淋病个案调查表（医院法定传染病个案调查表）.docx

淋病个案调查表（省CDC法定传染病个案调查表汇编） 病例编码 □□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名： 1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别： ⑴男 ⑵女 □； 1.4年龄(岁)： □□1.5职业： □□⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸医务人员 ⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民 ⑾牧民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁保育保姆 ⒂离退人员 ⒃家务待业 ⒄其他 1.6现居住地： 省 市 县（区） 乡（街道） 村（社区） 1.7联系 1.8家长或监护人姓名： 1.9工作或学习单位： 1.10户口所在地： 省 市 县（区） 乡（街道） 村（社区） 1.11发病时间： 年 月 日 □□□□□□□□1.12发病地点： 省 市 县(区)1.13初诊时间： 年 月 日 □□□□□□□□1.14初诊单位： 1.15初诊病名： 1.16确诊时间： 年 月 日 □□□□□□□□1.17确诊单位： 1.18入院时间： 年 月 日 □□□□□□□□1.19所住医院： 1.20出院时间： 年 月 日 □□□□□□□□2.临床表现2.1 出现症状时间： 年 月 日2.2 尿道口或宫颈是否有红肿： ⑴是 ⑵否 □2.3 是否有尿痛： ⑴有 ⑵无 □2.4 是否有尿频： ⑴有 ⑵无 □2.5 是否有尿急： ⑴有 ⑵无 □2.6 尿道或阴道是否有脓性分泌物：⑴是 ⑵否 □2.7 其他： 3.实验室检查3.1淋球菌涂片检查： ⑴阳性 ⑵阴性 □3.2淋球菌培养： ⑴阳性 ⑵阴性 □4.流行病学调查4.1 外出史： ⑴有 ⑵无（跳至4．3） □4.2 外出地点： ⑴国外 ⑵省外 ⑶市外 ⑷县外 □4.3 既往性病史： ⑴有 ⑵无（跳至4．6） □4.4 病名： 4.5 患病时间： 年 月4.6 配偶性病史：⑴有 ⑵无（跳至4．9） □4.7 病名： 4.8患病时间： 年 月4.9最近一次与配偶性接触时间： 天4.10婚外性接触史：⑴有 ⑵无（跳至4．13） □4.11婚外性接触时，避孕套使用情况：⑴从不用 ⑵偶尔用（30％以下） ⑶经常用（30％～） ⑶每次用 □4.12最近一次婚外性接触时间： 天前4.13父母性病史 ：⑴有 ⑵无 □5.小结： 调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日。