抗菌药物登记表完整.doc

抗菌药物登记表（可以直接使用，可编辑 实用优秀文档，欢迎下载）科室：抗菌药物管理应用记录本抗菌药物登记表科室： 日期： 序号姓名年龄住院号抗生素使用是否合理是否1234备注：使用抗菌药物必须全部登记，如果出现抗生素使用不合理现象，详细填写 下表抗菌药物登记表（ 月）科室： 病案号： 医师： 是否合理（是□/口否）抗菌药物药品通用名单次剂量给药频次途径起止时间（年 月预防口治疗口日时分一年 月 日时分）溶媒及剂量评价项目科室评价（合理V,不合理X）适应症不合理：无治疗细菌感染的临床诊断或无预防用药指证合理：1.有治疗细菌感染的临床诊断，2.有预防用药指证药物选择不合理：1.选择药物超出《原则》及相关管理规定，2. 超抗菌谱用药，3.药物选择起点咼，4.未注意特殊人群用 药特点，5.无指证用药合理：用药选择符合《原则》及相关管理规定单次剂量不合理：单次剂量过大或过少合理：单次剂量正确每日给 药频次不合理：不符合药品说明合理：符合药品说明溶剂不合理：1.选择错误2.用量错误合理：1.选择正确 2.用量正确给药途径不合理：不当合理：正确用药流程不合理：疗程过长或过短合理：疗程恰当联合用 药不合理：1.无指证，2.增加毒性，3.无正当理由使用多品 种（同时使用多于3种）合理：1.有多病菌混合感染指证,2.联用有协同增加疗效， 3.联用降低各自毒性更换药物不合理：1.无更换药物的依据，2.术前术后更换药物无依 据，3.频繁换药合理：有更换药物的依据越级使 用不合理：存在越级使用抗菌药物情况合理：不存在越级使用抗菌药物情况备注：体检日期：编号：体检登记表姓名：性别：口1、男口2、女出生日期：年月日联系 ：职业：口1、脑力劳动为主口2、体力劳动为主口3、离退人员口4、其他：一、 个人史1、 吸烟史：口1、无口2、有年；平均每天吸烟支数：支/天2、 饮酒：口1、否口2、偶饮口3、经常：年，饮酒频率及酒量：3、 运动：口1、偶尔、或不运动口2、常有，每周运动时间：运动方式：4、 饮食规律：口1、是口2、否。

口味：□重，□淡，□甜食其他：其他饮食习惯：□肉食为主，素食：1、□是：□全素，□蛋奶素2、口否5、 睡眠充足：口1、是口2、否，每日最多能睡小时，□入睡困难□梦多、易惊醒□早醒6、 精神、情绪：口1、精神紧张、压力大口2、急躁、易怒口3、心境低落、意志消沉二、 健康信息1、 主诉及现病史：2、 既往病史：口1、咼血压□ 2、糖尿病口3、冠心病□ 4、咼脂血症口5、痛风或咼尿酸血症□ 6、脑卒中口7、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘口8、帕金森病口9、骨质疏松症 □10、颈椎病、腰腿痛11、其他：3、 家族史：口1、无口2、有，说明：三、重要体征：血压：脉搏或心率：身高：体重：体质指数 BMI：四、其他TMT 健康评估申明TMT健康评估是通过红外扫描，对您身体健康状况进行客观的综合评价，并为您提供个性化健康保健建议TMT健康评估权作为疾病预警和健康筛查的一种手段，不构成临床诊断意见受检者签名：TMT 评估记录表中医热源天突区 檀中穴 肾及命门：左 右上焦：肺 心 中焦：肝胆 脾 胃小肠下焦：左大肠 右大肠 小腹中医评测淋巴结热源颌下淋巴结：□□口左口□□右锁骨上窝淋巴结：口□□左□□口右腋下淋巴结：□□口左□□口右腹股沟淋巴结：口□□左□□口右头面部及口腔颈部□视疲劳□眼底动脉硬化□屈光不正、视力不对称□青光眼□白内障□听力下降□中耳炎□鼻窦炎或鼻炎□牙龈、牙周及口腔炎症□咽喉炎□甲状腺结节□甲状腺热代 谢值偏咼□睡眠质量差□睡眠不足□学习或工作压力大，思虑重□植物神经功能紊乱呼吸系统□上呼吸道感染□肺污染□气管-支气管炎□肺炎□肺部重大疾病预警乳腺□乳腺增生症□乳腺纤维瘤□哺乳期乳腺□乳腺扩张症□乳腺重大疾病预警心脑血管系统□末梢循环差□肢体供血不足□咼血压□咼血压倾向□咼脂血症□血脂偏咼□咼黏血症□血黏度偏咼□心肌供血不足□陈旧性心梗□心脏支架或搭桥术后□脑供血不足□脑梗倾向□腔隙性脑梗□偏头痛□脑血管痉挛□脑中风预警消化系统□食管炎□胃区炎性反应□慢性胃炎□消化性肠溃疡□胃寒□胃下垂□肝负荷重□脂肪肝□肝细胞损伤□肝囊肿□肝血管瘤□肝硬化□肝重大疾病预警□胆囊炎□胆囊息肉□胆结石□胰腺炎□肠功能紊乱、肠炎□慢性结肠炎□痔疮□直肠肛 周炎口泌尿系统□肾结石□肾结晶□肾区炎性反应□输尿管结石□膀胱结石□膀胱炎□尿道炎男性生殖系统□前列腺增生□前列腺钙化□前列腺炎□外生殖器炎症口女性生殖系统□宫颈炎□宫颈息肉□子宫肌瘤□附件炎□卵巢囊肿□宫颈、或子宫重大疾病预警□盆腔炎□阴道炎□老年性阴道炎口运动、骨骼系统□颈椎病□颈椎椎管狭窄□颈椎骨质增生（退行性变）□颈肌疲劳□肩周炎□腰椎骨质增 生（退行性变）□腰椎间盘突出□腰肌劳损□髋关节炎□股骨头坏死□陈旧性髋关节损 伤□膝关节炎□膝关节陈旧性损伤□足、踝关节炎□下肢静脉曲张免疫、内分泌代谢□糖尿病倾向□痛风倾向□免疫力下降□内分泌功能失调□维生素缺之□营养不良□过敏体质□脑垂体瘤口重点提示评估医师：评估日期：新讯网人员登记表部门：职务：部门负责人签字：姓名性别出生日期民族一寸照片婚姻状况政治面貌技术职称学位毕业院校、专业、时间外语程度籍贯省市（区、县）户籍地址身份证号现住址宅电参工时间入职时间电子邮箱号码记者证号工作证号配偶姓名政治面貌出生日期民族技术职称学位毕业院校、专业、时间外语程度籍贯户籍地址身份证号现住址宅电参工时间作 经 历起止日期工作单位职务有何遗留问题学习历起止日期毕业学校有何遗留问题家 庭要 成 员 及姓名关系工作单位或联系社 会 关 系身体 状况身高：cm 体重：kg 血型：病史：健康状况：□很好□较好□一般□较差从业 要求填表说明1.“现住址”栏，应填入本单位前所住地址。

2.“有何遗留问题”栏是指，在进 入单位所服务的单位中，是否办理了正常的离职手续、是否有未结清的经济、法 律问题3.本人保证：表中所有内容真实无误，若有虚假均由本人负责填表日期：年月日。