协和肾病综合征.ppt

肾病综合征肾病综合征北京协和医院肾内科李学旺1PUMCHw定义w肾病综合征的病因w原发性肾病综合征的病理学表现w肾病综合征的病理生理w肾病综合征的临床表现与常见合并症w肾病综合征的治疗w肾病综合征的预后影响因素2PUMCH肾病综合征的定义肾病综合征的定义3PUMCHw肾病综合征肾病综合征(Nephrotic Syndrome,NS)： 是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征特征性的临床表现是大量蛋白尿(3.5克/24小时/1.73米2)、低血浆白蛋白(Alb <30克/升)、程度不等的水肿，常伴高脂血症4PUMCH肾病综合征的病因肾病综合征的病因5PUMCHw因外源性或内源性因素启动的免疫学过程引起肾小球损害，这些因素可以只是激活免疫过程，也可以在整个肾小球损害过程中持续存在w由生物化学缺陷所致，如先天性遗传性因素引起的蛋白质、脂质、碳水化合物代谢异常，以及对外源性有害物质的反应等w因血液动力学因素破坏了肾小球毛细血管完整性6PUMCHw原发性NS：•肾小球疾病NSw继发性NS：•全身性（或系统性）疾病肾小球损害 NSNSNS的临床分类的临床分类7PUMCHNS病因分类病因分类(1)w原发性肾病综合征•原发性肾小球肾病•急性肾小球肾炎•慢性肾小球肾炎•急进性肾小球肾炎8PUMCHNS病因分类病因分类(2)w继发性肾病综合征•免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成)•不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病•暂时性机械因素•重金属中毒：金、铋、汞、锂•药物•遗传性疾病•其他因素9PUMCH继发性继发性NS病因病因(1)w免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成)•狼疮性肾炎•过敏性紫癜性肾炎•多发性结节性动脉周围炎•原发性混合性冷球蛋白血症•混合性结缔组织病10PUMCH•干燥综合征•炎症性肠病（溃疡性结肠炎，克隆氏病）•结节病•Goodpasture综合征•新生物继发性继发性NS病因病因(1)11PUMCHw不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病•糖尿病性肾小球硬化•肾淀粉样变(原发性、继发性及多发性骨髓瘤)•新生物•妊娠相关性(子痫、先兆子痫)•急进性高血压继发性继发性NS病因病因(2)12PUMCHw暂时性机械因素•缩窄性心包炎•肾静脉血栓形成•充血性心力衰竭w重金属中毒：金、铋、汞、锂。

继发性继发性NS病因病因(3)13PUMCHw药物•青霉胺 非激素类消炎镇痛药•巯甲丙脯酸 利福平•氯磺丙脲 甲苯乙基内酰脲•三甲恶唑烷二酮(抗惊厥剂)•干扰素 造影剂•海洛因 华法令继发性继发性NS病因病因(4)14PUMCHw遗传性疾病•Alport’s氏征•Fabry氏病•指甲－膑骨综合征•先天性骨病综合征（芬兰型）•家族性肾病综合征继发性继发性NS病因病因(5)15PUMCHw其他因素•移植肾慢性排异•镰状细胞贫血•栓塞性血小板减少性紫癜(TTP)•溶血性尿毒症综合征(HUS)继发性继发性NS病因病因(6)16PUMCH原发性肾病综合征的病理学表现17PUMCH病理学类型病理学类型wMCNS(Minimal Change Nephrotic Syndrome)wFSGS(Focal and Segmental Glomerulosclerosis)wMN(Membranous Nephropathy)wMPGN(Membranoproliferative Glomerulonephritis)wMePGN(Mesangial Proliferative Glomerulonephritis)wIgA nephropathy18PUMCH相对发生率相对发生率wNS可见于各种类型的原发性肾小球疾病w不同作者报告的统计学资料各异w原因：•活检病例选择标准的差异•地区及人种因素的影响w与国外资料比较，我国的主要不同点•系膜增殖性肾炎的比例较高，为20－37.7％•肾病综合征中IgA肾病的相对发生率较高，为6－8.3%。

19PUMCH引起NS的原发性肾小球疾病的病理类型（％） 协和 南京国外 上海 广州 (成人) (成人) (成人) (成人)(成人)MCNS14 6.521 26.425.9FsGN16 2.8MepGN20 37.72 31.932.1FSGS18 15.48 6.96.2MN8 32.0 20.811.1MPGN145 5.64.9AGN1030 1.4IgAN6 8.9 2.411.1SGN1 1.4不能分类1Cre.GN6.220PUMCH肾病综合征的病理生理21PUMCHw蛋白尿w低蛋白血症w水肿w高脂血症与脂尿22PUMCH蛋白尿蛋白尿w原因：肾小球滤过膜通透性改变23PUMCHw生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制：•分子大小选择性屏障：•可阻止大分子血浆成份滤过•分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小有关，以有效分子半径为限–小于14A的，如GS、尿素可不受限制，自由滤过；–20A者可滤过，但受限。

如人血白蛋白分子半径35A，分子量6.9万即属此类；–42A者则完全不能滤过24PUMCH•电荷选择性屏障：•滤过膜各层均具有阴电荷–上皮细胞、内皮细胞表面的蛋白(Polyseitic Sialopeetein)–基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样物(Neparan sulfate )•可阻止带阴电荷的血浆成份滤过25PUMCHw肾病综合征时：因各种原因可引起局部或整体的上述两种屏障作用减弱或消失，从而使大量的血浆成份从尿中丢失，引起显著的蛋白尿26PUMCHwNS发生蛋白尿的机理发生蛋白尿的机理•失去大小选择性屏障•理论上GBM滤过孔孔径加大，长度缩短，每单位GBM面积上孔密度增加•以上两项均有•失去电荷选择性屏障•由于GBM失去带阴电荷的分子，如糖蛋白， 从而使GBM失去阴电荷其原因有分解增加，合成减少•带阳电荷的分子中了阴电荷•以上两项均有27PUMCHw尿蛋白选择性程度尿蛋白选择性程度 尿IgG/血IgG•SPI＝ 尿白蛋白/血白蛋白≤0.178%，对激素敏感•Cγ/Cα=尿γ/α×α/γ≤0.3选择性程度高•选择性程度与病情严重程度及对激素反应有关。

•治疗会使SPI升高，故应在治疗开始前测定28PUMCH低蛋白血症w低蛋白血症是诊断肾病综合征的 主要指标•总蛋白<6g/dl，白蛋白<3g/dlw低蛋白血症的机制•GBM滤过、尿中丢失•肾小管的分解•肠道丢失29PUMCH肾病综合征时血浆蛋白浓度变化下降正常及不定升高白蛋白 免疫球蛋白M、A纤维蛋白原免疫球蛋白G 补体C3、C4、C1qⅧ因子旁路补体激活B因子 FDP极低密度脂蛋白转铁蛋白 血小板因子低密度脂蛋白锌结合球蛋白α－2巨球蛋白甲状腺素结合球蛋白VitD结合球蛋白脂蛋白脂酶高密度脂蛋白Ⅸ因子Ⅺ因子抗凝血酶Ⅲ前列球素刺激因子α1抗胰蛋白酶C反应蛋白30PUMCH水肿w水肿常为肾病综合征的首发症状，常隐袭发生，严重者常有浆膜腔积液水钠潴留可使体重增加50％，但水肿并不是诊断肾病综合征的必要条件w水肿的两时相•部位依赖性•全身性31PUMCHw钠潴留机制•近端小管周围Starling定律•肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活•NS时不能产生利钠因子•前列腺素的作用32PUMCH高脂蛋白血症与脂尿w高脂蛋白血症在NS中相当常见，但并非所有NS患者均有高脂蛋白血症，即高脂血症并不是诊断NS的必要条件。

wNS高脂血症的特点：•LDL、VLDL均高，故胆固醇及甘油三酯均升高33PUMCHw高脂血症病因（发病机理）高脂血症病因（发病机理）•由低蛋白血症所致肝脏过度合成脂蛋白•血浆脂质清除障碍•尿中脂蛋白脂酶丢失•胰岛素缺乏，影响脂蛋白脂酶活性34PUMCHw高脂血症后果高脂血症后果•动脉硬化年龄提前，发病率增加•冠心病、心肌梗塞发病年龄提前，发病率增加•脂尿：•主要是由于含有脂质的小管细胞脱化所致35PUMCH肾病综合征的临床表现与常见合并症36PUMCHw高血压w水肿w低蛋白血症与营养不良w低钙血症与骨营养不良wNS合并感染wNS合并高凝倾向及血栓栓塞性疾病wNS合并动脉硬化性疾病wNS合并ARFwNS合并肾小管功能缺陷37PUMCH肾功能正常时NS患者钙及维生素D代谢异常血清钙钙对甲状旁腺素的反血清游离钙或正常肠道对钙的吸收甲状旁腺素水平或正常VitD结合蛋白尿中丢失血清VitD结合蛋白或正常尿排钙显著低血钙时血清25(OH)D3骨组织学有骨质疏松的证据血清1,25(OH)D或正常骨再吸收增加或正常血清24,25(OH)D 或正常儿童生长可能延迟38NS时各种凝血及抗凝血因子变化因子分子量改变原因变化FactorXⅡ 79000尿中丢失，血管外分布体内FactorⅪ 760000正常FactorⅨ 55400尿中丢失或（增多多见）FactorⅧ 840000内皮细胞合成增多 FactorⅩ 56000正常FactorⅤ 350000合成增多，血容量下降 FactorⅦ 200000尿中丢失，肝合成增加 或（增多多见）Prothrombing 72000尿中丢失，大多数正常正常AntithrombinⅢ尿中丢失 （抗凝血酶Ⅲ）血小板 Plasmingen合成增多 或（纤溶酶元）Antinloosmine 或（抗纤溶酶）39PUMCHwNS时血栓栓塞发生率增加是各种因素共同作用的结果。

这些因素包括：•Ⅴ、Ⅷ、Ⅶ因子血浓度升高•高纤维蛋白原血症•抗凝血酶Ⅲ下降及血小板功能亢进•使用利尿药血容量减少40PUMCH肾病综合征的治疗41PUMCHw肾上腺皮质激素w免疫抑制剂w中药w免疫促进剂w抗凝治疗w非激素类消炎镇痛药w一般支持治疗42PUMCHw肾上腺皮质激素•原理：免疫抑制剂，非特异性抗炎作用•强的松0.8-1mg/kg/day•大剂量甲基强的松龙冲击治疗（只在少数情况下 使用）•15mg/kg/day•3－5天/疗程•共1－3疗程43PUMCHw免疫抑制剂wCsA：4--6mg/kg/day，3-___月/疗程wCTXw非特异性抗炎，抗硬化作用w剂量每日不少于75mgw可口服w亦可0.2g，iv QODw大量冲击，1g/次，1/月共6个月（一般不用）w依木兰：50－100mg,QDw骁悉：1—2g/d44PUMCHw中药：•雷公藤：免疫抑制剂、抗炎作用w免疫促进剂：如死卡介苗w抗凝治疗：•肝素、低分子肝素、抗血小板药w非激素类消炎镇痛药：如消炎痛，现已不用45PUMCHw一般支持治疗：•限钠限水：NaCl2-3克/日•利尿•补充血浆白蛋白•补充其他物质Ca 2+ 、VitD、VitB等46PUMCH肾病综合征的预后影响因素47PUMCHw并发症•感染•血管疾病(高脂血症所致)•栓塞w蛋白尿本身w组织病理类型w治疗效果w高血压48PUMCH蛋白尿对预后的影响：蛋白尿对预后的影响：60例例患者，患者，MN、、FSGS、、MPGN(1)持续蛋白尿持续蛋白尿(>2g/24h)与肾功能下降明显相关；与肾功能下降明显相关；(2)大部分肾功能稳定的患者尿蛋白量低于此水平；大部分肾功能稳定的患者尿蛋白量低于此水平；(3)疾病发作疾病发作2－－3年内，肾功能稳定和恶化的患者明显分开。

年内，肾功能稳定和恶化的患者明显分开49PUMCH蛋白尿对预后的影响：蛋白尿对预后的影响：(1)分为分为NS组与非组与非NS组；组；FSGS组、组、MCGN I组、组、MN组；组；(2)NS组与非组与非NS组中三种病理类型患者存活率相似；组中三种病理类型患者存活率相似；(3)非非NS组患者存活优于组患者存活优于NS组50PUMCH病理类型对预后的影响：病理类型对预后的影响：(1)分为分为MCD组组( )和和FSGS组组( )；；(2)MCD组和组和FSGS组不同年龄段的生存率组不同年龄段的生存率51PUMCH治疗反应对预后的影响：治疗反应对预后的影响：治疗初始对激素有反应的患者预后较无反应者好治疗初始对激素有反应的患者预后较无反应者好。