门静脉高压症#行业专业.ppt

前 言n n门脉压力增高，脾大、脾功能亢进门脉压力增高，脾大、脾功能亢进- -食管胃食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等n n正常值约正常值约1.271.27～～2.35kPa2.35kPa（（1313～～24cmH24cmH2 2O O），），平均平均1.76kPa1.76kPa（（18cmH18cmH2 2O O）n n在我国在我国90%90%由肝炎后肝硬化引起的肝窦变窄由肝炎后肝硬化引起的肝窦变窄或闭塞n n19801980年以来年以来- -肝移植治疗终末期肝病，存活肝移植治疗终末期肝病，存活率率>75%>75%1行业专业解剖概要n n肝是身体里唯一享受双重血液供应的器官肝是身体里唯一享受双重血液供应的器官n n肝血流肝血流1500ml1500ml／分＝心输出量的／分＝心输出量的20%20%～～25%25%n n门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成n n在肝门处门静脉分支，其小分支和肝动脉小分支在肝门处门静脉分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。

中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉n n门门静静脉脉系系位位于于两两个个毛毛细细血血管管网网之之间间一一端端是是胃胃、、肠肠、、脾脾、、胰胰的的毛毛细细血血管管网网，，另另一一端端是是肝肝小小叶叶内内的的肝窦 2行业专业解剖概要n n肝脏血供70～75％来自门静脉，25～30％来自肝动脉，由于肝动脉压力和含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占50％n n门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支 3行业专业门静脉与腔静脉之间的交通支门静脉与腔静脉之间的交通支 n n①①胃胃底底、、食食道道下下段段交交通通支支: :门门静静脉脉血血流流经经胃胃冠冠状状静静脉脉，，胃胃短短静静脉脉通通过过食食道道静静脉脉丛丛与与奇奇静静脉脉相相吻吻合合；；血血流流入入上上腔腔静静脉脉 ②②直直肠肠下下端端、、肛肛管管交交通通支支: :门门静静脉脉血血流流经经肠肠系系膜膜下下静静脉脉，，直直肠肠上上、、下下静静脉脉与与肛肛管管静静脉脉丛丛吻吻合合，，流流入入下下腔腔静静脉脉 ③③腹腹壁壁交交通通支支: :门门静静脉脉经经脐脐旁旁静静脉脉与与腹腹壁壁上上、、下下深深静静脉脉吻吻合合，，血血流流入入上上、、下下腔腔静静脉脉。

④④腹腹膜膜后后交交通通支支: :肠肠系系膜膜上上、、下下静静脉脉分分支支与与下下腔腔静静脉支吻合脉支吻合n n1 1胃胃短短静静脉脉2 2胃胃冠冠状状静静脉脉3 3奇奇静静脉脉4 4直直肠肠上上静静脉脉5 5直直肠肠下下静静脉脉、、肛肛管管静静脉脉6 6脐脐旁旁静静脉脉7 7腹腹上上深深静静脉脉8 8腹腹下下深深静脉4行业专业5行业专业病因和分类病因和分类n n病因:Ø国内:肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁 性占前三位Ø国外:酒精性、肝炎后、胆汁性Ø肝外门脉阻塞:门脉主干先天畸形、海绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘连n n分类:肝内型、肝外型6行业专业分类分类: 肝内型、肝外型肝内型、肝外型n n肝内型:分窦前、窦后和窦型三种n n窦前阻塞常见于血吸虫性肝硬化，血吸卵沉积汇管区门脉分支，管腔变窄，周围肉芽肿反应n n肝窦和窦后阻塞常见于肝炎后肝硬化，增生纤维和再生肝细胞结节挤压肝窦，使之变窄或闭塞，导致门脉血流受阻压力增高肝窦变窄后压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支，使门脉压更高n n肝外型:肝外门静脉主干血栓形成(肝前)，最常见为脾静脉血栓形成。

肝后:布-加氏综合征7行业专业病理生理病理生理n n脾肿大、脾功能亢进:脾大+外周血细胞减少脾窦长期充血，脾内纤维组织增生、脾髓细胞增生、单核-吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞功能亢进n n交通支扩张:主要为胃底食管下端交通支曲张，使粘膜变薄，容易因腹内压增高而破裂出血其它如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张、直肠上下静脉丛扩张引起继发性痔n n腹水:四因素＝低蛋白血症＋淋巴回流受阻＋水钠潴留＋静脉内水分外渗8行业专业临床表现临床表现n n脾脾肿肿大大、、脾脾功功能能亢亢进进: :门门脉脉压压升升高高，，脾脾脏脏充充血血肿肿大大脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等n n呕呕血血和和黑黑便便: :曲曲张张静静脉脉破破裂裂出出血血是是门门脉脉高高压压最最凶凶险险并并发发症症，，一一次次出出血血可可达达1000-2000ml1000-2000ml肝肝功功损损害害凝凝血血机机制制障障碍碍，，出出血血难难以以自自止止大大出出血血、、休休克克和和贫贫血血使使肝肝细细胞胞严严重重缺缺氧氧坏坏死死极极易易诱诱发发肝肝性性脑脑病病首首次出血死亡率次出血死亡率25%25%，，2 2年内年内50%50%再出血。

再出血n n腹腹水水: :肝肝功功能能严严重重受受损损表表现现肝肝外外型型肝肝功功正正常常，，一一般没有腹水般没有腹水n n其其他他: :腹腹胀胀、、食食欲欲下下降降、、肝肝肿肿大大、、黄黄疸疸、、蜘蜘蛛蛛痣痣、、腹壁静脉曲张、痔腹壁静脉曲张、痔9行业专业临床表现 脾肿大10行业专业临床表现交通支开放交通支开放11行业专业 临床表现交通支开放交通支开放12行业专业 临床表现腹水13行业专业诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n n诊诊断断: :慢慢性性肝肝病病史史和和三三个个主主要要临临床床表表现现: :脾脾肿肿大大和和脾脾功功能能亢亢进进、、呕呕血血或或黑黑便便、、腹腹水水病病史史＋＋体体查查＋＋实实验验室室检检查查: :血血象象、、肝肝功功能能＋＋特特殊殊检检查查: :B B超超、、食食管管吞吞钡钡X X线线检检查查、、纤纤维维胃胃镜镜、、血管造影＋诊断性治疗血管造影＋诊断性治疗 n n确确诊诊: :是是肝肝内内还还是是肝肝外外型型；；梗梗阻阻的的原原因因是是什什么么？？有有无无脾脾功功能亢进？能亢进？n n肝功正常，肝扫描大小正常，质软，一般为肝外型。

肝功正常，肝扫描大小正常，质软，一般为肝外型n n如果肝功损害，肝扫描缩小或变形，一般为肝内型如果肝功损害，肝扫描缩小或变形，一般为肝内型n n我我国国血血吸吸虫虫病病流流行行区区，，多多为为血血吸吸虫虫性性肝肝硬硬化化；；在在城城市市以以肝肝炎后肝硬化多见；年老病员应考虑慢性门脉性肝硬化炎后肝硬化多见；年老病员应考虑慢性门脉性肝硬化n n鉴鉴别别诊诊断断: :胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡、、糜糜烂烂性性胃胃炎炎、、胃胃癌癌和和呕呕吐吐源源性食管粘膜破裂等相鉴别性食管粘膜破裂等相鉴别14行业专业化验辅助检验n n血象血象n n肝功能检查肝功能检查n n肝炎病原免疫学肝炎病原免疫学n n甲胎蛋白检查甲胎蛋白检查15行业专业 辅助检查 n nB超16行业专业 辅助检查CT扫描17行业专业 辅助检查吞钡18行业专业 辅助检查正常门脉高压 血管造影血管造影19行业专业 肝功能肝功能Child分级标准分级标准n n19641964年年ChildChild将肝功分将肝功分ABCABC三级，三级，A A级为级为5~75~7分，分，B B级级8~98~9分，分，C C级级10~1510~15分。

分n n目前常用目前常用ChildChild肝功能分级来评价肝功能储备肝功能分级来评价肝功能储备n nChild AChild A级、级、B B级和级和C C级病人的手术死亡率分别为级病人的手术死亡率分别为0%0%～～5%5%、、10%10%～～15%15%和超过和超过25%25% 计分项目计分项目A(1A(1分分) )B(2B(2分分) )C(3C(3分分) )血清胆红素血清胆红素(μmol/L)(μmol/L)34.234.234.2~51.334.2~51.3＞＞51.3 51.3 血清清蛋白血清清蛋白(g/L)(g/L)＞＞353530~3530~35＜＜3030腹水腹水无无轻轻, ,可控制可控制重重, ,不易控制不易控制肝昏迷肝昏迷无无轻轻重重营养状态营养状态优优良良差、消耗性差、消耗性凝血酶原时间凝血酶原时间( (延长秒延长秒) )≤2≤23~53~5＞＞5 520行业专业治疗治疗n基本治疗仍然是内科治疗n主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及 脾功能亢进、大量而顽固性腹水 n曲张静脉出血是治疗的重点和难点21行业专业消化道出血的非手术治疗n n输血输液,防治休克n n血管加压素n n内镜治疗n n三腔管压迫止血n nTIPSS（经颈静脉肝内门体分流术）经颈静脉肝内门体分流术）22行业专业内镜治疗内镜治疗n n早期为经内镜注射硬化剂止血n n近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，或联合应用硬化剂治疗和结扎。

n n优点:n n创伤小；可重复治疗；n n适用于各肝功能分级病人 23行业专业24行业专业非手术治疗内镜治疗25行业专业非手术治疗三腔管压迫止血26行业专业27行业专业经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)n n是近年来介入放射技术应用于外科临床的一项新进展n n适应证:n n曲张静脉破裂出血n n肝功能Child分级C级n n等待肝移植的晚期门静脉高压症病人 n n外科手术后复发出血者28行业专业 非手术治疗TIPSS29行业专业 非手术治疗TIPSS30行业专业手术治疗手术治疗n n手术适应症:食管胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大脾功亢进、肝硬化顽固性腹水n n外科手术目的:降低门脉压力、防治食管胃底静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进n n分流术，降低门静脉压力n n阻断门奇反常血流的断流术，可手术止血n n分流与断流术适用于Child A级、B级31行业专业 手术治疗门体分流术 portosystemic shunts断 流 手 术 贲门周围血管离断术 (extensive devascularization around the cardia)32行业专业门腔静脉端侧分流门腔静脉侧侧分流肠系膜上-下腔静脉分流中心性脾肾静脉分流33行业专业 分流手术的特点优 点缺 点 降压效果明显, 利于控制腹水• 手术难度较大• 血管吻合口并发症• 肝性脑病34行业专业限制性门腔静脉分流术35行业专业远端脾肾静脉分流Warren´s术36行业专业断流术n n断流手术方式很多，阻断部位和范围断流手术方式很多，阻断部位和范围也各不相同。

也各不相同n n其中以贲门周围血管离断术最为有效，其中以贲门周围血管离断术最为有效，不仅离断了食管胃底的静脉侧支，还不仅离断了食管胃底的静脉侧支，还保证了门静脉入肝血流保证了门静脉入肝血流37行业专业38行业专业断流术的特点优 点缺 点 即刻止血效果好 手术操作简单门脉降压效果不确切 复发出血率高39行业专业单纯行脾切除术单纯行脾切除术n n严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进，最多见于晚期血吸虫病，也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症n n对于这类病人单纯行脾切除术效果良好40行业专业Child C级用原位肝移植可标本兼治级用原位肝移植可标本兼治n n最彻底治疗门静脉高压症的手术方法n n适用于其他各种治疗方法失败的病人，尤其是原发肝病已处于终末期的病人n n国外5年生存率可达70%n n预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节！！41行业专业 谢谢！　　活在流光里的古城　　活在流光里的古城　　昭化古城是一座十足的弹丸之城，虽然小却精致，坚固，雅逸，它枕翼山而襟带嘉陵江，地势平缓，随势建成九街十八巷，　　昭化古城是一座十足的弹丸之城，虽然小却精致，坚固，雅逸，它枕翼山而襟带嘉陵江，地势平缓，随势建成九街十八巷，“丁丁”字形的街巷随意织成路网，连接着东西南北的商铺与院落。

古城聚居着数百人家，院落连苑，粉墙黛瓦，古色古香字形的街巷随意织成路网，连接着东西南北的商铺与院落古城聚居着数百人家，院落连苑，粉墙黛瓦，古色古香　　就地取材，街道铺着一色的青石板，铺张接续严丝合缝，整饬，洁净，清爽，三横两纵自成章法这里是播撒希冀与挥霍锦瑟华年的舞台，吹吹打打的队伍不知伴送了多少火红的花轿除了好看外，规整的石板无形中充当了官员、轿夫与市民通行的交通标识，使相对狭窄的街道来往有序，大路朝天，一人半边据说，旧时的规矩，县太爷卸任时要向接替者交接青石板的数量，若少一块就得用自己的俸禄予以修补如此代代相传，青石板受到了特别的呵护，岁月悠悠却不曾老去一次次行走在清爽锃亮的青石板上，穿梭在熙熙攘攘的人流里，鞋底传来的足音，宛若青石板与自己的亲密私语这样的声响从　　就地取材，街道铺着一色的青石板，铺张接续严丝合缝，整饬，洁净，清爽，三横两纵自成章法这里是播撒希冀与挥霍锦瑟华年的舞台，吹吹打打的队伍不知伴送了多少火红的花轿除了好看外，规整的石板无形中充当了官员、轿夫与市民通行的交通标识，使相对狭窄的街道来往有序，大路朝天，一人半边据说，旧时的规矩，县太爷卸任时要向接替者交接青石板的数量，若少一块就得用自己的俸禄予以修补。

如此代代相传，青石板受到了特别的呵护，岁月悠悠却不曾老去一次次行走在清爽锃亮的青石板上，穿梭在熙熙攘攘的人流里，鞋底传来的足音，宛若青石板与自己的亲密私语这样的声响从“日中为市日中为市”一路走来，带着巴部落朴拙的基因和蜀苴侯自足的气息，过了一春又一春，一年又一年，前延后续，三国、两晋、大唐、宋元明清或者是民国，熟悉而又陌生，前尘往事好像就在昨天一路走来，带着巴部落朴拙的基因和蜀苴侯自足的气息，过了一春又一春，一年又一年，前延后续，三国、两晋、大唐、宋元明清或者是民国，熟悉而又陌生，前尘往事好像就在昨天　　在蒙蒙细雨的天气里，似雨非雨，不用张伞，青石板洇湿了却没有流水，一眼看过去，白白亮亮的一片，映出两旁的店铺和人影一抬头，远处是如画的屋宇与翘檐，参差错落，写意在天宇空灵的画布上，清丽幽眇还是雨天，青石板街巷的上空漂浮着浓得化不开的云雨，门前的老瓦当上断断续续地滴下一行行的水珠，悠悠地敲打着宁静而优雅的流光东门土巷子、西门斜巷子、衙门古巷子，幽深，悠长，青石板平平仄仄一直延伸到巷子的尽头，几枝红艳的桃杏从矮矮的院墙偶尔伸出那么一枝两枝来，蓄着露，泛着香，含着情，幽怨惆怅　　在蒙蒙细雨的天气里，似雨非雨，不用张伞，青石板洇湿了却没有流水，一眼看过去，白白亮亮的一片，映出两旁的店铺和人影。

一抬头，远处是如画的屋宇与翘檐，参差错落，写意在天宇空灵的画布上，清丽幽眇还是雨天，青石板街巷的上空漂浮着浓得化不开的云雨，门前的老瓦当上断断续续地滴下一行行的水珠，悠悠地敲打着宁静而优雅的流光东门土巷子、西门斜巷子、衙门古巷子，幽深，悠长，青石板平平仄仄一直延伸到巷子的尽头，几枝红艳的桃杏从矮矮的院墙偶尔伸出那么一枝两枝来，蓄着露，泛着香，含着情，幽怨惆怅　　别有韵致的明清建筑是古城凝固的音乐，轻拢慢捻着多彩的乐章房屋鳞次栉比，城府幽深街坊院落比邻，随势起落天井上空的瓦檐切割下一块规整的阳光，檐下置放着月形或者方形的青石水缸，雕龙刻凤，清澈的水面上漂浮着几朵精美小巧的睡莲，白的或者红的，意态袅娜；庭中奇树，花叶滋荣，几枚奇崛的紫薇花或者是青碧的柑柚掩映着古老的花窗，暗香浮动，累累硕果从初夏一直挂到深冬，自成景致一道门屏隔开了喧闹的尘世，把院落分出了里外，自成一统，居此既养身也养心　　别有韵致的明清建筑是古城凝固的音乐，轻拢慢捻着多彩的乐章房屋鳞次栉比，城府幽深街坊院落比邻，随势起落天井上空的瓦檐切割下一块规整的阳光，檐下置放着月形或者方形的青石水缸，雕龙刻凤，清澈的水面上漂浮着几朵精美小巧的睡莲，白的或者红的，意态袅娜；庭中奇树，花叶滋荣，几枚奇崛的紫薇花或者是青碧的柑柚掩映着古老的花窗，暗香浮动，累累硕果从初夏一直挂到深冬，自成景致。

一道门屏隔开了喧闹的尘世，把院落分出了里外，自成一统，居此既养身也养心　　夕阳的最后一抹余辉扫过鳞鳞坡瓦和城墙的垛口后，慢慢消弭，古城呈现出另一番迷人的景象街上行人不多，灯笼透出混沌的光，暧昧的绯红剪出屋脊、墙垛、飞檐和铺面的轮廓，一轮皓月挑在城楼的肩头此时，最好去逛几家别致的书屋、字画裱褙铺、古董奇石行，或者在荫翳百丈的大桑树底下听一段久违的评书，到东街敲一块黏黏的麻糖衔到嘴里，往太守街乐楼看一场傩戏表演，去临清门观一回鼓角争鸣的马战　　夕阳的最后一抹余辉扫过鳞鳞坡瓦和城墙的垛口后，慢慢消弭，古城呈现出另一番迷人的景象街上行人不多，灯笼透出混沌的光，暧昧的绯红剪出屋脊、墙垛、飞檐和铺面的轮廓，一轮皓月挑在城楼的肩头此时，最好去逛几家别致的书屋、字画裱褙铺、古董奇石行，或者在荫翳百丈的大桑树底下听一段久违的评书，到东街敲一块黏黏的麻糖衔到嘴里，往太守街乐楼看一场傩戏表演，去临清门观一回鼓角争鸣的马战　　城墙苍然屹立，汉代土夯的，明代石砌的，虽连体但代际分明风雕雪蚀，荆棘见缝插针乘隙而入，滋长成坚壁高墙的丛丛毛发与冉冉胡须荣枯咫尺，让人窥见了时光的深处　　城墙苍然屹立，汉代土夯的，明代石砌的，虽连体但代际分明。

风雕雪蚀，荆棘见缝插针乘隙而入，滋长成坚壁高墙的丛丛毛发与冉冉胡须荣枯咫尺，让人窥见了时光的深处　　（任国富　　（任国富 文凌云文凌云 作者就职于四川省广元市昭化区委宣传部）作者就职于四川省广元市昭化区委宣传部）42行业专业。