开发区医疗保险经办业务培训.ppt

2009年开发区医疗保险经办业务培训年开发区医疗保险经办业务培训 （仅供参考）仅供参考）开发区社保分中心开发区社保分中心2009年年10月月 天津市社会保险基金管理中心天津市社会保险基金管理中心津社保行〔2009〕2号关于停止销售关于停止销售《《医保证医保证》》、、《《医保卡医保卡》》的通知的通知¡ 根据市财政局、物价局、人民政府法制办公室《天津市2009年行政事业性收费项目目录》（津财综[2009]9号）和市劳动和社会保障局《关于医疗保险卡变更为社会保障卡受理方式调整的通知》（津劳社办函[2009]118号）的文件精神，自4月1日起，除武清、静海、宁河、宝坻、蓟县5个分中心外，其他各分中心代理销售的《医保证》、《医保卡》停止收费第一部分门（急）诊刷卡就医流程¡一、参保人员门（急）诊就医挂号时，医疗机构确认身份后在挂号处刷卡机上划《社会保障卡》，输入密码并确认，计算机验证社保卡的有效性，显示参保人员的基本信息¡二、参保患者持挂号票到指定的 诊室就诊就医后，参保患者在交费处划卡交费，计算机自动计算出参保患者该次消费的费用结算情况个人现金支付范围：门（急）诊起付标准、自负比例部分、増负部分、最高支付限额以上应由个人负担部分以及自费项目等费用，其他由医保基金支付的费用由医院与社保结算。

¡三、医院HIS系统依据结算信息自动生成《天津市医疗保险门诊医疗费项目明细单》（以下简称《项目明细单》）传输至社保中心，同时系统自动生成个人门大医疗费台帐 ¡四、医院打印《项目明细单》和门诊收据交参保患者对于享受门大医疗费补助并记录个人台帐的参保患者，最高支付限额不等于零的在其门诊收据上打印“门诊联网已结算”的字样，该收据的“社保报核”联由医院留存备查，不得提供给参保人员 第二部分医疗相关业务经办流程住院登记 一、本市住院 （一）申请方提供材料： 1、到已联网的医院办理时需备： (1)社会保障卡或居民身份证；（2)住院证特别提示：直接到定点联网医院医特别提示：直接到定点联网医院医保科办理保科办理 2、参保人员医疗保险证、卡上姓名、社会保障号有误； 参保人员在领到社会保障卡之前，需住院就医等特殊情况来分中心办理需备：(1）《住院证》（需加盖医院医保专（需加盖医院医保专用章）用章）2)上次住院未与结算中心结算的，需提供住院费用证明（注明上次住院发生金额、自费、增负、拒付金额、申报金额，并盖医保科章） （3) 须填写《天津市基本医疗保险就医登记表》（津社保医支字14号） (4) 外伤住院需提供单位出具的外伤详细经过并加盖单位公章。

二、本市转诊转院（一）申请方提供材料 1、《转诊转院审批表》（转出医院开） 2、《住院证》（转入医院开，要医院医保专用章，转诊的不要） （二）办理时间 转院前需由参保单位经办人办理登记手续 三、本市转外埠住院登记 （一）申请方提供材料《转诊转院审批表》（由指定“责任医院”开出）二）办理时间 转院前由参保单位经办人办理登记手续，危急患者限3日内办理登记（三）政策说明 1、转外埠指定三家医院：综合疑难病转北京协和医院北京协和医院，肾脏病转北京友谊医院北京友谊医院，心胸外科病转北京阜外医院北京阜外医院 2、责任医院责任医院：总医院、医大二院、一中心医院、第四中心医院、中医一附院、肿瘤医院、天津医院（骨科）、环湖医院（神经外科）、长征医院（皮肤病）、第四医院（烧伤）、胸科医院、传染病医院、海河医院（结核病）、人民医院、中心妇产、眼科医院、口腔医院、血液病医院、安定医院 3、经社保经办机构批准转外埠就医后，需定期或不定期到该就医医院门诊（住院）检查的，参保人到分中心登记，经分中心查实后，即可到该医院复查，发生的医疗费按外地就医办法申报结算四、异地住院 1、职工外派之前，所在单位应安排异地安置人员及长期驻外人员需办理异地就医登记，填写《天津市城镇职工基本医疗保险异地登记表》（津社保医支字16号表）； 《天津市基本医疗保险异地安置人员名册》 （津社保医支字15号表），并交分中心备案。

2、异地人员可直接到当地本人选定并在分中心备案的医院住院，不需来分中心登记；参保人员因出差、探亲及临时外出等急诊住院的，也不需来分中心登记 外派人员确定定点医院登记（一）申请方提供材料1、异地人员名册（支字15号表）；2、医保异地登记表（支字16号表，需盖地市级以上社保章，县级社保为统筹单位的需有文字说明，盖县级社保章，无社保地区需医院公章）3、在异地亲属处居住半年以上的退休人员办理此地异地就医尚需备：①异地亲属的户口证明； ②本人临时居住证明等相关材料 （二）办理时间新安置异地人员每月10日前由参保单位经办人来分中心进行办理（三）政策说明 1、可选当地一、二、三级医院各1所，并结合所患门特疾病可另选1所专科医院 2、异地人员指异地安置退休人员或长期驻外地工作人员 3、确定异地就医医院后，除转诊转院外参保人员只能在所备案医院就诊 4、定点医院如有变更需重新登记（原则上可每年选择一次，如无变更不必重新登记） 门诊特殊病登记（一）申请方提供材料 1、医院联网登记：城镇职工参保患者持《社会保障卡》或《居民身份证》到定点联网医院医保科直接办理定点联网医院医保科直接办理； 2、遇医院网络故障时到分中心登记需备： （1）由定点门特联网医院开具的《门特登记审批表》加盖单位公章。

（2）最近一次就诊记录的复印件及检查结果 3、异地安置人员：（1）二级以上安置地定点医院诊断证明（加盖诊断证明章、医院章）2）最近一次的就诊记录及检查结果复印件二）办理时间 新患病者在确诊“门特病”后20日个工作日内(异地安置人员2个月内)，由本人或参保单位经办人办理登记手续 特别提示：在规定时间内登记的，其特别提示：在规定时间内登记的，其登记前登记前2020天的门特医疗费可以按门天的门特医疗费可以按门特有关规定报销，其它未办理门特特有关规定报销，其它未办理门特登记前门特费用只能从门（急）诊登记前门特费用只能从门（急）诊大额补助按规定报销大额补助按规定报销（三）政策说明门诊特殊病范围：Ⅰ类：肾透析、肾移植术后抗排异治疗癌症放、化疗、镇痛治疗Ⅱ类：糖尿病、肺心病、偏瘫、红斑狼疮、精神病20072007年始新增门特病种：肝移植术后抗排异、血友病20092009年年5 5月月1 1日日新增门特病种：再生障碍性贫血、癫痫、慢性血小板减少性紫癜特别提示：特别提示：偏瘫：特指脑血管疾病（脑出血、珠网膜下腔出血、脑梗塞）形成 的一侧肢体运动功能障碍精神病：专指精神分裂症、情感障碍、意向控制障碍。

需精神专科医院副主任、主任医师认定 一、申请方提供材料一、申请方提供材料（一）住联网医院并开具资格确认书的，在所住医（一）住联网医院并开具资格确认书的，在所住医院办理二）因其它特殊原因，全额垫付医疗费的情况：（二）因其它特殊原因，全额垫付医疗费的情况：1 1、收据社保报核联（需加盖医院医保章）；、收据社保报核联（需加盖医院医保章）；2 2、汇总明细（需加盖医院医保章）；、汇总明细（需加盖医院医保章）；3 3、、出院记录出院记录及及病案首页病案首页（需加盖医院病案室专用（需加盖医院病案室专用章）；章）；4 4、诊断证明（需加盖医院医保章和诊断证明章）；、诊断证明（需加盖医院医保章和诊断证明章）； 5 5、因外伤住院的人员，需提供外伤发生经过的证、因外伤住院的人员，需提供外伤发生经过的证明材料本市住院结算本市住院结算二、单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由单位经办人员统一申报单位经办人员统一申报 ①《《参保人员全额垫付住院医疗费交接单（参参保人员全额垫付住院医疗费交接单（参保单位）保单位）》》 ②《天津市基本医疗保险费申请支付表》（津社保医支字1010号表号表） ③《天津市基本医疗保险费申请支付审核单》（津社保医支字1111号表号表） ④《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》 ⑤《医疗费申报凭证规范承诺书承诺书》 急诊留观转住院费用结算急诊留观转住院费用结算一、申请方提供材料一、申请方提供材料1 1、有效票据。

有效票据2 2、底联处方底联处方3 3、各种门诊费用清单各种门诊费用清单4 4、急诊留观证明（注明留观病种、起止日期、是否、急诊留观证明（注明留观病种、起止日期、是否观察后住院，其中留观时间应有连续性，并加观察后住院，其中留观时间应有连续性，并加盖医保章和急诊章）盖医保章和急诊章）二、二、 政策说明政策说明1 1、急诊留观转住院前、急诊留观转住院前7 7日（住院之日起向前日（住院之日起向前推推7 7日）日）2 2、留观当日转住院的，留观发生的医疗费，、留观当日转住院的，留观发生的医疗费，按住院的有关规定在统筹中报销按住院的有关规定在统筹中报销3 3、在定点医疗机构急诊留观后转入其他定点、在定点医疗机构急诊留观后转入其他定点医疗机构继续住院治疗的，接续本次住院医疗机构继续住院治疗的，接续本次住院所发生的急诊留观的医疗费按急诊留观规所发生的急诊留观的医疗费按急诊留观规定支付在急诊就诊后立即转住院的，可定支付在急诊就诊后立即转住院的，可按急诊留观规定支付按急诊留观规定支付¡4、参保人员在急诊抢救留观期间死亡未办理住院的（含“120”急救），前7日内的医疗费用列入统筹基金支付范围由用人单位提供医院出具的死亡诊断证明后由分中心支付。

5、没有转住院，只在急诊观察室留观的（死亡的除外）费用不能在该项报销，还应视同为普通门（急）诊的费用6、经“天津市急救医疗指挥中心”急救后转住院的，急救期间发生的药品、检查、治疗、化验、吸氧、抢救费列入统筹基金支付范围二、单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由单位经办人员统一申报单位经办人员统一申报 ①《《参保人员全额垫付住院医疗费交参保人员全额垫付住院医疗费交接单（参保单位）接单（参保单位）》》 ②《天津市基本医疗保险费申请支付表》（津社保医支字1010号表号表） ③《天津市基本医疗保险费申请支付审核单》（津社保医支字1111号表号表） ④《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》 ⑤《医疗费申报凭证规范承诺书承诺书》 外地住院医疗费结算一、申请方提供材料 同本市住院，另附医院的级别证明（盖医院公章）二、申报表格同本市住院三、政策说明 自负比例提高5%，即：在职80%，退休85%，建国前老工人和市级以上退休劳模90%其它同本市住院报销 门诊特殊病的结算一、申请方提供材料 1、收据社保报核联（联网医院需加盖（联网医院需加盖全额垫付章或网络故障章）全额垫付章或网络故障章）； 2、门诊费用清单（药品费清单须有批（药品费清单须有批准文号）准文号）； 3、与收据对应的处方底联； 4、相关化验及检查报告相关化验及检查报告. 二、单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由单位经办人员统一申报单位经办人员统一申报 ①医疗费申报材料交接单交接单 ②《天津市基本医疗保险费申请支付表》（津社保医支字1010号表号表） ③《天津市基本医疗保险费申请支付审核单》（津社保医支字1111号表号表） ④《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》 ⑤《医疗费申报凭证规范承诺书承诺书》 ⑥ 相关证明二、政策说明1、门诊特殊病的起付标准： Ⅰ、Ⅱ类均为1300元；同时患Ⅰ、Ⅱ类特殊病合并起付标准。

2、门诊特殊病的报销比例：在职职工在职职工：：85%85%，退休：，退休：90%90%，建国前老工人和市级，建国前老工人和市级以上退休劳模：以上退休劳模：95%95% 3、肾移植术后抗排异治疗和糖尿病降糖药，可按1个月的药量掌握，其它病一次用药最多2周本市门（急）诊大额医疗费补助 一、申请方提供材料 1、收据社保报核联（联网医院需加盖（联网医院需加盖全额垫付章或网络故障章）全额垫付章或网络故障章） 2、门诊费用清单（药品费清单须有相（药品费清单须有相关的国药准字批准文号）关的国药准字批准文号） 3、与收据对应的处方底联 4、相关检查报告二、单位需按以下顺序排列并填写以下表格，必须由单位经办人员统一申报单位经办人员统一申报①《医疗费申报材料交接单交接单》②《天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付表》（津社保医支字8 8号表号表）③《天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付审核单》（津社保医支字9 9号表号表）④《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》⑤《医疗费申报凭证规范承诺书承诺书》  特别提示：特别提示：20092009年门（急）诊首次年门（急）诊首次申报额合计超过申报额合计超过15001500元方可申报，元方可申报，年度内累计发生额超过年度内累计发生额超过800800元但不足元但不足15001500元的，年底方可一次性申报。

元的，年底方可一次性申报外地就医门急（诊）大额补助一、申请方提供材料（一）异地安置人员或长期驻外人员需备材料：已在分中心备案的当地一级或二级以上医院就医的当地省级（地级市级）统一有效票据（有地市级以上财政部门监制章）其余需提供的提供材料、参照本市执行（二）出差、探亲及临时外出人员外地急诊就医需备材料：当地医疗机构就医的当地省级（地市级）统一有效票据（有地市级以上财政部门监制章、急诊证明及急诊章）其余需提供的 提供材料、参照本市执行 二、申报表格与本市“门大就医”相同票据粘贴方式 1、以每张门诊收据为单位，相应有效票据为一组；2、门诊收据在上，费用清单在下，纵向以右对齐为准粘贴成一组；3、报告单复印件或处方底联以门诊收据长度、宽度为准折叠整齐；4、按照时间先后顺序自右而左（间隔0.5-1cm）,先内后外鱼鳞式将每一组票据粘贴于《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》（以下简称《支付表》）票据粘贴处虚线处5、对全部挂号费收据和门诊收据按1、2、3…..n的顺序标号， 标注于收据的右下角；6、费用清单需折叠在《支付表》范围内，清单粘贴方向与收据、处方方向保持一致；7、核实无误后填写《支付表》各项内容，一张票据填写一行，诊察费填写于其它项诊察费填写于其它项。

8*8、票据金额的计算以每张票据的合计累计，无须、票据金额的计算以每张票据的合计累计，无须自己核减票据内的自费金额自己核减票据内的自费金额注意事项：1、挂号条单独粘贴在另一页《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》上，但编号排序与收据编号必须相接，挂号条挂号条金额只填写诊察费金额只填写诊察费2、门诊特殊病申报需相应报告单3、以上申报表格一式两份，下载网址：申报医疗费时间每月的1-10日之间的工作日办公时间周一至周四 上午9：00-12：00 下午1：00-4：00 周五 上午9：00-12：00 下午不对外办公¡ 声明声明¡此稿为此稿为20092009年开发区医疗保险讲义年开发区医疗保险讲义稿，仅供参考如有与法规文件冲稿，仅供参考如有与法规文件冲突之处，以法规文件为准突之处，以法规文件为准。