住院期间病历.doc

第一节 住院期间病历 病人住院期间应写住院病历广义的住院病历包括完整病历（即狭义的住院病历或表格式住院病历）和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录等因相同的病再次住院可书写再入院病历一、 住院病历住院病历是最完整的病历模式，因此每个医学生、实习生、住院医师必须掌握，一般由实习生或住院医师书写，要求在病人入院后24h内完成 （一）住院病历格式与内容一般项目（general data）包括姓名、性别、年龄、婚姻、出生地（写明省、市、县），民族、职业、工作单位、住址、病史叙事者（应注明与患者的关系），可靠程度，入院日期（急危重症患者应注明时、分），记录日期需逐项填写，不可空缺主诉（chief complaints）患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间主诉要简明精炼，一般在1~2句，20字左右有些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病入院定期化疗一些无症状（体征）的实验室检查异常也可直接描述，如发现血糖升高1个月现病史（history of present illness）现病史是住院病历书写的重要内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括：1、 起病情况：患病时间、起病急缓、前驱症状、可能病因和诱因。

2、 主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素3、 病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状4、 伴随症状：各种伴随症状的出现时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系5、 记载与鉴别诊断有关的阴性资料6、 诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、计量及效果7、 一般情况：目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变情况书写现病史时应注意：1、 凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内2、 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录3、 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主管臆测4、 现病史书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变5、 现病史描写的内容要与主诉保持一致性既往史（past history）1、 预防接种及传染病史2、 药物及其他过敏史3、 手术、外伤史及输血史4、 过去健康情况及疾病的系统回顾系统回顾（review of systems）呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

循环系统：心悸、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史等泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水肿，肾毒性药物使用史，铅、汞化学毒物接触造血系统：头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等神经精神系统：头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等肌肉骨骼系统：关节肿痛、运通障碍、肢体麻木痉挛、萎缩、瘫痪史等 1。