一例十二指肠球部溃疡伴糜烂性胃炎患者的病例分析.ppt

一例十二指肠球部溃疡伴糜一例十二指肠球部溃疡伴糜烂性胃炎患者的病例分析烂性胃炎患者的病例分析疾病简介疾病简介病例分析病例分析治疗小结治疗小结疾病简介疾病简介消化性溃疡（消化性溃疡（PUDPUD）：是指在各种致病因子的作用下，）：是指在各种致病因子的作用下，胃、十二指肠黏膜发生的炎症与坏死性病变胃、十二指肠黏膜发生的炎症与坏死性病变l 胃溃疡（胃溃疡（GUGU）和十二指肠溃疡（）和十二指肠溃疡（DUDU）不同点不同点：发病情况、发病机理等方面发病情况、发病机理等方面存在差异存在差异共性：共性：溃疡的形成均由于溃疡的形成均由于自身消化自身消化，病理基本类似，临床表现、并发症和治病理基本类似，临床表现、并发症和治疗上亦多雷同疗上亦多雷同疾病简介疾病简介 多数消化性溃疡患者具有典型临床表现症多数消化性溃疡患者具有典型临床表现症状主要特点是：状主要特点是：慢性、周期性、节律性上腹痛慢性、周期性、节律性上腹痛，体征不明显体征不明显部分患者（约部分患者（约10101515）平时缺乏典型临床）平时缺乏典型临床表现而以大出血、急性穿孔为其首发症状而以大出血、急性穿孔为其首发症状少数特殊类型溃疡其临床表现又各有特点。

数特殊类型溃疡其临床表现又各有特点临临床床表表现现主要症状主要症状 上腹部疼痛：突出症状，多为隐痛、胀痛或烧灼痛、上腹部疼痛：突出症状，多为隐痛、胀痛或烧灼痛、(1)(1)节律性节律性:GU:GU 进食进食-疼痛疼痛-缓解缓解 DU DU 疼痛疼痛-进食进食-缓解缓解(2)(2)周期性：多于秋冬或冬春之交发作周期性：多于秋冬或冬春之交发作,发作和缓解交替发作和缓解交替 其他症状：其他症状：嗳气、反酸、流涎、嗳气、反酸、流涎、恶心、呕吐恶心、呕吐 失眠、多汗等失眠、多汗等疾病简介疾病简介消化性溃疡病因及发病机制消化性溃疡病因及发病机制疾病简介疾病简介损伤性因素损伤性因素正常粘膜正常粘膜防御性因素防御性因素 溃疡形成溃疡形成损伤增加损伤增加防御受损防御受损HPHP感染感染胆汁反流胆汁反流高胃酸分泌高胃酸分泌缺血缺血休克休克胃排空延迟胃排空延迟胃酸、胃蛋白酶、胃酸、胃蛋白酶、HPHP感染、胆盐、感染、胆盐、乙醇、药物等乙醇、药物等粘液、粘膜屏障、粘膜血流粘液、粘膜屏障、粘膜血流量、前列腺素和表皮生长因量、前列腺素和表皮生长因子等子等 一般治疗一般治疗 建立规律的生活制度，避免发病与复发诱因建立规律的生活制度，避免发病与复发诱因。

戒酒及戒烟及浓茶、咖啡等戒酒及戒烟及浓茶、咖啡等禁用能损伤胃粘膜的非甾体炎药如阿期匹林等禁用能损伤胃粘膜的非甾体炎药如阿期匹林等药物治疗药物治疗 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 保护胃粘膜保护胃粘膜 根根 除除 Hp Hp 疾病简介疾病简介患者，女，患者，女，5353岁患者患者2 2月前无明显诱因出现月前无明显诱因出现腹胀、饱胀感、进食后加重腹胀、饱胀感、进食后加重，无反酸、，无反酸、烧心等其他不适症状，患者及家属未予重视和治疗烧心等其他不适症状，患者及家属未予重视和治疗1010天前患者出天前患者出现现反酸、烧心，为胸骨后烧灼感反酸、烧心，为胸骨后烧灼感，自服中成药治疗（具体药物不详），自服中成药治疗（具体药物不详），上述症状无明显缓解，患者及家属为进一步诊治于我院消化科就，上述症状无明显缓解，患者及家属为进一步诊治于我院消化科就诊现病史现病史既往史既往史无吸烟、饮酒史无吸烟、饮酒史个人史个人史基本信息基本信息患者平素健康，否认患者平素健康，否认“高血压高血压”、“糖尿病糖尿病”、“冠心病冠心病”等疾病史，否认等疾病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，肝炎、结核、疟疾等传染病史，2 2个月前行腹腔镜下胆囊切除术，否认外伤个月前行腹腔镜下胆囊切除术，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。

史，否认输血史，否认药物、食物过敏史疾病简介疾病简介l查体查体 体温：体温：36.136.1，脉搏：，脉搏：92 92 次次/分，呼吸：分，呼吸：1717次次/分，分，血压：血压：147/107mmHg147/107mmHgl1313C C阴性阴性l胃镜：胃镜：十二指肠球部多发溃疡，非萎缩性胃炎伴糜烂十二指肠球部多发溃疡，非萎缩性胃炎伴糜烂 辅助检查辅助检查十二指肠球部多发溃疡十二指肠球部多发溃疡非萎缩性胃炎伴糜烂非萎缩性胃炎伴糜烂入院诊断入院诊断疾病简介疾病简介治疗目的治疗目的药药 物物抑酸治疗抑酸治疗埃索美拉唑钠粉针埃索美拉唑钠粉针40mg40mg，静脉输液，静脉输液，1/1/日日保护胃黏保护胃黏膜膜瑞巴派特片瑞巴派特片100mg,100mg,口服，口服，3/3/日日促胃动力促胃动力枸橼酸莫沙必利片枸橼酸莫沙必利片5mg5mg，口服，口服，3/3/日日促进消化促进消化复方消化酶胶囊复方消化酶胶囊1 1粒，口服，粒，口服，3/3/日日初始用药方案初始用药方案滴注时间应尽量控制在滴注时间应尽量控制在30min30min内，可防止药物分解，提高疗内，可防止药物分解，提高疗效效早晚及睡前口服早晚及睡前口服不良反应：腹胀、便秘等不良反应：腹胀、便秘等饭前服用，进餐时血药浓度较饭前服用，进餐时血药浓度较高，促进胃肠道蠕动，利于消高，促进胃肠道蠕动，利于消化。

化饭后服用，促进食物的吸收饭后服用，促进食物的吸收服用时可将胶囊打开，但不服用时可将胶囊打开，但不可嚼碎药片可嚼碎药片抑酸药物的选择抑酸药物的选择一促动力药比较促动力药比较二 治疗消化性溃疡的抑酸药物选择治疗消化性溃疡的抑酸药物选择 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 选择性抗胆碱药选择性抗胆碱药 胃泌素受体拮抗剂胃泌素受体拮抗剂 碱性抗酸药碱性抗酸药用药分析用药分析H+/K+-ATP酶蛋白激酶蛋白激酶HClGRMRH2受体受体ATPcAMPCa2+组胺组胺胃泌素胃泌素乙酰胆碱乙酰胆碱肥肥大大细细胞胞胃壁细胞胃壁细胞抗酸剂抗酸剂如：氢氧化铝如：氢氧化铝质子泵抑制剂质子泵抑制剂如：泮托拉唑、如：泮托拉唑、雷贝拉唑雷贝拉唑H2受体拮抗药受体拮抗药如：雷尼替丁如：雷尼替丁抗胆碱药抗胆碱药如：哌仑西平如：哌仑西平胃泌素受体拮抗剂胃泌素受体拮抗剂如：丙谷胺如：丙谷胺H+K+用药分析用药分析 “前体药前体药”，需要在酸性环境中活化，进入壁细胞，作，需要在酸性环境中活化，进入壁细胞，作用于质子泵，使其失去活性，阻断胃酸分泌的最后步骤，用于质子泵，使其失去活性，阻断胃酸分泌的最后步骤，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很强的抑制作用。

对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很强的抑制作用第一代：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑第一代：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑 第二代：雷贝拉唑、埃索美拉唑第二代：雷贝拉唑、埃索美拉唑 肝脏代谢肝脏代谢 CYP2C19CYP2C19、CYP3A4CYP3A4、非酶、非酶用药分析用药分析质子泵抑制剂质子泵抑制剂参数参数奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑泮托拉唑泮托拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑血浆半衰血浆半衰期期0.5-1.0h0.5-1.0h1.3-1.7h1.3-1.7h1.0h1.0h1-2h1-2h1.3h1.3h食物影响食物影响延迟吸收、总量延迟吸收、总量无影响无影响延迟吸收、延迟吸收、总量无影响总量无影响无影响无影响无影响无影响减小减小乳汁排泄乳汁排泄有有有有有有有有不明，停止哺不明，停止哺乳乳儿童用药儿童用药无临床资料，婴无临床资料，婴幼儿禁用幼儿禁用不推荐使用不推荐使用无临床资料无临床资料不推荐使用不推荐使用无临床资料无临床资料老年人用老年人用药药慎用慎用慎用慎用无需调整无需调整无需调整无需调整无需调整无需调整肾功能异肾功能异常常严重者禁用严重者禁用无需调整无需调整无需调整无需调整无需调整无需调整严重者慎用严重者慎用肝功能异肝功能异常常严重者慎用，必严重者慎用，必要时剂量减半要时剂量减半严重者慎用严重者慎用15mg/15mg/日日严重者慎用严重者慎用40mg/40mg/隔日隔日严重者慎用严重者慎用慎用，严重者慎用，严重者日剂量日剂量20mg20mg质子泵抑制剂质子泵抑制剂用药分析用药分析第一代第一代PPIPPI的不足之处：的不足之处：起效慢起效慢药动学的个体差异药动学的个体差异明显的药物相互作用明显的药物相互作用起效快起效快作用持久作用持久较少依赖较少依赖细胞色素细胞色素P P4504502C192C19酶酶代谢代谢奥美拉唑的奥美拉唑的S S异构体异构体首过代谢率低首过代谢率低抑酸强，持久抑酸强，持久个体差异小个体差异小质子泵抑制剂质子泵抑制剂用药分析用药分析抑酸药物选择抑酸药物选择一促动力药比较促动力药比较二甲氧氯普胺甲氧氯普胺 第一代第一代第二代第二代多潘立酮多潘立酮 第三代第三代西沙比利西沙比利 临床常用促胃肠动力药临床常用促胃肠动力药 第四代第四代莫沙必利莫沙必利选择性选择性5-HT5-HT4 4受体激动剂受体激动剂 5-HT5-HT4 4受体激动剂受体激动剂外周多巴胺受体阻滞剂外周多巴胺受体阻滞剂 多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂 用药分析用药分析参数参数甲氧氯普胺甲氧氯普胺多潘立酮多潘立酮西沙必利西沙必利 莫沙必利莫沙必利伊托必利伊托必利匹维溴铵匹维溴铵血浆半衰期血浆半衰期（h h）4 4-6-67 77 71010（口服）（口服）1515（静注）（静注）2 26 61.51.5达峰时间达峰时间（h h）1.51.50.25-0.25-0.50.51 1-2-20.80.80.50.51 1生物利用度生物利用度（%）7070较低较低4040不明不明60601010蛋白结合率蛋白结合率（%）1313-22-2292-9392-9397.597.5999996969797代谢代谢肝脏肝脏肝脏肝脏CYP3A4CYP3A4肝脏肝脏CYP3A4CYP3A4肝脏肝脏CYP3A4CYP3A4肝脏肝脏肝脏肝脏促动力药促动力药用药分析用药分析甲氧氯普胺甲氧氯普胺多潘立酮多潘立酮西沙必利西沙必利 莫沙必利莫沙必利匹维溴铵匹维溴铵曲美布汀曲美布汀乳汁排泄乳汁排泄有有有有有有有有不明不明有有儿童儿童不宜长期应不宜长期应用用慎用慎用小于小于3434周的早周的早产儿应慎用产儿应慎用数据不足，数据不足，不推荐使不推荐使用用数据不足，数据不足，不推荐使不推荐使用用慎用慎用老年人老年人易出现不良易出现不良反应反应无需调整无需调整减量减量易出现不易出现不良反应，良反应，注意观察注意观察无需调整无需调整减量减量肾功能异肾功能异常常慎用慎用慎用慎用开始日用量减开始日用量减半半慎用慎用可用可用可用可用肝功能异肝功能异常常慎用慎用减量减量开始日用量减开始日用量减半半慎用慎用可用可用可用可用作用部位作用部位上消化道上消化道选择性胃选择性胃动力药，动力药，不作用于不作用于结肠结肠可促进全胃肠可促进全胃肠道的动力道的动力,包括食管到肛包括食管到肛门括约肌门括约肌上消化道上消化道肠道、胆肠道、胆道解痉道解痉全胃肠道全胃肠道的动力调的动力调节节用药分析用药分析11月月23日（入院第日（入院第4天），患者一般状况良好，生命体天），患者一般状况良好，生命体征平稳，自述药物治疗后反酸、烧心等症状好转，但仍征平稳，自述药物治疗后反酸、烧心等症状好转，但仍有轻度腹胀。

有轻度腹胀病情变化病情变化给予给予西甲硅油西甲硅油对症治疗对症治疗1 1、注意休息、避免刺激性饮食；、注意休息、避免刺激性饮食；2 2、继续应用埃索美拉唑、瑞巴派特、莫沙比利、复方消化酶抑酸、继续应用埃索美拉唑、瑞巴派特、莫沙比利、复方消化酶抑酸、保护粘膜、促消化治疗；保护粘膜、促消化治疗；3 3、1 1月后复查胃镜，必要时完善肠镜和消化道透视检查，调整治疗月后复查胃镜，必要时完善肠镜和消化道透视检查，调整治疗药物11月月24日（入院第日（入院第5天），患者要求出院天），患者要求出院出院出院抑酸药物的选择抑酸药物的选择促胃肠动力药的比较促胃肠动力药的比较治疗小结治疗小结。