医疗保险待遇算法参考手册范本.doc

密级：文档编号：SYSI003 第 2010-03-02 版分册名称： 第 1 册/共 1 册市城镇职工基本医疗保险城镇职工生育保险城镇居民基本医疗保险农民工医疗保险待遇算法参考手册东软软件股份社会保险事业部2010 年 3 月WORD2 / 39维护记录维护记录修改记录版本号版本号变变更控制更控制报报告告编编号号更改条款与容更改条款与容更改人更改人审审批批人人更改日期更改日期1.1增加体检收费类别、健康体检医疗类别和体检大类二级代码，新增 3.1.16 通用函数功能，在医院管理信息系统改造实施详细说明中增加体检部分的说明振东2008-10-231.2在医院管理信息系统改造实施详细说明中对体检部分的说明进行了修改，修改部分已用蓝色字体标出振东2008-11-141.3修改“门诊挂号与修改”接口和“入院登记与修改”、 “医保病人结算”、 “医保病人预结算”花蕾2008-11-251.4增加“特殊转入”医疗类别，用于特殊住院的患者市转院时在转入医院做入院登记时候录入的医疗类别花蕾2009-03-011.5增加“门诊慢病”医疗类别，并且登记和结算增加病种录入的限制花蕾2009-4-11.6增加修改 IC 卡交易密码功能。

增加读卡类型 7校验交易密码功能交易初始密码是 000000骥2009-10-281.7结算输出串增加如下 2 个项目，基本药物总额基本药物增补统筹骥 2010-3-21.8医疗人员类别增加大学生类别（代码 45）骥2010-4-21.9医疗类别增加居民门诊统筹（代码是 18）卓2010-10-011.10费用明细录入与其修改中开方日期需要传入开方日期废弃，改为医医师编师编号号，出院登记经办人必须填写，格式为“经办经办人人$病案号病案号$经经治医治医师编师编号号$”，医保病人结算和医保病人预结算返回串增加处处方医方医师标师标志志(41)卓2010-11-11.11费用明细录入与其修改，新新药药目目录录；通用函数通用函数(新新)增加 59 交易卓2011-8-1WORD3 / 391.12新增医疗类别精神病家庭病床精神病家庭病床（20）,医保病人结算和医保病人预结算，结算输出串增加一个城城镇职镇职工工补补充医充医疗费疗费卓2012-01-011.13新增医疗类别职职工工门诊统门诊统筹手筹手术术类别（16），通用函数操作类型为 41 加入职工门诊统筹审批，职职工工门诊统门诊统筹手筹手术术类别（16）预结算卓2012-04-01WORD4 / 39目目 录录维护记录维护记录 2目的目的 41.方案的介方案的介绍绍 4方案图解 4医院系统需要做的改造工作 4医院开发商还需要提供的小应用 52.医院管理信息系医院管理信息系统统改造改造实实施施详细说详细说明明 5门诊部分 5住院部分 6体检部分 73.医医疗疗待遇接口函数待遇接口函数说说明明 8公有函数说明（所有函数都应判断返回值）83.1.1.动态库初始化函数93.1.2.事务提交函数93.1.3.事务回滚函数103.1.4.（该函数取消）待遇享受资格审核103.1.5.（该函数取消）取审批信息113.1.6.（该函数取消）写审批信息123.1.7.读卡函数（输入不同的ReadType分别输出不同的DataBuffer）133.1.8.门诊挂号与修改143.1.9.入院登记与修改163.1.10.费用明细录入与其修改183.1.11.医保病人结算193.1.12.医保病人预结算223.1.13.（该函数取消）单据号修改243.1.14.字符串分解函数243.1.15.通用函数253.1.16.通用函数(新) .26附附录录 28医保中心收费类别 28医疗人员类别 29医疗类别 29体检大类 30目录维护 31说明 31WORD5 / 39目的目的为了更好的加快市医疗保险建设，出于对待遇算法的准确性、可控性、可维护性和安全性等多方面的考虑，在对医院原有系统的改造的过程中，我们采用开发待遇算法的动态库的办法来解决。

1. 方案的介方案的介绍绍方案图解医院系统需要做的改造工作首先医院需要根据医疗保险政策的需要，按照我们所提供的医疗保险的接口改造医院的 HIS 系统，使其 HIS 系统能够适应医保的需要医院需要根据医保中心提供的四个基本目录，包括病种信息、药品信息、诊疗项目信息、服务设施信息建立与医院码对应的对照信息对于那些无法找到对应关系的收费项目信息，医院按照医保中心费用分类编码，维待遇计算办法 DLL医保前置机数据库医院收费终端计算请求发起待遇计算结果写入 HIS 系统中HIS 系统数据库OCI医保中心接口数据WORD6 / 39护收费项目信息动态库只适合于 Windows98 以上平台的 HIS 系统医院开发商还需要提供的小应用维护四个对照表，每个都是一对多的关系也就是在原表基础上加医保对应编码病种信息对照表药品信息对照表诊疗项目对照表服务设施对照表没有对应关系的收费项目信息，按照医保中心的费用分类办法修改收费项目信息2. 医院管理信息系医院管理信息系统统改造改造实实施施详细说详细说明明门诊部分1、 挂号挂号挂号系统中加入“读卡”按钮，实现从 CPU 卡中读取参保就诊职工的基本信息在挂号完成按“确定”或“存盘”时，调用“门诊挂号与修改”函数，把职工挂号信息写入医保前置机。

当退号时，调用“门诊挂号与修改”的反交易方式（交易类型为-1），实现医保退号2、 门诊门诊划价划价如划价与收费不同时操作，则此时的划价因不发生实际费用可不调用医保接口也可调用接口函数“费用明细录入与其修改”把划价信息写入医保前置机中3、 门诊门诊收收费费如医保病人结算则要先进行“读卡”，根据先前挂号时产生的挂号信息中的“职工编号”、 “门诊号”查出职工的划价信息在系统“确定”或“存盘”按钮中，如门诊划价时没有调用“费用明细录入与其修改”，则WORD7 / 39此时要求循环调用“费用明细录入与其修改”把职工当前没有结算的全部的处方信息写入医保前置机中写入处方结束后调用“医保病人结算”，生成医保结算信息如果医保交易成功，完成 HIS 收费结算的其他操作；如果医保交易失败，则此次 HIS系统收费结算失败，需要将刚才已提交的数据人工的回退到结算前的状态；如果 HIS 系统收费结算失败，而医保交易成功，需要重新发起反交易请求，宏冲医保的交易，调用医保病人结算；4、 门诊门诊退退费费发生门诊结算单作废时，调用“医保病人结算”，利用反交易类型，对前面的结算进行宏冲5、 发发票重打票重打重打发票工作不再需要调用接口来实现，发票号也不需要变更，直接按照原有发票打印即可。

住院部分1、 入院登入院登记记当参保患者住院时，先调用“读卡”，查出职工基本信息后，输入其它入院信息，在“确定”或“存盘”时调用“入院登记与修改”把职工住院信息写入医保前置机中2、 药药品或品或项项目医嘱目医嘱录录入入同门诊划价时一样，调用“费用明细录入与其修改”3、 退退费费在退费时调用“费用明细录入与其修改”，其易类型为反交易4、 出院登出院登记记在 HIS 的出院登记处，调用“入院登记与修改”，其中登记类型为出院登记5、 出院出院结结算算同门诊结算6、 结结算召回算召回WORD8 / 39发生住院结算单作废时，调用“医保病人结算”，利用反交易类型，对前面的结算进行宏冲7、 无无费费退院退院调用“入院登记与修改”，此时交易类型为反交易（-1）8、 参保患者住院参保患者住院费费用用查询查询可以在任何时候调用“医保病人预结算”获得住院患者费用信息体检部分1、 挂号、挂号、费费用明用明细录细录入、入、结结算算医保参保人员在门诊挂号时，挂医疗类别为“健康体检”的号，费用明细录入与出院结算的经办流程不变，录入费用明细为上报的体检套餐中心编号不需要录入详细的体检项目注意：、 挂医疗类别为“健康体检”的号后在费用明细录入时不能录入非健康体检费用类别的收费项目。

同样挂医疗类别为非健康体检的号后，在费用明细录入时不能录入费用类别为体检费的收费项目 挂体检的号后在费用明细录入时只能录入一条费用明细，即：挂一个号只能选择一个体检套餐做检查 调用费用明细录入接口函数时，单价参数传打折后的价格，同时把打折比例赋给剂型参数，中心要核对所传入的打折比例是否与医保前置机中维护的打折比例一样2、 体体检检基本信息基本信息录录入与修改入与修改当体检结束之后需要录入体检的基本资料信息，在“确定”或“存盘”时调用“体检基本信息录入与修改”接口函数把体检基本信息写入医保前置机中如果在录入某人体检基本信息时录入了错误的数据，并且已经成功将数据保存到了医保前置机中，这时需要重新录入该人的体检基本信息并再次掉用“体检基本信息录入与修改”接口函数，将医保前置机中的对应该体检人员的体检基本信息覆盖掉WORD9 / 39注意：这个修改函数对于“医院编号”和“体检号”数据项不能修改，如果这两个数据项输入错了，并且已经成功将数据保存到了医保前置机中，这时可以调用“体检基本信息删除”接口函数将这条体检基本信息在数据库中删除，然后在重新插入3、 体体检检基本信息基本信息删删除除如果操作员想删除先前录入的体检人员的体检基本信息，则可以调用“体检基本信息删除”接口函数，成功调用此函数将删除医保前置机中和该体检人员对应的体检基本信息和所有体检明细信息。

4、 体体检检明明细细信息信息录录入与修改入与修改只有在成功调用了“体检基本信息录入”接口函数后，才可以调用此接口函数，进行体检明细信息的录入，输入完规定的体检明细信息后，在“确定”或“存盘”时调用“体检明细信息录入”把体检明细信息写入医保前置机中如果在录入某人体检明细信息时录入了错误的数据，并且已经成功将数据保存到了医保前置机中，这时需要重新录入该人的体检明细信息并再次掉用“体检明细信息录入与修改”接口函数，将医保前置机中的对应该体检人员的体检明细信息覆盖掉注意：这个函数对于“医院编号”、 “体检号”、 “体检大类编号”、 “体检项目编号”和“体检细项名称”数据项不能修改，如果这几个数据项输入错了，并且已经成功将数据保存到了医保前置机中，这时可以调用“体检明细信息删除”接口函数将这条体检明细信息在数据库中删除，然后在重新插入5、 体体检检明明细细信息信息删删除除 如果操作员想删除先前录入的体检人员的某条体检明细信息，则可以调用“体检明细信息删除”接口函数，成功调用此函数将删除医保前置机中和该体检人员对应的该条体检明细信息3. 医医疗疗待遇接口函数待遇接口函数说说明明DataBuffer 说说明：明：DataBuffer 为函数返回参数，Char* 类型，如果函数执行成功，返回值多个参数，使用|分割；如果执行失败，那么 DataBuffer 中含有错误详细信息。

日期日期类类型格式：型格式：yyyymmddhh24miss，如果没有时间，则后 6 位均为 0WORD10 / 39公有函数说明（所有函数都应判断返回值）函数列表(DBLib.dll)序号函数名代码1动态库初始化函数InitDLL2事务提交函数COMMITtrans3事务回滚函数ROLLBACKtrans4待遇享受资格审核CheckMTQ5取审批信息GetApprInfo6写审批信息SetApprInfo7读卡函数ReadCard8门诊挂号与修改Registration9入院登记与修改TreatInfoEntry10费用明细录入与其修改FormularyEntry11医保病人结算ExpenseCalc12医保病人预结算PreExpenseCalc13单据号修改UpdateInvoiceNo14字符串分解函数GetPosValue15通用函数Bussiness16通用函数(新)GeneralFunc17IC 卡交易密码修改ChangeTransPW3.1.1.动态库动态库初始化函数初始化函数Syntax: int InitDLL()Arguments: none;Return(s): 0 - SUCCESS 。