
个人活动轨迹承诺书.pdf
2页个人活动轨迹承诺书个人活动轨迹承诺书本人姓名:,性别:,身份证号:,为配合做好新冠肺炎疫情防控工作, 本人特此对近期的个人轨迹行踪作如下承诺:一、本人近一个月内,未曾出现过发热、干咳、气促、乏力等身体不适症状二、本人近期 14 天内一直居住在地区,前 14 天内无周边地区、国外疫区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史, 也未曾接触过赴中高风险地区返回的朋友和任何人员三、本人前 14 天内本人生活和工作的地方均无聚集性发病或无与新型冠状病毒感染者、疑似感染者、密切接触者的接触史四、本人确认号:为本人个人名下,本人承诺所提供信息真实有效,如有不实,愿意承担一切法律后果五、本人近14 天以来本人详实活动轨迹如下: (请描述近 14 天以来的详细轨迹,例如从哪上车、下车,去了哪里,每一个活动轨迹都必须填写)1、月日:2、月日:3、月日:4、月日:5、月日:6、月日:本人承诺以上接触史、症状及活动轨迹等均属实,如有隐瞒或造假而导致传染病传播风险,取消录用资格并按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》规定追究其责任,若涉嫌违法,将自行承担相应的法律责任承诺人(手写签字):日期:年月日。
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