双相障碍实用教案.ppt

教学教学(jiāo￿xué)目的与要求目的与要求•了解双相障碍的概念 •掌握躁狂发作(fāzuò)(fāzuò)和抑郁发作(fāzuò)(fāzuò)的临床表现•掌握双相障碍的主要临床特征及诊治原则 第1页/共41页第一页，共42页教学重点教学重点(zhòngdiǎn)与难点与难点重点：双相障碍的定义(dìngyì)(dìngyì)、临床特征、诊治原则难点：双相障碍的临床特征 第2页/共41页第二页，共42页概￿￿述￿•双相障碍(bipolar￿disorder，BP)也称双相情感障碍，一般是指既有符合诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的心境障碍•躁狂发作：情感高涨、言语增多、活动增多等症状(zhèngzhuàng)•抑郁发作：情绪低落、思维缓慢、活动减少等症状(zhèngzhuàng)第3页/共41页第三页，共42页概￿￿述￿•双相障碍呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，或混合方式存在•症状发作往往持续相当时间（躁狂发作持续1周以上，抑郁发作持续2周以上），并对患者的日常生活及社会功能等产生不良影响•抑郁障碍相比，双相障碍的临床表现更复杂(fùzá)，诊断、治疗更困难，预后更差，自杀风险更大。

第4页/共41页第四页，共42页流行病学(liú￿xínɡ￿bìnɡ￿xué)资料￿•目前，估计双相情感(qínggǎn)障碍患病率约为1%•男女患病率相近￿第5页/共41页第五页，共42页病￿￿因￿•目前病因及发病机制尚不清楚•大量研究提示遗传因素、神经(shénjīng)生化、神经(shénjīng)内分泌和心理社会因素对双相障碍的发生都有影响，是多因素共同作用的结果•遗传因素是最主要的危险因素，目前多倾向于多基因遗传，基因的易感性起重要作用第6页/共41页第六页，共42页临床表现￿•起病：多为青年期•特点：抑郁发作与躁狂发作交替出现，无固定的顺序，间歇期精神状态完全(wánquán)正常•首次多为抑郁发作，且一生中大部分症状是抑郁，起病相对较缓，自然病程持续6个月至1年，平均9个月•往往一至数次抑郁发作后再出现躁狂或轻躁狂发作，通常起病较急，自然病程持续数周至数月，平均3个月第7页/共41页第七页，共42页临床表现￿•部分患者病程长，临床表现变化多端，或在同一发作期间呈现抑郁和躁狂的症状，或频繁从一种状态转变为另一种状态•25％～50％的双相障碍患者有过自杀行为，11％～19％的自杀身亡，约40％的患者同时合并有物质(wùzhì)依赖，最多为酒依赖。

•部分患者的病程呈自限性，可自行缓解，间歇期可从数月至数年不等第8页/共41页第八页，共42页抑郁(yìyù)发作•抑郁心境￿•兴趣缺乏￿•快感缺失(quē￿shī)•思维迟缓•精神运动性迟滞或激越￿￿￿第9页/共41页第九页，共42页抑郁(yìyù)发作•焦虑(jiāolǜ)￿￿￿•自责自罪￿￿￿•自杀观念和行为￿￿￿•精神病性症状￿￿￿•躯体症状：睡眠障碍、食欲减退、性欲减退、体重下降、便秘、身体任何部位的疼痛不适、乏力、自主神经功能失调的症状等￿￿￿第10页/共41页第十页，共42页抑郁抑郁(yìyù)(yìyù)性木僵性木僵•严重的抑郁状态，精神(jīngshén)运动性抑制严重表现•患者不语、不动、不吃、不喝•对周围环境有一定反应，如对安慰表现出眼神忧郁甚至落泪11第11页/共41页第十一页，共42页临床表现临床表现————躁狂躁狂(zào kuánɡ)(zào kuánɡ)发作发作•心境(xīnjìng)(xīnjìng)高涨：愉快、热情、乐观；• 愤怒、敌意、攻击行为•思维奔逸：联想加速，随境转移• 意念飘忽、音联意联•活动增多12第12页/共41页第十二页，共42页。

临床表现临床表现————躁狂躁狂(zào kuánɡ)(zào kuánɡ)发作发作•夸大观念和夸大妄想•睡眠需求减少•食欲增加、性欲亢进•交感神经兴奋(xīngfèn)症状13第13页/共41页第十三页，共42页心境障碍心境障碍————临床表现临床表现 主要临床相 躁狂发作 抑郁发作 新三高 三高 三低 新三低 情感(qínggǎn)(qínggǎn)高涨 情感(qínggǎn)(qínggǎn)高涨 情感(qínggǎn)(qínggǎn)低落 情感(qínggǎn)(qínggǎn)低落 或易激惹 兴趣增多 思维奔逸 思维迟缓 兴趣、愉快感丧失 精力旺盛 活动增多 活动减少 精力不足 典型抑郁(yìyù)常见有“三自症状”，即自责、自罪、自杀 “三无症状”，无望、无助、无用14第14页/共41页第十四页，共42页。

临床表现临床表现————双相障碍双相障碍(zhàng ài)(zhàng ài)的亚型的亚型双相障碍的亚型：以目前发作类型确定(quèdìng)(quèdìng)目前为轻躁狂目前为不伴精神病性症状的躁狂发作目前为伴精神病性症状的躁狂发作目前为轻度或中度抑郁目前为不伴精神病性症状的重度抑郁发作目前为伴精神病性症状的重度抑郁发作目前为混合发作目前为缓解状态15第15页/共41页第十五页，共42页临床表现临床表现————混合混合(hùnhé)(hùnhé)发作发作•躁狂症状和抑郁症状在一次发作(fāzuò)中同时出现，症状都很突出，给人予“混合”的感觉•这种混合状态一般持续时间较短，多数很快转入躁狂相或抑郁相第16页/共41页第十六页，共42页临床表现临床表现————混合混合(hùnhé)(hùnhé)状态状态兼有抑郁(yìyù)(yìyù)和躁狂( (或轻躁狂) )症状17第17页/共41页第十七页，共42页临床表现临床表现————混合混合(hùnhé)(hùnhé)快速循环型快速循环型•双相障碍者频繁发作，发作可以是躁狂、轻躁狂、抑郁(yìyù)或混合发作•每年发作至少4次以上者第18页/共41页第十八页，共42页。

诊诊 断断•国际疾病分类第十版（ICD-10）双相障碍的诊断要点是：•1.￿症状特征(tèzhēng)•2.￿病程特征(tèzhēng)•3.￿家族史及其他检查第19页/共41页第十九页，共42页诊￿断￿症状特征：躁狂发作是以显著而持久的心境高涨或愉快感或易激惹为主要表现，伴有思维奔逸(bēn￿yì)、活动增加、自我评价高、夸大观念或夸大妄想、性欲亢进、睡眠需求减少等抑郁发作是以显著而持久的心境低落或兴趣丧失为主要表现，伴有思维迟缓、活动减少、自我评价低、自责自罪、自杀观念及行为、性欲减退或缺失、食欲下降等第20页/共41页第二十页，共42页诊￿断￿病程特征：发作性病程，可自行缓解发作间期精神状态可恢复到正常水平(shuǐpíng)抑郁发作病程达2周，躁狂发作病程达1周，既往有类似的发作，或病程中出现躁狂与抑郁交替出现，有助于诊断本病第21页/共41页第二十一页，共42页诊￿断其他家族中特别是一级亲属有较高的同类(tónglèi)疾病的阳性家族史躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现第22页/共41页第二十二页，共42页治治 疗疗•双相障碍的治疗原则(yuánzé)•双相障碍的药物治疗•双相障碍的急性期治疗和巩固期治疗￿￿•双相障碍的维持期治疗第23页/共41页第二十三页，共42页。

治治 疗疗————双相障碍双相障碍(zhàng ài)(zhàng ài)的治疗原则的治疗原则•长期治疗原则：急性期、巩固期和维持期治疗主要用心境稳定剂全程治疗，是目前防止双相障碍反复发作的必要选择•心境稳定剂基础性治疗原则：以心境稳定剂为主要治疗药物(yàowù)，在此基础上慎用抗抑郁药物(yàowù)•￿联合用药治疗原则：根据病情变化可及时联合用药,提高患者的临床疗效，改善依从性，预防复发和自杀第24页/共41页第二十四页，共42页双相障碍双相障碍(zhàng ài)(zhàng ài)的药物治疗的药物治疗•躁狂发作的药物治疗•￿￿￿￿￿以心境稳定剂为主要药物，必要时可联合使用抗精神病药物或苯二氮卓类抗焦虑药物，或两种心境稳定剂联用•抑郁发作的药物治疗•￿￿￿￿￿心境稳定剂是基础性用药，应尽量避免使用抗抑郁药物，严重时才考虑(kǎolǜ)短时联合使用某些抗抑郁药物第25页/共41页第二十五页，共42页双相障碍的药物双相障碍的药物(yàowù)(yàowù)治疗治疗•心境稳定剂：•锂盐（碳酸锂）•抗癫痫药物(yàowù)如丙戊酸钠等•第二代抗精神病药物(yàowù)（利培酮、奥氮平、喹硫平等）第26页/共41页第二十六页，共42页。

锂盐（锂盐（lithiumlithium）碳酸锂）碳酸锂•是治疗躁狂发作的首选药物，有效率约为70%既可用于躁狂的急性发作治疗，也可用于双相障碍缓解期的维持治疗•口服是唯一的给药途径，从小剂量开始渐增加至治疗剂量，其有效剂量一般为750mg/日～1500mg/日•起效较慢，中毒剂量与治疗剂量接近，而其疗效(liáoxiào)、不良反应又与血锂浓度密切相关•应对血锂浓度进行动态监测第27页/共41页第二十七页，共42页锂盐（锂盐（lithiumlithium）碳酸锂）碳酸锂•血锂浓度：急性期0.8￿mmol/L～1.2mmol/L，维持期0.4￿mmol/L～0.8mmol/L超过1.4￿mmol/L,易发生中毒反应•不良反应：早期疲乏、无力、手指震颤、口干、多尿、厌食、恶心、呕吐、稀便、腹泻、嗜睡等后期持续多尿、烦渴、体重增加、水肿、甲状腺肿(jiǎ￿zhuànɡ￿xiàn￿zhǒnɡ)大、手指细震颤等，手指粗大震颤提示血药浓度接近中毒水平，应立即减药或停药治疗期间患者应用含盐饮食，鼓励患者多饮水第28页/共41页第二十八页，共42页抗癫痫药物抗癫痫药物(yàowù)—(yàowù)—丙戊酸钠丙戊酸钠•广泛(guǎngfàn)用于治疗躁狂发作、双相障碍维持治疗及用锂盐治疗无效的快速循环型和混合性发作。

•小剂量开始渐加至治疗剂量800mg/日～1200mg/日，最高不超过1800mg/日,维持剂量为400mg/日～600mg/日，推荐有效血药浓度为50ug/ml～120ug/ml•不良反应：胃肠道症状、震颤、共济失调、体重增加等转氨酶升高较多见第29页/共41页第二十九页，共42页抗精神病药物抗精神病药物(yàowù)(yàowù)•主要用于双相障碍躁狂发作的急性期治疗(zhìliáo)，特别是伴有严重兴奋、激越、攻击或伴有精神病性症状者，作为补充或辅助措施与常规心境稳定剂联合使用，能有效控制躁狂发作，而且起效快•临床常用药物为奥氮平、利培酮和喹硫平第30页/共41页第三十页，共42页苯二氮卓类抗焦虑药物苯二氮卓类抗焦虑药物(yàowù)(yàowù)•主要用于躁狂发作的早期治疗阶段，常与心境稳定剂联合使用，以控制兴奋、激越、攻击(gōngjī)、失眠等症状，起效快•在心境稳定剂疗效产生后即可停止使用第31页/共41页第三十一页，共42页抑郁发作抑郁发作(fāzuò)(fāzuò)的药物治疗的药物治疗第32页/共41页第三十二页，共42页第33页/共41页第三十三页，共42页。

抑郁发作抑郁发作(fāzuò)(fāzuò)的药物治疗的药物治疗•临床常用的抗抑郁药物：目前主要使用(shǐyòng)转躁作用少的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类药物•SSRIs类药物半衰期较长，多为18小时～26小时，每日一次服药即可，需2周～4周起效第34页/共41页第三十四页，共42页抑郁发作抑郁发作(fāzuò)(fāzuò)的药物治疗的药物治疗￿￿￿￿SSRIs常见的不良反应恶心、呕吐、厌食、口干、失眠、焦虑、便秘、腹泻及性功能障碍，偶见皮疹，少数患者可诱发(yòufā)躁狂发作不良反应少而轻，持续时间短、一过性、可产生耐受性，抗胆碱能及心脏的不良反应更少，临床应用较安全目前临床应用的药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰和氟伏沙明第35页/共41页第三十五页，共42页抑郁抑郁(yìyù)(yìyù)发作的治疗发作的治疗•改良电抽搐治疗适用于严重抑郁、自杀、木僵、伴有精神病性症状的抑郁症或药物疗效(liáoxiào)不佳的重性抑郁症患者•其它治疗心理治疗（常用认知行为治疗、人际心理治疗）音乐治疗、工娱治疗等结合药物治疗有利于疾病的康复重复经颅磁刺激（rTMS）、传统医药、睡眠剥夺疗法、光照疗法等可以作为辅助的治疗方法。

第36页/共41页第三十六页，共42页混合发作和快速循环发作的药物混合发作和快速循环发作的药物(yàowù)(yàowù)治疗治疗•不宜使用抗抑郁药物•心境稳定剂丙戊酸钠是一线治疗药物•若伴有精神病性症状的混合发作，可选用第二代抗精神病药物，单用(dān￿yònɡ)或与心境稳定剂合用第37页/共41页第三十七页，共42页急性期治疗(zhìliáo)和巩固期治疗(zhìliáo)双相障碍的急性期治疗和巩固期治疗￿￿急性期治疗的目的是控制症状，一般6周～8周可达到此目的巩固期治疗，主要治疗药物（指心境稳定剂）剂量应维持急性期水平(shuǐpíng)不变，抑郁发作的巩固治疗时间为4个月～6个月，躁狂发作或混合性发作的巩固治疗时间为2个月～3个月第38页/共41页第三十八页，共42页双相障碍的维持(wéichí)期治疗•维持(wéichí)期治疗的目的是防止复发，只要确诊为双相障碍，可在第二次发作缓解后立即给予维持(wéichí)治疗•可逐渐减少或停用在联合治疗中使用的非心境稳定剂药物维持(wéichí)治疗的时间一般至少应为2年～3年，之后渐减药，最后停药•期间如有复发迹象，应及时调整治疗方案，尽快控制躁狂或抑郁发作，缓解后应给与更长的维持(wéichí)治疗时间第39页/共41页第三十九页，共42页。

第40页/共41页第四十页，共42页感谢您的欣赏(xīnshǎng)第41页/共41页第四十一页，共42页内容(nèiróng)总结教学目的与要求严重的抑郁状态，精神运动性抑制严重表现夸大观念和夸大妄想临床表现——双相障碍的亚型这种混合状态一般持续时间较短，多数很快转入躁狂相或抑郁相临床表现——混合快速循环型躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性(yángxìng)发现治 疗——双相障碍的治疗原则急性期治疗的目的是控制症状，一般6周～8周可达到此目的感谢您的欣赏第四十二页，共42页。