人工气道的建立与管理(74)页.ppt

人工气道的建立和管理2021/5/71问题 人工气道定义 人工气道的分类 如何建立合适的人工气道 人工气道的管理2021/5/72人工气道的定义 人工气道（ artificial airway ） 通过他人帮助或者借助器械来保证呼吸道的通畅，从而达到改善通气和氧合，维持正常呼吸功能的措施2021/5/73人工气道的目的 改善通气功能，纠正患者的缺氧状态 有效地清除气道内分泌物 是改善和治疗呼吸衰竭的重要手段 了解患者的呼吸功能2021/5/74人工气道类型一、手法与体位一、手法与体位托颌法托颌法仰头抬颏法仰头抬颏法2021/5/75二、面罩、鼻罩及呼吸囊2021/5/76面罩使用手法单手单手ECEC2021/5/77鼻罩（nose mask）2021/5/78 不侵入呼吸道 面罩是经病人口、鼻腔通气的简单人工气道，适用于现场急救的通气管理 鼻罩由于不遮罩口部，清醒病人易于接受适用于慢性呼吸功能不全 和睡眠治疗等无创通气支持领域2021/5/79三、口咽通气道（oropharyngeal airway）口角到下颌角口角到下颌角2021/5/7109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定10、低头要有勇气，抬头要有低气。

11、人总是珍惜为得到12、人乱于心，不宽余请13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己14、抱最大的希望，作最大的努力15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么16、业余生活要有意义，不要越轨17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息2021/5/711 易插入，使用方便且迅速 可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻 刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险 容易异位和滑脱 易引起喉痉挛 可引起舌和牙齿的损伤2021/5/712鼻咽通气道鼻咽通气管使用适应症：鼻咽通气管使用适应症：适用范围同口咽通气道，但适用范围同口咽通气道，但刺激小，恶心反应轻，容易刺激小，恶心反应轻，容易固定可用于清醒咳嗽和咽反射正可用于清醒咳嗽和咽反射正常的患者常的患者牙关禁闭不能经口吸痰的牙关禁闭不能经口吸痰的2021/5/713使用方法：与脸平面垂直向后将气道经鼻孔插入插入长度：从鼻尖至外耳道口的距离注意事项：插入时尖端向外侧，以防损伤鼻中隔慎用于有面部创伤的患者2021/5/714四、喉罩（Laryngeal Mask Airway，LMA）2021/5/715喉罩特点 与气管内插管相比较，喉罩刺激小，病人更易于接受。

插入和拔出时心血管系统反应小 术后较少发生咽喉痛 无需使用喉镜及肌松剂便可置入 操作简单，易学初学者经数次训练便可掌握 新型喉罩更可使操作人员在病人自然体位，无 需任何辅助手段，即可快速将插管插入病人气道2021/5/716适用范围 气管内插管困难的病例 颈椎不稳定需维持呼吸道通畅的病例 不希望使用气管内插管的病例 急诊科、ICU及各科室急救复苏之用2021/5/717五、气管插管2021/5/718气管插管的建立指征 急性呼吸道梗阻 acute airway obstruction 保护反射丧失 loss of protective reflexes 大量分泌物 excessive pulmonary secretions 呼吸功能衰竭 respiratory failureAirway management and endotracheal intubation. In: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and Airway management and endotracheal intubation. In: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and RippeRippe s Intensive Care Medicine. Boston: Lippincott Williams and Wilkins; 1999. pp. 1s Intensive Care Medicine. Boston: Lippincott Williams and Wilkins; 1999. pp. 1 15.15.2021/5/719途径 经口ETT 常规途径 较难耐受 使用较粗的管道,可提供更有效通气 经鼻ETT 较易耐受 使用较细的管道, 气道阻力较高 有鼻腔创伤和出血的危险2021/5/720适应症 由于昏迷无反射心跳停止导致的无法保护呼吸道 患者无法有效呼吸 抢救者无法用常规途径对无反应患者进行通气 患者在呼吸心跳停止后发生的呼吸暂停2021/5/721禁忌症 1.喉水肿 2.气道急性炎症 3.喉头粘膜下血肿2021/5/722导管的选择 成年女性常用内径7.08.0 的导管，插入深度为21cm左右； 成年男性常用内径7.58.5的导管，插入深度为22cm左右。

儿童：4+年龄/4，婴幼儿：2.5，3，3.5 2岁以上小儿插管深度：年龄2+12(cm)（或）身高（cm）10+5 新生儿:10-11cm；5岁以下不用套囊所需的插管直径小于5.5mm）2021/5/723插管流程 准备仪器呼吸球囊 选择气管插管加导丝,润滑插管 安装检查喉镜 开放气道准备体位 放喉镜,评估气道情况 插管 取喉镜 插管气囊充气(8ml) 呼吸气囊检测插管是否在位 加牙垫,胶布固定插管2021/5/724光导纤维支气管镜2021/5/725双腔通气道（combitube）2021/5/726优点 无论插入食管或气管内都能建立有效的人工通气，而插管的成功率始终是100%，极大地争取了抢救时间 不用喉镜等附加设备即可插入，尤其适用于院前急救及在狭小的空间（如救护车内）使用 不需移动患者的头颈部，患者在任何姿势都可插入，对有颈部疾患的患者（如颈椎骨折固定）尤为适宜2021/5/727 非专科业务人员亦可准确操作，不需特殊训练，在基层医院，卫生所容易普及应用 适用于肥胖、颈部短粗的患者，这类患者普通气管插管的成功率极低 由于有远、近端两个气囊的保护，可有效的防止误吸和胃液返流2021/5/728单肺通气导管2021/5/729六、经皮气切2021/5/7302021/5/731经皮气切插管2021/5/732气管插管气管切开的时机最佳时机没有明确定义需要考虑的因素安全性两者的安全性相类似Early tracheostomy for primary airway management in the surgical critical care setting. Surgery, 108(4) 655-659.感染误吸组织损伤声门损伤Preventing ventilator-associated pneumonia. The Journal for Respiratory Care Practitioners, 53-56, 108.通气及分泌物引流的效果舒适性交流能力气管插管7天显著增加上呼吸道及声门损伤的发生率气管切开后7天内监护费用明显下降Early diagnosis and treatment of laryngeal injuries from prolonged intubation in adults. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 120(1), 25-29.2021/5/7331989年美国胸科协会指南 预期保留人工气道10天，推荐气管插管 预期保留人工气道21天，推荐气管切开 对不能确定者根据病情演变确定 从气管插管转为气管切开的明确时机并未达成共识，应根据患者病情变化决定Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation. Chest 1989; 96:178-80.Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation. Chest 1989; 96:178-80.2021/5/734七、环甲膜穿刺术 环甲膜穿刺术在医院急诊抢救应用较少，主要在院外急救或有人因各种原因引起喉梗塞而发生突然呼吸窒息等意外情况时的临时性抢救措施。

环甲膜穿刺针或16号抽血粗针头、T型管、氧气及氧气管道2021/5/7352021/5/736注意事项1环甲膜穿刺仅是呼吸复苏的一种急救措施，不能作为确定性处理因此，在初期复苏成功后应改作正规气管切开或立即消除病因（如异物的摘除等）2环甲膜穿刺通气用的针头及T型管应作为急救常规装备而消毒备用接口必须紧密不漏气3个别情况下穿刺部位有较明显的出血时应注意止血，以免血液返流入气管内2021/5/737人工气道的选择？2021/5/738 根据患者的病情 治疗目标 患者的收益与费用 选择不是一成不变的2021/5/739人工气道的管理2021/5/740气囊管理 高容、低压气囊 最小封闭量（minimal occluding volume technique，MOV） 气囊压力20-25 mmHg（24-30 cmH2O） 30 mmHg：阻断动脉血流 20 mmHg：阻断静脉血流2021/5/741人工气道（气管切开）的撤除 导管的留置时间 吞咽功能 咳嗽功能 发音能力 气囊向无气囊导管的转换2021/5/742吸痰（Suctioning）目的： 清除人工气道及气管内分泌物 保持导管畅通 确保足够的通气量 降低呼吸道感染危险2021/5/743吸痰设备 吸痰包 无菌吸痰管 成人：14、16FG，儿童：10、12FG Frenchmm的计算 吸痰管外径不大于人工气道内套管内径的2/3。

无菌手套 无菌纱布 容器、水或生理盐水 注射器（2ml，5ml） 简易呼吸器 负压（-80 -120mmHg）2021/5/744吸痰压力 成人： 100 mmHg 120 mmHg 儿童： 80 mmHg 100 mmHg 婴儿： 60 mmHg 80 mmHg2021/5/745注意事项（1） 吸痰时间1015秒 心率下降达20次/分或出现心律失常（缺氧、迷走神经刺激） 吸痰次数不宜超过4次，两次吸痰间应充分给氧 吸痰结束“叹息”68次 检查生命体征2021/5/746注意事项（2） 避免气道内充生理盐水，保持足够的体液 联合给氧和鼓肺可以有效地降低低氧血症的程度 用呼吸机给氧和鼓肺 鼓肺慎用于高颅压、心血管手术以及血流动力学不稳定的患者2021/5/747记录与量化 分泌物性状的量化 A：稀薄，吸痰结束后吸痰管仍然干净； B：较粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，可被水冲掉； C：粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，不能被水冲掉； D：血性痰 分泌物量的评价： 0：无痰； 1：一次吸净； 2：两次吸净； 3：三次吸净； 4：四次吸净2021/5/748封闭式吸痰设备是否需要定时更换 两项随机对照研究显示VAP发生率相似 Closed versus open endotracheal suctioning: costs and physiologic consequences. Crit Care Med 1994;22(4):658666. Incidence of colonization, nosocomial pneumonia, and mortality in critically ill patients using a Trach Care closed-suction system versus an open-suction system: prospective, randomized study. Crit Care Med 1990;18(12):13891393. 一项显示开放式吸痰VAP发。