热力烧伤（大面积）护理常规.docx

热力烧伤（大面积）护理常规【概念】大面积烧伤是指总面积在31%～79%或Ⅲ度烧伤面积在21%～49%特大面积烧伤是指总面积在80%以上或Ⅲ度烧伤面积在50%以上烧伤后机体迅速发生的变化为体液渗出其主要病理生理变化为毛细血管扩张和通透性增加，机体丧失大量水分、钠盐和蛋白质较小面积的浅度烧伤，体液渗出主要表现为局部组织水肿，而大面积烧伤由于大量体液外渗，循环血量下降，容易导致低血容量性休克，具体表现为低血浆容量、低蛋白血症、代谢性酸中毒、低钠血症等临床治疗的关键为休克的防治，如如何改善血管通透性、减少或防止渗出等此期常见的内脏并发症为急性肾损伤、应激性溃疡、肺部并发症、脑水肿等，应注意防治治疗方式】1.保守治疗：创面涂药；创面换药；应用抗生素，预防感染；口服消肿止痛药物2.手术治疗：清创术，切/削痂术，焦痂切开减张术，VSD负压引流术，皮片移植术，皮瓣移植术，自体皮移植异体皮覆盖术，MEEK植皮术等护理措施】（一）入院评估1.患者神志、精神状态、生命体征、自理能力、高风险评估、用药史、过敏史等2.评估创面：部位、面积及深度，患肢末端血运情况3.伴随症状：有无胸闷、呼吸困难、声音嘶哑、咳炭末样痰、哮鸣音等吸入性烧伤的迹象，有无口渴，伤后是否排尿、尿色及量，大动脉搏动是否可触及等。

4.有无复合伤：如高空坠落及机械作用形成骨折、关节脱位、脑外伤、软组织损伤及内脏损伤等二）休息与体位1.保暖：为患者应用护架烤灯或大型远红外线照射，使室温冬季维持在30-32℃，夏季28～30℃2.大面积烧伤患者急性体液渗出期入院后取平卧位，适当抬高头部头面部烧伤及吸入性损伤患者取半卧位或床头抬高20-30°患肢予抬高位，高于心脏水平视患者病情，遵照医嘱应用翻身床定时翻身3.患肢避免剧烈活动，根据受伤部位可适度旋转、屈伸，下肢行踝泵运动，以预防下肢深静脉血栓的发生足部应用支具垂直于床面，防止足下垂4、视患者病情恢复情况，鼓励其在佩戴下肢弹力套的前提下尽早离床活动，逐渐增加活动量，促进机体康复三）病情观察1.观察肢端血运情况：环形深度创面会导致肢端血运障碍，表现为肢体末端皮温低、皮色青紫或发黑、肿胀、麻木感，应于伤后48-72小时尽早行切开减张术，避免肢体坏死2.观察有无呼吸困难：注意观察有无胸闷、呼吸困难、声音嘶哑、咳炭末样痰、哮鸣音等吸入性损伤的指征，根据医嘱给予吸氧，雾化吸入，必要时予气管切开躯干部位的环形深度创面会影响患者的呼吸功能，必要时行切开减张术3.观察有无创面感染：患者发热、血常规白细胞计数明显高于正常值、创面水肿、异味、色泽污秽、有脓性分泌物等。

随病情进展，观察有无烧伤创面脓毒症发生，表现为高热、呼吸、脉率加快、食欲减退、腹胀或腹泻、可伴神志改变、精神症状如谵语、烦躁等，创面污秽、坏死组织及分泌物增多、可见坏死斑片、创面恶化，严重者可出现中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克等，危及生命1）严密观察患者生命体征及神志的变化，观察是否有感染性休克2）遵医嘱应用抗生素、补液，做创面分泌物细菌培养3）做好各种留置管道的护理，严格执行消毒隔离制度，接触创面戴手套，做好手卫生4）指导患者进食高蛋白、高热量、富含维生素食物，忌食辛辣刺激性食物，可少量多餐，以增强患者机体抵抗力5）病房每日紫外线消毒0.5-1小时，保持床单元整洁4.观察尿量及尿色：成人尿量低于70-100ml/h，小儿尿量低于1ml/h/kg，尿色呈酱油色或浓茶色（提示血红蛋白/肌红蛋白尿），为急性肾损伤的表现1）应严密观察患者意识和生命体征，每小时监测尿量及颜色变化，必要时留置尿管遵照医嘱给予静脉补液，注意输液的量和速度，保证充足的补液量2）遵医嘱正确应用甘露醇或呋塞米利尿并碱化尿液 （四）疼痛与心理护理1.及时评估患者的疼痛情况，给予患者心理护理，必要时遵医嘱应用止痛药物2.烧伤多为意外伤害，患者可能会出现恐惧、焦虑的心理，随时关注患者心理状态，为患者做好相应心理护理。

五）用药观察与护理1.抗生素：确认皮试阴性，应用抗生素预防感染2.消肿止痛药物：对患者进行疼痛评估，合理应用止痛药物3.磺胺嘧啶银/2%碘酒：根据医嘱定时外涂创面，观察成痂转归情况4.破伤风抗毒素/破伤风免疫球蛋白：肌肉注射，预防破伤风的发生5.质子泵抑制剂：预防或治疗应激性溃疡六）并发症观察与护理1.急性肾功能不全：⑴严密观察患者意识和生命体征，监测尿量及颜色变化，成人尿量应维持在80-100ml/h，小儿尿量维持在1ml/h/kg，必要时留置尿管⑵严格记录24小时出入量，监测体重、血压及肾功能动态变化⑶注意患者异常检验，及时发现中毒征象⑷严重水肿者应卧床休息，水肿消失后方可下床活动⑸给予优质蛋白饮食，水肿严重及少尿时给予低盐饮食，限制水的摄入量，多尿期给予充足热量及水果、蔬菜⑹遵医嘱按时用药2.低血容量性休克：⑴入院后立即建立有效静脉通路，遵医嘱快速补液，必要时应用输液泵控制液速⑵吸氧、心电多功能监测定时测量生命体征，病情有变化时随时测量记录⑶应用护架烤灯或烧伤大型远红外线为患者保暖，以病人不冷、舒适为宜⑷随时观察患者意识和生命体征，监测尿量及尿色，及时调整补液速度及量补液有效指标：①病人神志清楚、安静合作；②无明显口渴；③脉搏有力；④血压：收缩压大于90mmHg;⑤末梢循环:肢端温暖；⑥尿量：成人尿量应维持在80-100ml/h，小儿尿量维持在1ml/h/kg，伤前有心、肝、肾脏病症的老年人可适当酌减。

3. 消化性溃疡：伤后早期建立有效静脉通路，确保输液顺畅，保证有效液体复苏视患者病情，尽早给予肠道营养，保证能量供应，促进肠道复苏，减少胃肠道细菌移位发生肠源性感染严格按照护理级别巡查病房，监测患者生命体征变化，观察有无呕血、黑便等症状，发现异常及时报告医师，给予相应处理遵医嘱正确应用预防应激性溃疡药物减少探视及陪住人员，预防感染4. 坠积性肺炎：大面积烧伤患者入院后需长期卧床，机体自主活动能力差，呼吸功能及排痰能力都会受到一定程度的影响⑴保持呼吸道通畅：定时协助患者翻身、拍背，指导患者有效呼吸、咳嗽排痰，遵医嘱应用超声雾化吸入必要时给予吸痰⑵监测患者呼吸频率、节律及血氧饱和度的变化，及时发现异常，报告医生给予处理⑶在病情允许的情况下多饮水，以达到稀释痰液、促进痰液排出的目的⑷病室每日开窗通风，保持病室内空气清洁，每日紫外线消毒⑸鼓励患者自行翻身，指导患者进行床上活动⑹每日行口腔护理，确保患者口腔内清洁5.肠系膜综合征：发病时间大多数在烧伤后3-4周，也可发生在伤后10天左右，在临床上主要表现为饭后无痛性饱胀、呃逆、恶心、呕吐，上腹部或脐周轻度疼痛应注意观察患者有无腹胀、腹痛，呕吐等症状，并观察呕吐物的颜色、性质、量。

病情较重者应予禁食、留置胃肠减压，注意观察引流物的颜色、性质、量，并做好各留置管道的护理；病情较轻者嘱患者进食清淡、易消化食物，进食时或餐后取俯卧位，有利于减轻肠系膜上动脉的压迫，缓解梗阻症状七）围手术期护理1、根据患者全般状态及创面情况确定手术时机及手术方式2、具体护理措施见皮片/皮瓣移植术护理常规健康指导】1.保持包扎敷料的清洁、干燥2.患肢抬高位，避免剧烈运动3.饮食指导：伤后早期禁食水，待病情允许进食后嘱患者进食高蛋白、高热量、富含维生素食物，禁辛辣刺激性饮食4.保持大便通畅、避免用力排便5.保持平和心态，避免情绪激动和过度紧张、焦虑6.创面恢复后尽早行患肢功能锻炼7.向患者讲解烧伤相关知识8.出院指导：创面已完全愈合患者指导佩戴弹力套至少半年，局部应用抑制瘢痕增生药物患肢坚持功能锻炼视后期瘢痕形成情况再行整形修复手术创面未完全愈合、遗留残余创面患者，指导保持创面或包扎敷料的清洁、干燥，遵照出院医嘱应用药物出院后1、3、6个月复诊。