医疗机构申请执业登记注册书参考.doc

附表5医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称 （章）设置单位（人） （章）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号湖南省卫生厅制20 / 20附表5-1填 表 说 明1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用2．医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写3．附表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个4. 附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个5. 附表5-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

6．附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报7．附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样8．附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”9．附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数10．附表5-4 职工总数 “职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和11．附表5-4 卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和12．附表5-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外13．附表5-4 其他人员 指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

14．附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员15．附表5-5 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写附表5-2医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ）隶属关系⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇)属 ⑻村属 ⑼其它 （ ）主管单位名称服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ）类 别医疗机构地址网址或电子邮箱邮政编码□□□□□□法定代表人姓名 性别□男□女主要负责人姓名 性别□男□女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注附表5-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数□01. 预防保健科 □05.03 计划生育专业 □05.04 优生学专业□02. 全科医疗科 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □05.99 其他□03. 内科□03.01 呼吸内科专业 □06. 妇女保健科□03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健专业□03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健专业□03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健专业□03.05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业□03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养专业□03.07 内分泌专业 □06.99 其他□03.08 免疫学专业 □03.09 变态反应专业 □07. 儿科□03.10 老年病专业 □07.01 新生儿专业□03.99 其他 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业□04. 外科 □07.04 小儿呼吸专业□04.01 普通外科专业 □07.05 小儿心脏病专业□04.02 神经外科专业 □07.06 小儿肾病专业□04.03 骨科专业 □07.07 小儿血液病专业□04.04 泌尿外科专业 □07.08 小儿神经病学专业□04.05 胸外科专业 □07.09 小儿内分泌专业□04.06 心脏大血管外科专业 □07.10 小儿遗传病专业□04.07 烧伤科专业 □07.11 小儿免疫专业□04.08 整形外科专业 □07.99 其他□04.99 其他 □08. 小儿外科 □08.01 小儿普通外科专业□05. 妇产科 □08.02 小儿骨科专业□05.01 妇科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业□05.02 产科专业 □08.04 小儿胸心外科专业附表5-3-2代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数□08.05 小儿神经外科专业 □14. 医疗美容科□08.99 其他 □15. 精神科□09. 儿童保健科 □15.01 精神病专业□09.01 儿童生长发育专业 □15.02 精神卫生专业□09.02 儿童营养专业 □15.03 药物依赖专业□09.03 儿童心理卫生专业 □15.04 精神康复专业□09.04 儿童五官保健专业 □15.05 社区防治专业□09.05 儿童康复专业 □15.06 临床心理专业□09.99 其他 □15.07 司法精神专业 □15.99 其他□10. 眼科 □16. 传染科□11. 耳鼻咽喉科 □16.01 肠道传染病专业□11.01 耳科专业 □16.02 呼吸道传染病专业□11.02 鼻科专业 □16.03 肝炎专业□11.03 咽喉科专业 □16.04 虫媒传染病专业□11.99 其他 □16.05 动物源性传染病专业 □16.06 蠕虫病专业□12. 口腔科 □16.99 其他□12.01 口腔内科专业□12.02 口腔颌面外科专业 □17. 结核病科□12.03 正畸专业 □12.04 口腔修复专业 □18. 地方病科□12.05 口腔预防保健专业□12.99 其他 。