《药品经营许可证申请表-乙类非处方药零售企业》.doc

附表1 编号： 《药品经营许可证》申请表 ——乙类非处方药零售企业申请企业名称(签章)：隶属部门(签章)：法定代表人(签字)：申请人(签字)：申请日期： 年 月 日杭州市食品药品监督管理局制 填报说明1、 本表由申请者填写，一式二份，报所在地食品药品监督管理部门2、 隶属部门，指直接隶属的部门或单位3、 经营方式，填写零售或零售连锁4、 经营范围，根据开办条件选择填写乙类非处方药：中成药；化学药制剂；抗生素制剂剂；生化药品；中药材（饮片）（限规定品种）5、 本表所列各项内容填写不下时均可另附页6、 申请者应同时提交下列材料：（一式二份）（1） 法定代表人、企业负责人的身份证复印件；质量管理员的身份证和药学专业技术人员确认证书复印件，在职在岗、不在其他单位兼职的有效证明2） 营业场所、仓库的自有房屋产权证明；如为非自有房产的，则应提供该房屋的产权证明、租赁合同或其他合法房产使用证明；营业场所平面布置图3） 工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》；开办专柜的应提供《企业法人营业执照》。

4） 法定代表人或企业负责人的有关证明文件（如董事会决议，股东会决议，主管部门任命文件等）5） 全体从业人员名册6） 授权委托书（如法定代表人自行办理，则授权委托书不用提交）和申报资料承诺书7） 普通商业连锁企业应提供门店的《营业执照》及本款上述1，4，5，6条的资料8） 其他需提供的资料申请者邮编经营地址经营方式经济性质法定代表人职称企业负责人职称质量管理员职称经营范围营业面积仓库面积从 业 人 员 名单姓名年龄职务/岗位药学职称/等级证书备注 核准意见区、县（市）食品药品监督管理局（分局）审核意见 经办人: 年 月 日分管局长 : 年 月 日核 准 的 内 容、事 项企业名称注册地址经营方式经济性质经营范围法定代表人企业负责人质量负责人许可证编号流水号有效期。