急诊科医疗质量评价体系与考核标准.doc

精选优质文档-----倾情为你奉上急诊科医疗质量评价体系与考核标准( 月份) 填报日期： 年 月 日 评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（50分）501、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章1、无非卫生技术人员从事诊疗活动使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）2、所有在科室执业的医师、护士均已注册有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分3、执业医师、护士无超范围执业发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分4、无虚假、违法医疗广告发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求不符合人事科规定要求的酌情扣分6、护士与床位比例符合医院规定的要求不符合护理部规定要求的酌情扣分7、在一切医疗行为中无收受红包凡出现此类情况者，当月质控考评零分8、在一切医疗行为中无收受回扣凡出现此类情况者，当月质控考评零分2、建立健全各项规章制度和岗位职责1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，预检分诊制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。

科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分核心制度缺失的不得分，少一条扣1分82、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》和《急诊科建设与管理指南（试行）》每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分43、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分74、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案无相应预案不得分62、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道无联系渠道酌情扣分45、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。

无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分32、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分43、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评未进行考评的不得分46、科主任/学科带头人的专业技术水平领先1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力未达到规定要求的酌情扣分52、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务未达到规定要求的酌情扣分5二、患者服务与持续改进(50分)501、医疗服务的可及性与连贯性1、应尽力使本专业患者从院外急救、院内急诊到入住院及健康教育的连贯性服务流程秩序混乱不得分32、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求未按要求执行不得分33、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权未按要求执行不得分42、维护患者的合法权益1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患者及家属在知情的情况下有选择的权利不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理入意愿或选择，不得分52、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。

无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分73、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分33、患者投诉与纠纷处理1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分54、患者及其家属教育与沟通1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分32、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分35、就诊环境管理1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境环境脏乱，遭到患者投诉者不得分22、保护患者的隐私泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分26、患者评估1、科室负责对患者进行病情评估管理无患者病情评估不得分52、患者评估的结果应在门诊或留观病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分5三、患者安全目标与持续改进（50分）501、提高用药安全1、建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，并上报。

发生药物不良反应未上报不得分42、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分42、建立实验室“危急值”报告制度1、必须执行“危急值”报告制度科室未建立报告制度不得分42、科室对“危急值”报告应有登记无“危急值”报告登记不得分53、科室对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分43、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件发生无相应警示标识不得分42、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案未建立相应报告制度与措施不得分43、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范无相应评估与报告制度不得分44、认真实施有效的预防压疮护理出现不良后果视其情况酌情扣分44、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分42、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。

53、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时未进行该项目时酌情扣分4四、院前急救管理与持续改进（150分）150加强院前急救管理确保院前急救及时有效1、院前急救向社会公开，提供24小时应急服务，接诊后急救车辆5分钟内出车，有出诊和急救120记录未按规定执行不得分，无相应记录不得分152、成立院前急救队，人员配备合理，通讯畅通，独立排班急救物资、车辆随时处于应急状态查排班表及相应物资及车辆准备，未按要求执行不得分203、院前急救部应有专业负责人，全面负贵院前急救工作未按要求执行不得分154、到达现场后，急救人员应根据患者、伤员病情实施初步诊断和处理未按要求执行不得分205、危重患者/伤员在运送过程中应有适当维持生命体征的措施未按要求执行不得分206、做好院前急救和院内急诊有效衔接，保障患者获得连贯的医疗救治未按要求执行不得分107、急诊抢救患者/伤员到院后根据病情进入绿色生命通道未按要求执行不得分108、院前急救不得以任何理由拒收、拒载急诊患者/伤员拒收、拒载不得分209、制定应对突发公共卫生事件或群体灾害事件的处置预案，每半年演练一次，并积极参加上级主管部门演练。

未按要求执行不得分20五、院内急诊管理与持续改进(200分)2001、落实院内急诊管理各项规章制度，保证院内急诊医疗质量1、院内急诊执行三级医师负责制未按要求执行不得分82、急诊患者/伤员严格实行首诊负责制，不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者未按要求执行不得分83、急诊实施预检分诊制度，严格执行分诊程序及分诊原则，按病人的疾病危险程度进行分诊未按要求执行不得分84、专科会诊必须由主治以上职称医师出诊，应在接到10分钟以内到场未在规定时间内到场不得分105、设置急诊诊疗区和等待区，布局合理，有利于缩短急诊检查和抢救距离半径，独立设置分诊、候诊、诊疗、观察、抢救空间，绿色生命通道标示清楚未按要求执行不得分56、医院对危急重患者/伤员按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效未按要求执行不得分52、急诊抢数室应用临床指南和临床路径指导急诊抢救诊疗工作，使急诊抢救流程标准化1、急诊抢救室应配备完善的生命体征监护设施，备有完好的急救药品、器械及处于备用状态的心肺复苏、监护等抢救设备，并应具有必要时施行紧急外科处理的功能未按要求执行不得分82、抢救室有急诊抢救工作制度、抢救流程(上墙)，并能有效执行。

未按要求执行不得分83、根据病人病情，辅助检查及初始抢救效果，按照标准化抢救流程，协助专科医师确定病人下一步诊疗路径未按要求执行不得分84、急诊检查和急诊输血按照相关规定执行未按要求执行不得分83、急诊内科/急诊外科/急诊妇产/急诊儿科/专科急诊管理1、急诊内科/急诊外科/急诊妇产科/急诊儿科提供24小时急诊服务未按要求执行不得分82、急诊医师必须由3年以上的住院医师或以上医师担任未按要求执行不得分83、急诊医师独立排班，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生独立参与急诊工作 未按要求执行不得分104、根据病人病情，辅助检查及初始诊疗效果，按照标准化诊疗流程，协助病房医师确定病人下一步诊疗路径未按要求执行不得分105、急诊外科应有独立清创缝合室，配备独立的护理人员，做好清创缝合器械物资准备，消毒灭菌符合《医院感染管理办法》未按要求执行不得分106、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记无登记不得分87、严格遵照预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒未按要求执行不得分。