处理气道、呼吸、循环问题 心脏观察 建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖,应避免： ①非低血糖患者输含糖液体； ②过度降低血压； ③大量静脉输液。

应迅速获取简要病史，包括： ①症状开始时间； ②近期患病史； ③既往病史； ④近期用药史推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的 医院（Ⅰ级推荐）EMS 反应: 生命体征 CCSS 中国脑卒中专家共识,A 气道- 保持气道通畅下列情况插管: 昏迷通气不足吸入危险 B 呼吸- 氧饱和度 (达不到90%者机械通气支持)- 使通气保持正常 C 循环- 开放静脉通道,Ringer氏液或NS，不输葡萄糖- ECG- BP 查血糖除外低血糖 血压不能偏低，除非极端情况 治疗高颅压、发热、抽搐,急诊处理流程,,,,,疑似脑卒中,生命体征评估,抢救,生命体征不稳,生命体征平稳,脑CT/MRI扫描,确诊脑卒中,缺血性卒中 发病<3～6 小时 无禁忌证者 考虑溶栓治疗,有指征者采用 手术或介入治疗,卒中单元或病房,,,,,,,,,,,到 达 急 诊 科 急诊诊断及处理,尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗 典型的临床病史是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶症状和体征 神经系统检查重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。

应排除其他系统疾病急诊诊断及处理,诊断分析---3个步骤 1、是卒中还是其他疾病？重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变 2、是哪一类型的卒中？是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血 3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征？脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查急诊诊断及处理 《中国缺血性脑卒中防治指南2010》,处理：应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐） 收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元（Ⅰ级推荐，A级证据）或神经内科病房（Ⅱ级推荐）治疗。