胃癌及胃其它占位病变影像学.ppt

胃癌及胃其它占位病变中国医大二院放射科中国医大二院放射科2003.52003.5内容要求掌握的内容n胃癌胃癌n胃良性肿瘤（平滑肌瘤）胃良性肿瘤（平滑肌瘤）n胃息肉胃息肉了解的内容n胃肉瘤（平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤）胃肉瘤（平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤）n胃底静脉曲张（静脉瘤）胃底静脉曲张（静脉瘤）n胃石等胃石等胃 癌概述n胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤n男：女＝2：1一般发病年龄在40~60岁，青壮年发病并不少见n早期症状并不明显特异，上腹部隐痛不适、食欲不振、恶心呕吐，常吐出棕褐色食物残渣晚期出现贫血、上腹肿块、恶病质、粪便潜血持续阳性等n胃癌可发生于胃的任何部位，以胃小弯胃窦部最常见，贲门胃底区占第二位胃癌的影像检查n长期以来胃癌诊断主要依靠上消化道钡餐及胃镜和胃镜下活检，但这两种方法在显示病变的腔外扩散、淋巴结转移及远隔转移方面存在局限性n横断面CT图象可清晰显示胃的解剖区域、前后壁和大小弯等，尤其与邻近器官的比邻关系非常清晰，具有独特的显示胃腔内面、胃壁本身和腔外情况的能力胃癌的CT检查从80年代逐步开展起来，近些年随着高分辨率CT、多层螺旋CT的出现及新的扫描方法及多种重建技术的使用，CT在胃癌的诊断、分期、术前评估等方面体现出暂新的价值。

早期胃癌早期胃癌 癌组织的浸润深度仅限于粘膜层及粘膜下层，不管肿瘤范围及是否有淋巴结转移nⅠ型：隆起型—肿瘤呈类圆形突向胃腔，高度超过5mm，边界清楚，基底宽，表面粗糙，表现为小而不规则的充盈缺损，边界清楚nⅡ型：表面型—三个亚型Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型,其中隆起Ⅱa型及凹陷Ⅱc型均不超出5mm，见胃小区和胃小沟破坏呈不规则的颗粒状杂乱影，有轻微的凹陷和僵直，多数界限较清楚nⅢ型：凹陷型—凹陷超过5mm，显示形态不整、边界清的龛影，周围粘膜皱襞截断、杵状、融合早期胃癌的异常影像学表现早期胃癌的异常影像学表现n形态异常：限局性变形，胃角切迹开大n边缘异常：   边缘突出   边缘呈直线状   边缘凹陷   边缘不规则呈锯齿状n张缩性异常n胃壁硬化早期胃癌的异常影像学表现早期胃癌的异常影像学表现粘膜面的异常：n表浅凹陷n限局性隆起n胃小区紊乱粗大不整，破坏消失，显示颗粒状凹凸n粘膜皱襞集中中断，尖端变细、变粗、融合等 m 粘膜层粘膜层 mm粘膜肌层粘膜肌层 sm 粘膜下层粘膜下层pm 肌层肌层 ss 浆膜下层浆膜下层 s 浆膜浆膜贲门胃底早期癌（贲门胃底早期癌（Ⅰ型）型）Ⅱc型早期胃癌型早期胃癌Ⅱa+Ⅱc型早期胃癌型早期胃癌          早期胃癌I+IIa型                   早期胃癌早期胃癌ⅠⅠ型型早期胃癌早期胃癌Ⅰ型型胃底部早期癌胃底部早期癌 ⅢⅢ型型 胃体中部早期癌胃体中部早期癌 ⅡcⅡc型型胃角前壁早期癌胃角前壁早期癌Ⅱc型型胃角小弯的胃角小弯的Ⅱc型型早癌。

薄层法显示病变的浅早癌薄层法显示病变的浅钡斑和周边粘膜状态和胃小区的消失钡斑和周边粘膜状态和胃小区的消失胃体上中部后壁近小弯侧大范围的胃体上中部后壁近小弯侧大范围的ⅡbⅡb型型早期胃癌早期胃癌薄层法显示出粘膜面的凹凸不平和胃小区的消失薄层法显示出粘膜面的凹凸不平和胃小区的消失可以显示出病变的范围可以显示出病变的范围进展期胃癌进展期胃癌n肉眼形态表现：分为肿块形成、浸润硬化、恶性溃疡nX线分型：   蕈伞型：相当于BorrmannⅠ型型   溃疡型：相当于BorrmannⅢ型型   浸润型：相当于BorrmannⅣ型型进展期胃癌进展期胃癌   Borrmann分型分型nBorrmannⅠ型型：：(隆隆起起型型) 结结节节状状、、蕈蕈伞伞状状、、息息肉肉状状肿肿块块，，表表面面凹凹凸凸不不平平，，基基底底部部与与周周围围胃胃壁壁分分界界清楚清楚nBorrmannⅡ型型：：(局局限限溃溃疡疡型型) 癌癌肿肿形形成成明明显显的的腔腔内溃疡，周边隆起环堤与周围胃壁分界清内溃疡，周边隆起环堤与周围胃壁分界清nBorrmannⅢ型型：：(浸浸润润溃溃疡疡型型) 溃溃疡疡大大而而浅浅，，环环堤堤宽宽而而不不规规则则，，与与周周围围胃胃壁壁分分界界不不清清，，外外缘缘呈呈斜斜坡状外侵坡状外侵nBorrmannⅣ型型：：(浸浸润润型型) 胃胃腔腔狭狭窄窄，，胃胃壁壁增增厚厚，，粘膜面不光滑，管腔形态不规则粘膜面不光滑，管腔形态不规则 Borrmann I型n限局性充盈缺损。

外形不整，分叶状n表面不光滑，其中的溃疡或糜烂可形成较小的龛影n基底多呈山田Ⅱ、Ⅲ型n基底周围胃壁柔软，与肿瘤有明显分界      进展期胃癌（BorrmannⅠ）                      进展期进展期BorrmannⅠⅠ型胃癌型胃癌Borrmann Ⅱ型n正面观：不规则龛影，周边可见指压痕状凹入和裂隙征溃疡底有大小不等的结节n切线位：环堤外缘锐利，双对比相表现为环形的细白线；加压相可以显示清楚的环堤外缘周围粘膜纠集，其尖端中断于此处环堤与正常胃壁境界清楚，呈直角或锐角n“半月综合征”半月综合征半月综合征n侧面观所见侧面观所见n大而浅的龛影呈半月形，内缘显示多个尖角大而浅的龛影呈半月形，内缘显示多个尖角及特征性的指压迹征和裂隙征及特征性的指压迹征和裂隙征n溃疡位于胃腔轮廓内溃疡位于胃腔轮廓内n周围不规则癌性隆起呈环堤环绕，境界锐利周围不规则癌性隆起呈环堤环绕，境界锐利n是溃疡型胃癌的典型征象是溃疡型胃癌的典型征象 进展期胃癌（进展期胃癌（BorrmannⅡ）） 半月综合征半月综合征Borrmann ⅡⅡ型胃癌进展期型胃癌进展期Borrmann Ⅲ型n溃疡形状与Ⅱ型者相似。

n此型胃癌环堤外缘呈斜坡状隆起，宽窄不均，甚至有部分破坏，x线检查无论正面观或侧面观，均不能显示锐利的环堤外缘n少数病例加压检查也可显示半月征，但出现率较低，环堤与胃壁呈钝角n因肿瘤附近的胃壁常有癌组织浸润，表现僵硬并与正常胃壁境界不清 胃角后壁的浸润溃疡型癌胃角后壁的浸润溃疡型癌 BorrmannⅢ型）型）              进展期胃癌（BorrmannⅢ） 进展期胃癌（进展期胃癌（BorrmannⅢ））Borrmann Ⅳ 型n分为局限和弥漫两型n胃壁不规则增厚，胃壁僵硬，边缘不整局限或弥漫性胃腔狭窄、变形n弥漫型者呈典型的革囊胃n粘膜皱襞增宽、挺直、结节状，加压不变形粘膜面有小溃疡，无明显的隆起或凹陷n癌组织侵及粘膜层，则粘膜皱襞和胃小区广泛破坏或消失，在双对比像上，表现为粗细不等裂隙和极不规则沟槽阴影 进展期胃癌进展期胃癌（局限性（局限性BorrmannⅣ））                    局限性局限性Borrmann Ⅳ型胃癌型胃癌 进展期胃癌进展期胃癌 （弥漫性（弥漫性BorrmannⅣ型）型）胃癌CT表现n胃壁增厚：胃壁增厚： 局限或弥漫，粘膜面凹凸不平n腔腔内内肿肿块块：：表面不光滑，分叶、结节或菜花状，表面可有溃疡n溃溃疡疡：：腔内溃疡形成的凹陷边缘不规则，底部不光滑，周边胃壁增厚向胃腔内突出n环环堤堤 ：：环绕癌性溃疡周围的堤状隆起，外缘可锐利或不清楚，需要判断环堤与胃壁关系n胃胃腔腔狭狭窄窄：：胃壁增厚基础上的胃腔狭窄，非对称性狭窄，胃壁僵硬且不规则胃癌CT表现n粘粘膜膜皱皱襞襞改改变变：：粘膜皱襞在CT横断面图象上表现为类似小山嵴状的粘膜面隆起，连续层面显示嵴状隆起间距和形态出现变化，间距逐渐变窄、融合、消失标志着粘膜皱襞的集中、中断和破坏等改变。

n胃壁异常强化：胃壁异常强化： 粘膜面病灶在注射造影剂35-45s即可明显强化，而侵及肌层的病变，强化高峰时间在50-60s 之后出现，较正常胃壁强化明显且时间延长胃癌多方位重建胃癌多方位重建胃癌术后复发胃癌术后复发胃良、恶性溃疡鉴别胃良、恶性溃疡鉴别n龛影本身形态、溃疡底部形态鉴别n环堤（癌堤）与水肿带n黏膜纠集与黏膜集中n到达溃疡口部与截断破坏n黏膜皱襞尖端形态n周围病变范围大小   …………….胃癌的鉴别诊断n平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、胃石、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、胃石、胃底静脉曲张胃底静脉曲张 n恶性淋巴瘤：恶性淋巴瘤：Ⅱc样浅凹陷、不规则的多发溃疡、巨大皱襞与隆起混合存在，淋巴瘤的胃壁浸润对胃壁的柔软性影响不重n类类癌癌：：X线具有粘膜下肿瘤的特征，其形态演变过程为：山田Ⅰ型 隆 起 →类 似 早 癌 Ⅰ、 Ⅱa， Ⅱa+Ⅱc型 隆 起 →类 似 进 展 期BorrmannⅡ、Ⅲ型胃癌的溃疡n转转移移瘤瘤：：典型表现为“牛眼征” ，需要与BorrmannⅡ、Ⅲ型进展期胃癌相鉴别n异位胰腺腺：异位胰腺腺：多发生于胃窦部大弯侧，X线具有粘膜下肿瘤的特点:半圆形隆起或盘形隆起，中心凹陷。

n急性胃溃疡：急性胃溃疡：颇似Ⅱc、Ⅱc＋Ⅱb、Ⅱa＋Ⅱc型早期胃癌胃良性肿瘤胃平滑肌瘤胃平滑肌瘤概述n平滑肌瘤是胃部最常见的良性肿瘤，为胃壁膨胀性生长的肿块n占非上皮性良性肿瘤60~70%，大小不等，从米粒大小到10cm以上，多数<5cmn男多于女，好发于50~60岁多发生于固有肌层，少数发生于粘膜肌层、胃血管壁平滑肌n分为胃内型、壁内型、胃外型，以前两者为多n恶变率3~6%造影表现nX线表现为粘膜下肿瘤的特点，典型者为半圆形边缘光滑的山田Ⅰ型隆起，可有桥形皱襞n胃内型可为山田Ⅱ、Ⅲ型隆起，表面覆以正常的粘膜，少数胃内生长者形成带蒂的隆起n胃外型仅仅表现为胃外压迫性改变 ＣＴ表现n平滑肌瘤均为发生于胃壁并向胃腔内或/和腔外突出的肿块，边界清楚，密度均匀，胃粘膜受推压变薄，但其完整性良好n增强扫描时肿块内侧胃粘膜面形成连续的弧线性强化征为其特征性ＣＴ表现  胃平滑肌瘤胃平滑肌瘤（腔内外型）（腔内外型）胃平滑肌瘤胃平滑肌瘤 （胃外型）  胃平滑肌瘤 胃息肉胃息肉分类    胃息肉是一组起源于粘膜的隆起性病变，常见者可有以下各种：n增生性患肉：也叫炎性息肉。

直径<10mm，高度<5mm半圆形或球形，可带蒂，几乎不恶变多见于高龄病人，无性别差异，一般无症状n腺瘤性息肉：主要是由肠型上皮构成的腺瘤结构，也称为腺瘤型异型增生，直径多>10mm，基底较宽或带蒂表面呈颗粒状多见于胃窦偏小弯侧直径大于20mm时可有癌变男性多于女性，多见于50一70岁，常伴有低酸    胃肠道息肉病n家族性息肉病：家族性息肉病：多见于胃底和胃体直径在5mm以下，无蒂半圆形，密集多发多见于学龄儿童和青年   nPeutz—Jeghers综合征综合征:  约25％胃内可见息肉小者数毫米．大者30mm左右，较大者呈山田Ⅲ型或Ⅳ型表面有颗粒或带分叶常见于青少年，易癌变    nCronkhite—Canada综合征：综合征：结肠之外胃内比较多见直径多在20mm左右带蒂或无蒂多发、散在本症除胃息肉外，胃粘膜可有不规则的粗大变形n青年息肉病： 胃内可有大小不等的息肉，直径2—3mm至30一40mm带蒂或无蒂，多密集存在，或呈较大的隆起病变   胃前壁胃前壁（远地壁）（远地壁） 息肉息肉 悬滴征悬滴征腺瘤性息肉腺瘤性息肉多发胃息肉多发胃息肉                          胃息肉胃息肉CT 胃息肉胃息肉CT重建重建胃肠道息肉病胃肠道息肉病胃肠道息肉病胃肠道息肉病胃肠道息肉病胃肠道息肉病胃肠道息肉病胃肠道息肉病胃肠道息肉病胃肠道息肉病 胃肠道息肉病病理图片胃肠道息肉病病理图片家族性胃息肉（家族性胃息肉（Peutz-Jeghers综合征）综合征）家族性胃息肉（家族性胃息肉（Peutz-Jeghers综合征）综合征）家族性胃息肉（家族性胃息肉（Peutz-Jeghers综合征）综合征） 家族性胃息肉家族性胃息肉（（Peutz-Jeghers综合征）综合征）胃肉瘤胃平滑肌肉瘤胃平滑肌肉瘤Gastric leiomyosarcoma病因病理病因病理n胃平滑肌肉瘤病理上起源于平滑肌，除多数胃平滑肌肉瘤病理上起源于平滑肌，除多数病例系由平滑肌瘤转化而来，少数为原发恶病例系由平滑肌瘤转化而来，少数为原发恶性。

性n可分为胃内型、胃外型及胃壁型可分为胃内型、胃外型及胃壁型n胃内型主要发生于粘膜下，向胃腔内生长；胃内型主要发生于粘膜下，向胃腔内生长；胃外型位于浆膜下，主要向胃外生长；胃壁胃外型位于浆膜下，主要向胃外生长；胃壁型则部分在胃内粘膜下，部分在浆膜下，向型则部分在胃内粘膜下，部分在浆膜下，向胃内、外生长，呈哑铃状表面粘膜可发生胃内、外生长，呈哑铃状表面粘膜可发生溃疡临床表现临床表现   n男女之比为男女之比为2:1，中老年人多见中老年人多见n常见的症状有恶心、呕吐、上腹痛、贫血、常见的症状有恶心、呕吐、上腹痛、贫血、肿块与上消化道出血等肿块与上消化道出血等  钡餐钡餐X线表现线表现胃内型：胃内型：•粘膜下圆形或半圆形充盈缺损，边缘光滑，邻近粘膜柔软• 肿瘤表面粘膜皱襞撑平消失，粘膜皱襞可直达肿块附近•蠕动达肿瘤边缘•肿瘤基底较宽•个别病例见大小不等的溃疡钡餐钡餐X线表现线表现n胃壁型：胃壁型：肿瘤同时向腔内、外生长，其同内外肿块相连呈哑铃状n胃外型：胃外型：1.肿块向腔外生长较大时，胃轮廓呈外压性凹陷，变形移位及腔内充盈缺损或龛影形成2.若有胃外巨大肿块同龛影并存，应考虑本型，因胃癌很少有胃外肿块。

n胃底部平滑肌肉瘤：胃底部平滑肌肉瘤：在胃泡内见半弧形软组织肿块，即使病变靠近贲门也很少累及食管下端CT表现n胃腔内或向腔外生长的软组织肿块，密度不胃腔内或向腔外生长的软组织肿块，密度不均匀，形态不规则均匀，形态不规则n肿瘤内可见出血、坏死、囊性变、溃疡形成肿瘤内可见出血、坏死、囊性变、溃疡形成和钙化和钙化n增强后强化不均匀，肿瘤还可直接向周围侵增强后强化不均匀，肿瘤还可直接向周围侵犯胰、结肠、脾等犯胰、结肠、脾等 胃平滑肌肉瘤胃平滑肌肉瘤胃胃底底平平滑滑肌肌肉肉瘤瘤肝肝转转移移鉴别诊断鉴别诊断   n胃底部平滑肌肉瘤与贲门癌的鉴别：   （1）胃底部平滑肌肉瘤胃泡内有软组织肿块，与贲门癌相同；   （2）胃底部平滑肌肉瘤即使靠近贲门部也很少累及食管，而贲门癌累及食管下端，为诊断贲门癌的依据n良恶性平滑肌瘤的鉴别：   （1）如肿块超过10cm，则恶性可能性较大；   （2）如龛影大而不规则．或在瘤体中心部位有特征性窦道形成，多为平滑肌肉瘤   （3）肿瘤在短期内发展快应考虑为恶性胃淋巴瘤胃淋巴瘤Gastric lymphoma病因病理病因病理 n胃恶性淋巴瘤系指原发于胃而起源于粘膜下胃恶性淋巴瘤系指原发于胃而起源于粘膜下层淋巴组织的恶性肿瘤，也可为全身恶性淋层淋巴组织的恶性肿瘤，也可为全身恶性淋巴瘤的一部分。

巴瘤的一部分n何杰金病与非何杰金淋巴瘤的影像学诊断不何杰金病与非何杰金淋巴瘤的影像学诊断不尽相同，但两者鉴别困难尽相同，但两者鉴别困难临床表现临床表现n常见的临床表现为有上腹痛、恶心、呕吐、常见的临床表现为有上腹痛、恶心、呕吐、厌食、上胃肠道出血及上腹部扪及肿块厌食、上胃肠道出血及上腹部扪及肿块n继发的胃淋巴瘤则可出现发热、体重减轻、继发的胃淋巴瘤则可出现发热、体重减轻、肝、脾肿大等全身症状肝、脾肿大等全身症状X线钡餐表现n浸润型浸润型：：多数侵犯胃体及胃窦部，胃腔正常或变小，胃轮廓光滑或不规则，有的如浸润型胃癌的“皮革胃”，但胃腔有一定扩张能力，与胃癌不同粘膜较巨大，走行紊乱，类似慢性胃炎，但加压后粘膜皱襞的形态固定不变n肿块型肿块型：：其表现与蕈伞型胃癌相似，以菜花状充盈缺损为主，边缘清楚，粘膜皱襞粗大、扭曲、交叉，胃的轮廓较光滑完整n溃疡型溃疡型：：巨大溃疡常见，多位于中心，周围环堤光滑整齐，酷似溃疡型胃癌，但后者的环堤周围有明显的指压迹粘膜中断、不规则 CT表现n胃壁广泛性或节段性浸润增厚，平均可达胃壁广泛性或节段性浸润增厚，平均可达4-5cm胃壁内、外缘均不整，内缘受侵使胃腔变形、变胃壁内、外缘均不整，内缘受侵使胃腔变形、变小，但在胃不同的充盈情况下，其大小、形态可小，但在胃不同的充盈情况下，其大小、形态可有改变，提示胃壁尚具有一定的柔软性。

有改变，提示胃壁尚具有一定的柔软性n增厚的胃壁密度均匀，增强后强化一致，其强化增厚的胃壁密度均匀，增强后强化一致，其强化程度较皮革样胃癌程度较皮革样胃癌CT值低值低10-20HUn继发性胃淋巴瘤还可发现肠系膜、后腹膜淋巴结继发性胃淋巴瘤还可发现肠系膜、后腹膜淋巴结肿大，肝、脾肿大等肿大，肝、脾肿大等    总结总结当有下列临床和当有下列临床和X线表现存在时，提示病变可能为线表现存在时，提示病变可能为恶性淋巴瘤：恶性淋巴瘤：n病变广泛，但蠕动和收缩尚存在病变广泛，但蠕动和收缩尚存在n胃部充盈缺损病变，类似蕈伞型胃癌，但临床一胃部充盈缺损病变，类似蕈伞型胃癌，但临床一般情况较好般情况较好n类似浸润型胃癌的类似浸润型胃癌的“皮革胃皮革胃”，但胃腔并不缩小，，但胃腔并不缩小，而有一定的扩张能力而有一定的扩张能力n胃粘膜皱襞广泛增粗、扭曲，类似慢性胃炎，但胃粘膜皱襞广泛增粗、扭曲，类似慢性胃炎，但加压后粘膜皱襞形态固定不变加压后粘膜皱襞形态固定不变n胃内多发或广泛肿块，可伴有溃疡，临床上有其胃内多发或广泛肿块，可伴有溃疡，临床上有其他部位的恶性淋巴瘤他部位的恶性淋巴瘤  胃淋巴瘤胃淋巴瘤（肿块型）（肿块型） 胃淋巴瘤胃淋巴瘤（粗大皱襞型）（粗大皱襞型）胃淋巴瘤胃淋巴瘤CT 胃底静脉曲张胃底静脉曲张 （静脉瘤）（静脉瘤）临床和病理n胃静脉曲张是门静脉高压的重要并发症，常与食管静脉曲张并存，也可单独发生于胃部，多见于贲门区和胃底部，少见于胃窦部和胃体部。

    n病理上无论肝内性或肝外性门静脉高压，凡门静脉系统血流进肝受阻或肝静脉血流出肝受阻，皆可导致侧支循环形成，首先发生胃静脉曲张，然后才发生食管静脉曲张因而诊断胃静脉曲张，有重要临床价值临床表现n因引起门静脉及其分支阻塞的病因不同，表现各异n除原发病变的症状外，主要为门静脉高压表现，如肝脾肿大、腹水、腹壁静脉扩张等n如胃底静脉破裂，则有突发的呕血和黑便影像表现n造影检查：胃底至贲门区粘膜迂曲扩张、直径1—2cm的结节状影，甚至呈边缘光滑、境界清楚分叶状的瘤样隆起因胃底充气量不同，形状可变，表明质地柔软   n血管造影：显示侧支循环的范围和程度采用经胃左动脉门静脉造影法，同时给予血管扩张剂，则造影剂可大量进入胃冠状静脉和胃短静脉，胃和食管静脉曲张可更清晰地显示出来胃底静脉曲张胃底静脉曲张（静脉瘤）（静脉瘤） 胃 石概述n胃石分为植物性结石和毛发结石 n植物性结石由于水果或蔬菜一次吃入过多，胃酸作用导致凝集、沉积n毛发结石多见于儿童或精神不正常者，长期吞食毛发 n胃石多呈圆形或椭圆形，大小不一毛发石可以很大，充满大部胃腔n胃粘膜因机械性刺激，可有充血、水肿，甚至形成糜烂和溃疡。

较大的胃石可导致幽门不全梗阻影像学表现n腹部平片：气体衬托下的胃部块影n造影检查：大小不等、单个或多个的移动性充盈缺损n双对比像：结石表面涂钡，显示出轮廓n合并胃炎或溃疡胃石胃石。