慢性心力衰竭PPT课件.ppt

慢性心力衰竭的护理慢性心力衰竭的护理心内科心内科心内科心内科------------张张和和和和谦谦20122012年年年年2 2月月月月教学内容一、概念一、概念一、概念一、概念二、心力衰竭病因二、心力衰竭病因二、心力衰竭病因二、心力衰竭病因 三、临床表现三、临床表现三、临床表现三、临床表现 四、治疗要点四、治疗要点四、治疗要点四、治疗要点 五、护理评估五、护理评估五、护理评估五、护理评估 六、常用护理诊断六、常用护理诊断六、常用护理诊断六、常用护理诊断 七、护理措施及依据七、护理措施及依据七、护理措施及依据七、护理措施及依据 教学目的一、熟悉心衰的概念、病一、熟悉心衰的概念、病一、熟悉心衰的概念、病一、熟悉心衰的概念、病因、诊断及治疗要点因、诊断及治疗要点因、诊断及治疗要点因、诊断及治疗要点二、掌握临床表现二、掌握临床表现二、掌握临床表现二、掌握临床表现; ; ; ;护理诊护理诊护理诊护理诊断及护理措施断及护理措施断及护理措施断及护理措施前言前言•心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严重阶段和最终转轨。

•其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿，已成为心血管疾病的主要杀手之一•心力衰竭是一种进行性病变，一旦开始后，即使没有新的心肌损害，临床也处于稳定阶段，仍可自身不断发展•心力衰竭是当今世界最具有挑战性的心血管疾病之一流行病学流行病学美国心脏病学会（AHA）2005年统计报告：•美国近500万人患心衰（每年新发50万人）•大于65岁人群患病率6~10%•住院治疗的心衰患者80%以上年龄大于65岁•心衰的患病率在逐年增加流行病学特点流行病学特点•患病率高患病率高•死亡率高死亡率高•医医疗费用更高用更高心力衰竭（心力衰竭（Heart Failure)Heart Failure)是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈或射血能力而引起的临床综合征（简称心衰），是一种渐进性疾病临床表现为呼吸困难和疲乏，体力活动受限、体液潴留，但不一定同时出现心力衰竭与心功能不全特征： 心排出量不足心排出量不足组织供血减少供血减少肺循肺循环和和/ /或体循或体循环淤血淤血因此又称因此又称为充血性心力衰竭充血性心力衰竭 泵衰竭泵衰竭 心力衰竭与心功能不全心力衰竭与心功能不全•心功能不全心功能不全（cardiac dysfunction）含义更广。

心衰是指伴有临床症状的心功能不全，有心功能不全不一定有心力衰竭•目前临床上“心功能不全心功能不全”一词常用于以表明经器械检查（例如：超声心动图等）提示心脏收缩或舒张功能异常，但尚未出现临床症状的状态 概述临床临床类型类型按发展速度分按发展速度分按发生部位分按发生部位分按有无舒缩功能的按有无舒缩功能的障碍障碍概述概述按心衰按心衰发展的发展的速度速度急性心力衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭概述概述按心衰按心衰发生的发生的部位部位左心衰竭左心衰竭右心衰竭右心衰竭全心衰竭全心衰竭概述概述按发病按发病机理机理射血分数降低射血分数降低（收缩性心衰）（收缩性心衰）射血分数正常射血分数正常（舒张性心衰）（舒张性心衰）慢性心力衰竭慢性心力衰竭[ [病因病因] ]1.1.心肌心肌损害：害： 缺血性心肌缺血性心肌损害害 心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病 心肌代心肌代谢障碍性疾病障碍性疾病2.2.心心脏负荷荷过重：重： 容量容量负荷（前荷（前负荷）荷）过重：重：常常见于心于心脏瓣膜关瓣膜关 闭不全，血液返流；先心病如室不全，血液返流；先心病如室间隔缺隔缺损、、动脉脉导管未管未闭；其他如慢性；其他如慢性贫血，甲亢等。

血，甲亢等 压力力负荷（后荷（后负荷）荷）过重：重：左室左室压力力负荷荷过重重见于高血于高血压、主、主动脉瓣狭窄，右室脉瓣狭窄，右室负荷荷过重常重常见于于肺肺动脉高脉高压；肺；肺动脉瓣狭窄；肺栓塞脉瓣狭窄；肺栓塞3.3.心室充盈受限：心室充盈受限： 如如缩窄性心包炎，肥厚性心肌病窄性心包炎，肥厚性心肌病 2.2.诱因因 诱诱 因因 感染感染心律失常心律失常 过度体劳及过度体劳及情绪激动情绪激动 妊娠与分娩妊娠与分娩血容量增加血容量增加 治疗不当治疗不当其他其他 临床表现临床表现 左心衰左心衰 以肺循以肺循环淤血和心排血量降低淤血和心排血量降低为主主 症状症状 呼吸困呼吸困难是左心衰最主要的症状（是左心衰最主要的症状（劳力性、夜力性、夜间阵发性、端坐呼吸）性、端坐呼吸） 咳嗽、咳痰和咯血咳嗽、咳痰和咯血 疲倦、乏力、疲倦、乏力、头晕、心悸、嗜睡、、心悸、嗜睡、烦躁，甚至躁，甚至出出现精神症状精神症状 少尿及少尿及肾损害症状害症状体征体征心心脏：左室增大，心率增快，心尖部：左室增大，心率增快，心尖部舒舒张期奔期奔马律，肺律，肺动脉瓣区第二心音脉瓣区第二心音亢亢进。

脉搏：交替脉脉搏：交替脉 肺部肺部湿湿啰音音 ：肺毛：肺毛细血管血管压增高，液增高，液体渗入到肺泡，此体渗入到肺泡，此时肺部可肺部可闻及湿及湿啰音，肺水音，肺水肿时可可闻及广泛哮及广泛哮鸣音 右心衰右心衰 症状症状: :体循体循环淤血淤血消化道症状：消化道症状：胃胃肠道及肝淤血引起食道及肝淤血引起食欲减退、欲减退、恶心、呕吐、腹心、呕吐、腹胀等等 肝淤血：肝淤血：肝肝肿大和右季肋部大和右季肋部胀痛等痛等肾淤血：淤血：尿少、夜尿增多尿少、夜尿增多劳力性呼吸困力性呼吸困难：：右心衰竭可由左心右心衰竭可由左心衰竭衰竭发展而来展而来紫紫绀：：周周围性性水肿：水肿：体静脉压力增高使皮肤等软组织出现水肿，体静脉压力增高使皮肤等软组织出现水肿，首先出现在身体最低垂部位，为对称性凹陷性水肿首先出现在身体最低垂部位，为对称性凹陷性水肿严重时可出现胸腔积液严重时可出现胸腔积液颈静脉充盈或怒张：颈静脉充盈或怒张：是右心衰最早的体征是右心衰最早的体征 肝脏体征肝脏体征：：肝－颈静脉返流征（＋）肝肝－颈静脉返流征（＋）。

肝 肿大，肿大，肝区胀痛持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚肝区胀痛持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期出现肝功能损害，黄疸及大量腹水期出现肝功能损害，黄疸及大量腹水 心脏体征：心脏体征：心率增快，可因右心室显著扩大而出现心率增快，可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音（吹风样）三尖瓣关闭不全的反流性杂音（吹风样）体征体征 临床表现临床表现 全心衰竭全心衰竭 在心功能不全后期，左、右心力衰竭的在心功能不全后期，左、右心力衰竭的表表现同同时存在在临床上常床上常见全心衰竭竭时，肺淤血可因右心功能不全、右心，肺淤血可因右心功能不全、右心排血量减少而减排血量减少而减轻故呼吸困故呼吸困难减减轻而而紫紫绀加重心功能分级心功能分级按病人心功能状况分为四级（按病人心功能状况分为四级（NYHA）） 心功能心功能ⅠⅠ级：级：病人患有心脏病，体力活动不受限制病人患有心脏病，体力活动不受限制心功能心功能ⅡⅡ级级：：（轻度心力衰竭）体力活动轻度受限，（轻度心力衰竭）体力活动轻度受限，一般活动可引起心悸、气急，休息后可缓解一般活动可引起心悸、气急，休息后可缓解心功能心功能ⅢⅢ级：级：（中度心力衰竭）体力活动明显受限，（中度心力衰竭）体力活动明显受限，轻度活动即引起心悸、气急。

休息较长时间后症状方轻度活动即引起心悸、气急休息较长时间后症状方可缓解可缓解心功能心功能ⅣⅣ级：级：（重度心力衰竭）体力活动严重受限，（重度心力衰竭）体力活动严重受限，休息时也有心衰症状，活动后加剧休息时也有心衰症状，活动后加剧图图治疗要点治疗要点1. .病因和病因和诱因的治因的治疗2.2.减减轻心心脏负荷荷（（1 1）休息）休息（（2 2））饮食食 （（3 3））利尿利尿剂：可增加心衰病人的尿：可增加心衰病人的尿钠排出，减排出，减轻体液潴留体液潴留（（4 4）血管）血管扩张剂 ①①扩张小静脉，降低前小静脉，降低前负荷荷为主：主： 1)1)硝酸甘油硝酸甘油 2)2)硝酸异山梨醇硝酸异山梨醇 ② ②同同时扩张动静脉降低前后静脉降低前后负荷：荷： ACE-I ACE-I、硝普、硝普钠 ③③扩张小小动脉：脉： 扩张阻力血管，阻力血管，对血血压影响不大如酚影响不大如酚妥拉明 3.3.增增强心排血量心排血量（（1 1）洋地黄）洋地黄类药物物 制制剂与用法：与用法： ①①地高辛：地高辛：0.25mg,1/d,2-3h0.25mg,1/d,2-3h血血浓度达度达 高峰高峰,4-8h,4-8h获最大效最大效应（适用于中度心力衰竭的（适用于中度心力衰竭的维 持治持治疗）） ②②西地西地兰：：静注后静注后1010minmin 起效，起效，1-2h1-2h达高峰，达高峰，总量量0.8-1.2mg 0.8-1.2mg （适用于急性或慢性心衰，特（适用于急性或慢性心衰，特别是伴有快速是伴有快速房房颤的病人）的病人） ③③毒毛花毒毛花甙K:K:静注后静注后5 5minmin起效，达高峰，起效，达高峰，总量量（用于（用于急性心衰）急性心衰）（（2）非洋地黄）非洋地黄类正性肌力正性肌力药物物 ①肾上腺能受体上腺能受体兴奋剂 多巴胺和多巴酚丁胺多巴胺和多巴酚丁胺—70年代研究出来年代研究出来用于用于临床，小床，小剂量量扩血管、增加心肌收血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢性心力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重衰急性加重 ②磷酸二磷酸二酯酶抑制抑制剂：短期用：短期用 4. .抗抗肾素素- -血管血管紧张素系素系统药物物 （（1）血管）血管紧张素素转换酶抑制抑制剂（（ACEI）） ①作用：作用： 1)1)扩血管血管 2)2)抑制抑制醛固固酮 3)3)抑制交感抑制交感兴奋性性 4)4)改善心室及血管重构改善心室及血管重构 ②②制制剂：： 卡托普利（开博通）卡托普利（开博通）1212.5-.5-2 25mg,2/d,5mg,2/d, 贝那普利（洛汀新）那普利（洛汀新）5-105-10mg 1/dmg 1/d 培培哚普里（雅施达）普里（雅施达）2-4mg 1/d2-4mg 1/d（（2）抗）抗醛固固酮制制剂—螺内螺内酯小小剂量量应用用 5. . β受体阻滞受体阻滞剂：：适用于舒适用于舒张功能不全功能不全为特征的特征的轻、中度心功能不全的病人。

一般先从小、中度心功能不全的病人一般先从小剂量开始临床常用的有倍他床常用的有倍他乐克护理评估护理评估病史（症状）病史（症状） 评估心衰的病因诱因，病程发展经过评估心衰的病因诱因，病程发展经过 心理心理-社会状况社会状况身体评估（体征）身体评估（体征） 生命体征，一般状态（发绀、体位）生命体征，一般状态（发绀、体位） 心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律 其他：肝大、水肿、胸水、腹水其他：肝大、水肿、胸水、腹水相关检查相关检查相关检查相关检查 X线、心超、电解质、血气分析线、心超、电解质、血气分析 常用的护理诊断常用的护理诊断气体交换受损气体交换受损（（impaired gas exchange）） /与左心衰竭致肺淤血有关与左心衰竭致肺淤血有关体液过多体液过多（（fluid volume excess）） /与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关活动无耐力活动无耐力（（activity intolerance）） /与心排血量下降有关与心排血量下降有关潜在并发症：潜在并发症：洋地黄中毒、呼吸道感染、下洋地黄中毒、呼吸道感染、下肢静脉血栓形成肢静脉血栓形成焦虑焦虑知识缺乏：知识缺乏：缺乏自我保健知识缺乏自我保健知识护理措施护理措施 1.1.合理休息及活合理休息及活动（（1 1））改善呼吸状况，尤其在夜改善呼吸状况，尤其在夜间，要加，要加强巡巡视，，评估病人缺估病人缺氧情况，取半卧位，氧情况，取半卧位，给予吸氧予吸氧2-42-4升升/ /分分（（2 2））制定活制定活动计划划 一一级 适当限制体力活适当限制体力活动，增加午睡，增加午睡时间，可，可进行家行家务劳动 二二级 不限制体力活不限制体力活动，避免，避免剧烈运烈运动和重体力和重体力劳动 三三级 严格限制一般体力活格限制一般体力活动，日常生活可以自理，或在他，日常生活可以自理，或在他人帮助下自理人帮助下自理 四四级 绝对卧床休息卧床休息（（3 3））监测活活动过程中的反映，适当程中的反映，适当调整整2.2.饮食食护理理饮饮食原食原食原食原则则：：：：低盐、低脂、低热量、高蛋白质、高维 生素、清淡易消化不胀气的食物，少食多餐盐盐的的的的摄摄入量入量入量入量轻度心衰患者每日限盐在5克以下中度心衰每日限盐在克以下重度心衰每日限盐在1克以下告之患者酱油等调味品中也含有盐，尽量少吃保持大便通保持大便通保持大便通保持大便通畅畅 饮食中多摄入粗纤维食物 清晨饮蜂蜜水20毫升 必要时服用缓泻剂如福松或用开塞露塞肛 进行腹部按摩（按顺时针方向-结肠的走向） 近年来国外不主张床上使用便盆，主张使用床边便椅防止液体潴留防止液体潴留防止液体潴留防止液体潴留记出入量测体重及腹围控制水的摄入，每日液体量不超过1500毫升严格控制输液速度•防止皮肤破防止皮肤破防止皮肤破防止皮肤破损损衣裤松软，定时翻身，必要时使用气垫床 3.用药护理（（1））洋地黄洋地黄类药物：物： 预防洋地黄中毒防洋地黄中毒（遵医嘱，（遵医嘱，监测脉搏脉搏﹑﹑心律心律 心心电图——脉搏脉搏<60<60次次/ /分或分或节律不律不规则应停停药并告并告诉医医生，必要生，必要时监测血清地高辛血清地高辛浓度）；度）；观察洋地黄察洋地黄中毒表中毒表现（心（心脏反反应、胃、胃肠道反道反应、神、神经系系统反反应）；）；协助助处理理（停用洋地黄和排（停用洋地黄和排钾利尿利尿剂；；补充充钾盐：：纠正心律失常）正心律失常） （（2））利尿利尿剂 遵医嘱使用利尿遵医嘱使用利尿剂，，观察用察用药后尿量、体重后尿量、体重变化、化、水水肿消退情况及副作用消退情况及副作用（（3））ACEI ACEI 注意注意观察有无低血察有无低血压反反应，部分病人会，部分病人会出出现干咳，要及干咳，要及时汇报医生，考医生，考虑是否停是否停药（（4））受体阻滞受体阻滞剂观察血察血压、心率、心率4.4.心理护理心理护理5.病情病情观察察•病人的呼吸困病人的呼吸困难情况是否已情况是否已经减减轻，呼吸，呼吸是否比是否比较容易容易•病人是否病人是否获得身心两方面充分的休息得身心两方面充分的休息•病人水病人水肿情况是否减情况是否减轻，皮肤是否完整无，皮肤是否完整无破破溃•病人的体液和病人的体液和电解解质是否能是否能维持平衡，有持平衡，有无水分和无水分和钠的潴留情况的潴留情况•病人是否能叙述采取哪些措施可以减病人是否能叙述采取哪些措施可以减轻心心脏的的负荷荷 6.健康健康 指指 导(1)(1)积极治极治疗原原发病和病和诱因因(2)(2)注意注意饮食食(3)(3)合理安排活合理安排活动与休息与休息(4)(4)遵医嘱用遵医嘱用药(5)(5)教育家属教育家属给于于积极支持极支持(6)(6)定期定期门诊随随访总总 结结•一、心衰的定一、心衰的定义•二、慢性心衰的病因、表二、慢性心衰的病因、表现•三、慢性心衰主要用三、慢性心衰主要用药•四、四、护理理患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，69696969岁岁，，，，农农民民民民心悸，胸心悸，胸心悸，胸心悸，胸闷闷8 8 8 8年，下肢浮年，下肢浮年，下肢浮年，下肢浮肿肿2 2 2 2年，加重伴尿少年，加重伴尿少年，加重伴尿少年，加重伴尿少3 3 3 3天天天天患者患者患者患者8 8 8 8年前开始出年前开始出年前开始出年前开始出现间现间断性心悸，胸断性心悸，胸断性心悸，胸断性心悸，胸闷闷，，，，劳劳累后明累后明累后明累后明显显，，，，由于由于由于由于经济经济条件差未曾医治，症状逐年加重，条件差未曾医治，症状逐年加重，条件差未曾医治，症状逐年加重，条件差未曾医治，症状逐年加重，2 2 2 2年前开年前开年前开年前开始出始出始出始出现现下肢浮下肢浮下肢浮下肢浮肿肿，以下午，以下午，以下午，以下午较较重，重，重，重，3 3 3 3天前心悸胸天前心悸胸天前心悸胸天前心悸胸闷闷加重，加重，加重，加重，伴有呼吸困伴有呼吸困伴有呼吸困伴有呼吸困难难，夜，夜，夜，夜间间不能平卧而来院不能平卧而来院不能平卧而来院不能平卧而来院查查体：体：体：体：T T T T、、、、BpBpBpBp正常，脉搏正常，脉搏正常，脉搏正常，脉搏110bpm110bpm110bpm110bpm，呼吸喘促，口唇，呼吸喘促，口唇，呼吸喘促，口唇，呼吸喘促，口唇发发绀绀，，，，颈颈静脉怒静脉怒静脉怒静脉怒张张，双肺底，双肺底，双肺底，双肺底闻细闻细湿湿湿湿罗罗音，心界向左右增音，心界向左右增音，心界向左右增音，心界向左右增大，心率大，心率大，心率大，心率120120120120次／分，律不次／分，律不次／分，律不次／分，律不齐齐，心尖区，心尖区，心尖区，心尖区闻闻ⅢⅢⅢⅢ级级吹吹吹吹风样风样SMSMSMSM及隆隆及隆隆及隆隆及隆隆样样DMDMDMDM，向左腋下，向左腋下，向左腋下，向左腋下传导传导病例分析病例分析Q：：1.写出该患者完整的诊断写出该患者完整的诊断2.提出主要的护理诊断提出主要的护理诊断3.制定完整的护理措施制定完整的护理措施病例分析病例分析再再见谢谢聆听!。