社区全面调脂的基本技能课件.ppt

社区全面调脂的基本技能社区全面调脂的基本技能目标要求目标要求l1、掌握、掌握血脂组分及常用指标血脂组分及常用指标l l2、掌握常用的几种调制药物的适应症、掌握常用的几种调制药物的适应症l l3、掌握全面调脂的方法、掌握全面调脂的方法• 血脂分组及常用指标血脂分组及常用指标血脂分组及常用指标血脂分组及常用指标• 常用调脂药物常用调脂药物常用调脂药物常用调脂药物• 循证研究循证研究循证研究循证研究• 重视全面调脂重视全面调脂主要内容主要内容血脂血脂•血浆所含脂类统称血脂（血浆所含脂类统称血脂（血浆所含脂类统称血脂（血浆所含脂类统称血脂（lipidslipids）））） - 总胆固醇总胆固醇(TC)＝＝游离胆固醇＋胆固醇酯游离胆固醇＋胆固醇酯 - 中性脂肪中性脂肪—甘油三酯甘油三酯(TG) - 非酯化脂肪酸（游离脂肪酸，非酯化脂肪酸（游离脂肪酸，FFA）） - 磷脂、磷脂、糖脂糖脂•血脂不溶于水，以脂蛋白的形式运输血脂不溶于水，以脂蛋白的形式运输血脂不溶于水，以脂蛋白的形式运输血脂不溶于水，以脂蛋白的形式运输临床血脂分析项目临床血脂分析项目•总胆固醇（总胆固醇（total cholesteroltotal cholesterol，，TCTC））•甘油三酯（甘油三酯（triglyceridetriglyceride，，TGTG））•高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 （（high density lipoprotein cholesterolhigh density lipoprotein cholesterol，，HDL-HDL-C C））•低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 （（low density lipoprotein cholesterollow density lipoprotein cholesterol，，LDL-CLDL-C））•载脂蛋白载脂蛋白A1A1（（apolipoprotein A1apolipoprotein A1，，apoA1apoA1））•载脂蛋白载脂蛋白B B（（apolipoprotein Bapolipoprotein B，，apoBapoB））•脂蛋白脂蛋白( (a)[lipoprotein(a)]a)[lipoprotein(a)]以上前4项为临床常规、体检必测项目对报告单上血脂对报告单上血脂“参考范围参考范围”的建议的建议 项项 目目 mmol/L(mg/dl)TC3.11~5.18(或或5.70) [120~200(或或220)]LDL-C2.07~3.11(或或3.63) [ 80~120(或或140)]HDL-C1.04~1.55 (40~60)TG 0.56~1.70 (50~150)apoAI (120~160)apoB(80~120)Lp(a) (0~30) 临床常规血脂项目的单位换算（英制单位（英制单位→→法定单位）法定单位） TC mg/dl   0.0259→mmol/L HDL-C mg/dl   0.0259→mmol/L LDL-C mg/dl   0.0259→mmol/L TG mg/dl   0.0113→mmol/LapoAI mg/dl   0.01 →g/LapoB mg/dl   0.01 →g/LLp(a) mg/dl   10 →mg/L临床血脂测定的应用临床血脂测定的应用•早期发现与诊断高脂蛋白血症早期发现与诊断高脂蛋白血症•协助诊断动脉粥样硬化症协助诊断动脉粥样硬化症•评价动脉粥样硬化疾患如冠心病和脑梗死等评价动脉粥样硬化疾患如冠心病和脑梗死等危险程度危险程度•监测评价饮食与药物治疗效果等监测评价饮食与药物治疗效果等•TCTC水水平平因因生生活活条条件件（（饮饮食食、、运运动动等等））而而异异，，随随年年龄龄上上升升，，7070岁岁以以后后略略有有下下降降。

中中青青年年男男性性略略高高于于女性，老年女性（绝经期后）高于男性女性，老年女性（绝经期后）高于男性•高高胆胆固固醇醇血血症症是是动动脉脉粥粥样样硬硬化化的的重重要要危危险险因因素素血清血清TCTC水平越高，冠心病发病越多越早水平越高，冠心病发病越多越早血脂分析的临床意义血脂分析的临床意义血脂分析的临床意义血脂分析的临床意义•血血清清TCTC在在4.5 4.5 mmol/Lmmol/L以以下下冠冠心心病病（（CHDCHD））较较少•CHDCHD患者血清患者血清TCTC多数在多数在5.0-6.5 5.0-6.5 mmol/Lmmol/L水水平越高，平越高，CHDCHD发病越多越早发病越多越早•血清胆固醇每降低血清胆固醇每降低1%1%，，CHDCHD的危险性可减少的危险性可减少•TGTG水平与种族、年龄、性别以及生活习惯水平与种族、年龄、性别以及生活习惯（如饮食、运动等）有关，应注意（如饮食、运动等）有关，应注意TGTG水平的水平的个体内与个体间变异都比个体内与个体间变异都比TCTC大，人群调查数大，人群调查数据比较分散，呈明显的正偏态分布据比较分散，呈明显的正偏态分布•饮食中脂肪以饮食中脂肪以TGTG存在，吸收后以存在，吸收后以CM/VLDLCM/VLDL形式形式循环于血中，餐后大约循环于血中，餐后大约1212h h后从血中消除，血后从血中消除，血TGTG恢复至原有水平。

恢复至原有水平•TGTG以以VLDLVLDL循环于血中，循环于血中，VLDLVLDL如转变为如转变为s sLDLLDL则则致致ASAS能力增高能力增高血脂分析的临床意义血脂分析的临床意义•前瞻性研究分析显示高前瞻性研究分析显示高TG也是冠心病的独立也是冠心病的独立危险因子危险因子•冠脉造影研究观察到富含甘油三酯脂蛋白冠脉造影研究观察到富含甘油三酯脂蛋白(TRLs)与冠脉狭窄程度呈显著正相关，支持与冠脉狭窄程度呈显著正相关，支持TRLs在冠脉粥样硬化病变进展中起重要作用，在冠脉粥样硬化病变进展中起重要作用，可能作用于可能作用于AS病变的早期病变的早期•虽然继发性或遗传性因素可升高虽然继发性或遗传性因素可升高TG水平，但水平，但临床中大部分血清临床中大部分血清TG升高见于升高见于代谢综合征代谢综合征血脂分析的临床意义血脂分析的临床意义•许多因素影响许多因素影响HDL-C水平，包括年龄、性别、水平，包括年龄、性别、遗传、吸烟、运动、饮食习惯、肥胖和某些遗传、吸烟、运动、饮食习惯、肥胖和某些药物•低低HDL血症时动脉粥样硬化的危险性增加血症时动脉粥样硬化的危险性增加•血清血清HDL-C水平越低，发生动脉粥样硬化的水平越低，发生动脉粥样硬化的危险性增加。

血清危险性增加血清HDL-C每降低每降低1%，，CHD的危险性可增加的危险性可增加2%血脂分析的临床意义血脂分析的临床意义•血清血清LDL-C水平随年龄增加而升高高脂、水平随年龄增加而升高高脂、高热量饮食、运动少和精神紧张等也可使高热量饮食、运动少和精神紧张等也可使LDL-C水平升高水平升高•LDL属于致动脉粥样硬化脂蛋白，其血中水平属于致动脉粥样硬化脂蛋白，其血中水平越高，动脉粥样硬化的危险性越大越高，动脉粥样硬化的危险性越大•LDL-C是血脂异常防治的首要靶标是血脂异常防治的首要靶标 血脂分析的临床意义血脂分析的临床意义社区技能提示社区技能提示几个错误概念几个错误概念•甘油三甘油三酯酯 ≠ 甘油三甘油三脂脂•酯酯——酯化；脂酯化；脂——脂肪•HDL-C ≠ HDL •HDL-C只是只是HDL的一部分，但可反映血中的一部分，但可反映血中HDL的情况•LDL-C ≠ LDL•LDL-C只是只是LDL的一部分，但可反映血中的一部分，但可反映血中LDL的情况•临临床床常常规规（（包包括括体体检检））血血脂脂检检查查应应至至少少选选择择TC、、TG、、HDL-C 及及LDL-C这四项。

这四项•只测定只测定TC、、TG不能反映患者基本血脂情况不能反映患者基本血脂情况血脂项目的合理选择与应用血脂项目的合理选择与应用•血脂指标可用作冠心病风险程度的估计，但血脂指标可用作冠心病风险程度的估计，但都不是冠心病诊断指标都不是冠心病诊断指标•举例：血清举例：血清TC升高与冠心病升高与冠心病•冠心病为慢性、多因性疾病冠心病为慢性、多因性疾病;不少不少MI者血清者血清TC不高；血清不高；血清TC水平升高不能作为水平升高不能作为 冠心病冠心病的诊断依据的诊断依据•应避免把危险因素当作诊断指标看待，才能应避免把危险因素当作诊断指标看待，才能做到血脂分析的合理应用，恰如其分地评价做到血脂分析的合理应用，恰如其分地评价其应用价值其应用价值危险因素危险因素 ≠ ≠ 诊断指标诊断指标•血脂组分及常用指标血脂组分及常用指标血脂组分及常用指标血脂组分及常用指标•常用调脂药物常用调脂药物常用调脂药物常用调脂药物•循证研究循证研究循证研究循证研究•重视全面调脂重视全面调脂主要内容主要内容危险分类危险分类LDL-C目标值目标值开始开始TLC的的LDL-C水平水平考虑药物治疗的考虑药物治疗的LDL-C水平水平冠心病或冠心病等危症冠心病或冠心病等危症(10年危险年危险>20%)＜＜2.59mmol/L(100mg/dl)≥≥2.59mmol/L(100mg/dl)≥≥3.36mmol/L (130mg/dl)[2.59~3.34mmo/L是否用药可随意是否用药可随意]2+危险因素危险因素（（10年危险年危险≤≤20%））＜＜3.36mmol/L(130mg/dl)≥≥3.36mmol/L(130mg/dl)①①10年危险年危险10%~20%者，者，≥≥3.36mmol /L②②10年危险＜年危险＜10%者，者，≥≥4.14mmol/L0~1危险因素危险因素 *＜＜4.14mmol/L(160mg/dl)≥≥4.14mmol/L(160mg/dl)≥≥4.91mmol/L (190mg/dl)[4.14~4.91mmol/L是否用药可随意是否用药可随意]*所有危险因素所有危险因素0~1者，者，10年危险＜年危险＜10%，所以这组病人不必用，所以这组病人不必用Framingham记分法进行危险评估。

记分法进行危险评估冠心病不同类别中冠心病不同类别中TLCTLC及药物治疗的及药物治疗的LDL-CLDL-C目标值目标值(ATP III, 2001)(ATP III, 2001)LDL-C ＜ 80(2.07)LDL-C ＞80(2.07)LDL-C ＞80(2.07)TC ＜120(3.1)TC ＞160(4.14)TC ＞160(4.14)极高危：急性冠脉综合极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病征，或缺血性心血管病合并糖尿病合并糖尿病LDL-C ＜ 100(2.6)LDL-C ＞100(2.6)LDL-C ＞100(2.6)TC ＜ 160(4.14)TC ＞ 160(4.14)TC ＞160(4.14)高危：高危：CHD或或CHD等等危症，或危症，或10年危险性年危险性10－－15％％LDL-C ＜ 130(3.41)LDL-C ＞160(4.14)LDL-C ＞130(3.41)TC ＜ 200(5.2)TC ＞240（6.21）TC ＞200(5.2)中危中危：：(10年危险性年危险性5％％-10％％)LDL-C ＜160(4.14)LDL-C ＞190(4.92)LDL-C ＞160(4.14)TC＜240(6.21)TC＞270(6.99)TC＞240(6.21)低危：低危：(10年危险性年危险性＜＜5%)治疗目标值治疗目标值药物治疗开始药物治疗开始TLC开始开始危险等级危险等级血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)血脂异常的药物治疗类别类别循证医学证据循证医学证据降脂疗效降脂疗效安全性安全性他汀类他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、、CARE、、LIPID、、WOSCOPS和和AFCAPS/TexCAPS)，，尤其是总死亡率显著降低尤其是总死亡率显著降低(AVERT、、MIRACL、、LIPS、、HPS、、PROSPER、、ASCOT、、PROVE-IT、、TNT和和IDEAL) LDL-C明显明显 HDL-C TG耐受性良好耐受性良好肝脏转氨酶升高肝脏转氨酶升高肌病肌病贝特类贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件事件(临床试验包括临床试验包括HHS、、VA-HIT、、BIP、、DAIS、、FIELD等证实等证实)TG明显明显肌病肌病(吉非罗齐吉非罗齐)烟酸烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率(临床试验包括临床试验包括CDP、、CLAS、、FATS、、HATS、、ARBITER2等证实等证实) TG HDL-C明显明显不良反应有：不良反应有：颜面潮红颜面潮红高血糖高血糖高尿酸高尿酸上消化道不适上消化道不适胆酸螯合剂胆酸螯合剂N/A LDL-C不良反应有不良反应有胃肠不适，便秘胃肠不适，便秘胆固醇吸收胆固醇吸收抑制剂抑制剂(依折麦布依折麦布)N/A 与他汀合用，与他汀合用， LDL-C明显明显 HDL-C明显明显 TG明显明显良好良好其他调脂药l普普罗罗布布考考 可可使使血血浆浆TCTC降降低低20%-25%, 20%-25%, LDL-CLDL-C降降低低5%-15%, 5%-15%, 而而HDL-CHDL-C也也明明显显降降低低( (可可达达25%)25%)。

主主要要适适应应于于高高胆胆固固醇醇血血症症尤尤其其是是纯纯合合子子型型家家族族性性高高胆胆固固醇醇血血症症该该药药虽虽使使HDL-CHDL-C降降低低, , 但但可可使使黄黄色色瘤瘤减减轻轻或或消消退退, ,动动脉脉粥粥样样硬硬化病变减轻同时具有抗氧化功能常用剂量为化病变减轻同时具有抗氧化功能常用剂量为0.50.5g, 2g, 2次次/ /d dlω-3-3脂脂肪肪酸酸（（鱼鱼油油）） 主主要要为为二二十十碳碳戊戊烯烯酸酸( (EPA)EPA) ，，和和二二十十二二碳碳已已烯烯酸酸( (DHA)DHA)，，海海鱼鱼油油的的主主要要成成分分，，制制剂剂为为其其乙乙酯酯当当用用量量为为2-42-4g/dg/d时时，，可可使使TGTG下下降降25%-30%25%-30%主主要要用用于于高高甘甘油油三三酯酯血血症症；；可可以以与与贝贝特特类类合合用用治治疗疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类合用治疗混合型高脂血症严重高甘油三酯血症，也可与他汀类合用治疗混合型高脂血症他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较-25~35%4~8％％-55%-42%80-20~30%4~8％％-48%-37%8040-15~25%4~8％％-41%-32%804020-10~20%4~8％％-34%-27%8040402010-10~15％％4~8％％-27％％-22％％40202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀氟伐他汀普伐他汀普伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀脂质和脂蛋白的改变水平脂质和脂蛋白的改变水平他汀类药物他汀类药物(mg)现有他汀降低 LDL-C 水平 30%- 40% 所需剂量(标准剂量)*药物药物剂量（剂量（mg/d））LDL-C降低（降低（%））阿托伐他汀阿托伐他汀1039洛伐他汀洛伐他汀4031普伐他汀普伐他汀4034辛伐他汀辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5-1039-45* * 估计估计估计估计LDL-CLDL-C降低数据来自各药说明书降低数据来自各药说明书降低数据来自各药说明书降低数据来自各药说明书调脂药物的联合应用联合应用联合应用降脂疗效降脂疗效安全性安全性他汀类他汀类+依折麦布依折麦布 LDL-C明显，降脂达标率由明显，降脂达标率由单用他汀的单用他汀的19%提高到合用的提高到合用的72%不增加不良反应不增加不良反应他汀类他汀类+贝特类贝特类 TC，， LDL-C，， TG明显明显 HDL-C肝功能受损肝功能受损肌病肌病他汀类他汀类+烟酸类烟酸类显著显著 HDL-C不发生严重的不良反应不发生严重的不良反应他汀类他汀类+胆酸螯合剂胆酸螯合剂LDL-C明显明显不良反应少不良反应少他汀类他汀类+ω-3脂肪酸脂肪酸TG，， TC不会增加不良反应不会增加不良反应•血脂组分及常用指标血脂组分及常用指标血脂组分及常用指标血脂组分及常用指标•常用调脂药物常用调脂药物常用调脂药物常用调脂药物•循证研究循证研究循证研究循证研究•重视全面调脂重视全面调脂主要内容主要内容COURAGE研究研究证实药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位证实药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位证实药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位证实药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位HR = 1.05*(0.87-1.27)P = 0.62Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356.总死亡率与心梗总死亡率与心梗*UnadjustedMedical therapy PCI + medical therapyNo. at riskMedical therapy1138101795983463840819230PCI1149101395283363741720035无事件无事件生存生存024700.50.60.70.81.00.9Years6531血脂目标血脂目标LDL-C:60-85mg/dl[辛伐他汀＋依折麦布辛伐他汀＋依折麦布］］HDL-C:大于大于40mg/dlTG:小于小于150mg/dl第一阶段第一阶段 常规剂量常规剂量 v.s. 安慰剂安慰剂第二阶段第二阶段 大剂量大剂量 v.s. 常规剂量常规剂量稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据洛伐他汀洛伐他汀JAMA.2002; 287: 3215-32220.01-22%心源性死亡,非致命性心梗,血管再通1677(Flu 80 v.s. 安慰剂)LIPS(CHD患者,首次PCI处理)氟伐他汀氟伐他汀Lancet 2002; 360: 1623–300.014-15%冠脉死亡,非致命性心梗, 致命/非致命中风5804(Pra 40 v.s.安慰剂)PROSPER(老年人)N Engl J Med 1995;333:1301-7.<0.001-31%非致命性心梗和CHD死亡6595(Pra 40 v.s.安慰剂)WOSCOP(中高血脂)Lancet 2002; 360: 7–220.0003; 0.0001-13%; -24%总死亡率; 主要血管事件20536(Sim 40 v.s.安慰剂)HPS(CHD/其他动脉病/DM)-37%-1%-24%-24%-8%-10%-37%-36%-30%相对相对风险风险下降下降<0.0010.880.003<0.0010.370.340.0010.00050.0003p值值Diabetes Care 29:1478–1485, 2006心血管死亡，非致命性心梗，不稳定心绞痛的再入院，心跳复苏，血管再通，冠状动脉旁路手术,非致命性中风2410(Ato 10 v.s.安慰剂)ASPEN(DM, DM&CHD)Lancet 2004; 364: 685–96首次急性CHD事件,冠脉再通和中风2838(Ato 10 v.s.安慰剂)CARDS(DM)阿托伐他汀阿托伐他汀JAMA.2002;288:2998-3007总死亡率10355(Pra 40 v.s.安慰剂)ALLHAT-LLT(CHD/non-CHD, LDL-C/TG 较低)普伐他汀普伐他汀Lancet 2003; 361: 1149–58.非致命性心梗和CHD死亡10305(Ato 10 v.s.安慰剂)ASCOT-LLA(Hypertension)N Engl J Med. 2005;353:238-48心源性死亡, 非致命性心梗和中风1255(Ato 20 v.s.安慰剂)4D(DM&Hemodialysis)JAMA.1998; 1615-1622致命或非致命心梗,不稳定心绞痛,突发心源性死亡6605(Lov 20-40 v.s. 安慰剂)AFCAPS/TexCAPS(TC/LDL-C平均水平,HDL-C较低)N Engl J Med 1996; 335:1001-9致命性冠脉事件或非致命性心梗4159(Pra 40 v.s.安慰剂)CARE(CHD&中等血脂)N Engl J Med 1998; 339: 1349-57CHD死亡9014(Pra 40 v.s.安慰剂)LIPID(CHD&中高血脂)Lancet 1994: 344:1383-89总死亡率4444 (Sim 20-40 v.s.安慰剂)4S(CHD患者&高血脂)辛伐他汀辛伐他汀文献文献主要终点主要终点样本大小样本大小研究研究他汀他汀稳定性冠心病他汀研究第一阶段终点证据稳定性冠心病他汀研究第一阶段终点证据稳定性冠心病他汀研究第一阶段终点证据稳定性冠心病他汀研究第一阶段终点证据 ( (活性药物活性药物活性药物活性药物 v.s. v.s. 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂) )CTT (Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示对稳定性冠心病降脂治疗的启示( (总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率) )Lancet 2005; 366: 1267-78每降低1mmol/L LDL-C对具体原因死亡的影响相比安慰剂相比安慰剂, 常规剂量他汀常规剂量他汀可以显著降低冠心病患者的可以显著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件冠心病死亡和主要血管事件死亡的风险。

死亡的风险CTT (Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示对稳定性冠心病降脂治疗的启示( (安全性安全性安全性安全性) )Lancet 2005; 366: 1267-78每降低1mmol/L LDL-C对非血管死亡的影响每降低1mmol/L LDL-C对癌症发生率的影响相比安慰剂相比安慰剂, 使用常规剂量他汀使用常规剂量他汀不会增加非血管死亡和癌症发不会增加非血管死亡和癌症发生率第二阶段第二阶段 大剂量大剂量 v.s. 常规剂量常规剂量第一阶段第一阶段 常规剂量常规剂量 v.s. 安慰剂安慰剂稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据JAMA. 2005;294:2437-2445N Engl J Med 2005;352:1425-35.文献文献0.07-11%冠脉死亡，非致命心梗，心肺复苏8888Ato 80 v.s. Sim 20IDEAL(稳定性稳定性CHD)阿托伐他阿托伐他汀汀/辛伐他辛伐他汀汀-22%相对相对风险风险下降下降<0.001P值值CHD死亡，非致命心梗，心肺复苏，致命或非致命中风10001Ato 80 v.s. Ato10TNT(稳定性稳定性CHD)主要终点主要终点样本大小样本大小研究研究他汀他汀稳定性冠心病他汀研究第二阶段终点证据稳定性冠心病他汀研究第二阶段终点证据稳定性冠心病他汀研究第二阶段终点证据稳定性冠心病他汀研究第二阶段终点证据 ( (大剂量大剂量大剂量大剂量 v.s.v.s.常规剂量常规剂量常规剂量常规剂量) )TNT和和IDEAL研究告诉我们什么？研究告诉我们什么？如何看待非血管原因死亡的增加和大剂量他汀的安全性如何看待非血管原因死亡的增加和大剂量他汀的安全性如何看待非血管原因死亡的增加和大剂量他汀的安全性如何看待非血管原因死亡的增加和大剂量他汀的安全性 “在在80mg阿托伐他汀的安全性和有效性建立之前，患者和医生阿托伐他汀的安全性和有效性建立之前，患者和医生需要仔细衡量心血管事件风险降低的获益与非心血管死亡风险需要仔细衡量心血管事件风险降低的获益与非心血管死亡风险增加的不确定性。

在我们把稳定性冠心病患者的增加的不确定性在我们把稳定性冠心病患者的LDL-C治疗目治疗目标推进到标推进到70mg/dL前，我们需要进一步验证它的安全性前，我们需要进一步验证它的安全性 ------Bertram PittNew England journal of medicine2005 352:1483-1484 “ 总死亡率没有减少是因为阿托伐他汀总死亡率没有减少是因为阿托伐他汀80mg组较少的心血管死组较少的心血管死亡获益被非血管死亡的增加抵消了，只留下亡获益被非血管死亡的增加抵消了，只留下250(5%)个更少个更少的非致死心血管事件的获益因为很多非致死不良事件不会的非致死心血管事件的获益因为很多非致死不良事件不会因为微弱身体受损或不适被记录，所以详细记录所有可能的因为微弱身体受损或不适被记录，所以详细记录所有可能的不良副作用是必须的而不良副作用是必须的而TNT和和IDEAL的作者没有提供充分的作者没有提供充分的有关不良反应事件的信息的有关不良反应事件的信息 ------Uffe RavnskovBMJ 2006;332:1330–2大剂量他汀安全性大剂量他汀安全性 - 肝功能肝功能 (AST(AST和和和和/ /或或或或ALT > 3 x ULN)ALT > 3 x ULN)P<0.001P<0.001N Engl J Med 2005;352:1425-35.; JAMA. 2005;294:2437-24450.18%0.16%1.20%1.37%0.00%0.20%0.40%0.60%0.80%1.00%1.20%1.40%1.60%TNTIDEALStd DoseHigh Dose社区全面调脂的基本技能课件大剂量他汀的耐受性大剂量他汀的耐受性 - 停药停药P<0.001N Engl J Med 2005;352:1425-35.; JAMA. 2005;294:2437-2445P<0.0045.3%7.0%7.2%14.0%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%16.0%TNTIDEALStd. DoseHigh Dose社区全面调脂的基本技能课件2.8%换用换用 阿托伐他汀阿托伐他汀14.5%8.8%换用其他他汀换用其他他汀14%7%停药停药8.2%换用换用 辛伐他汀辛伐他汀13%80mg  40mg24%20mg  40mg阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀JAMA 294: 2437-45, 2005大剂量他汀的耐受性大剂量他汀的耐受性IDEAL – IDEAL – 药物调整药物调整药物调整药物调整•血脂组分及常用指标血脂组分及常用指标血脂组分及常用指标血脂组分及常用指标•常用调脂药物常用调脂药物常用调脂药物常用调脂药物•循证研究循证研究循证研究循证研究•重视全面调脂重视全面调脂主要内容主要内容1994年，第一项他汀的临床试验结果发表年，第一项他汀的临床试验结果发表l北欧辛伐他汀生存研究（北欧辛伐他汀生存研究（4S4S））4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.*P<0.00001.†95% CI: -27 to -54. ‡P=0.003.4S: 二级预防研究降低二级预防研究降低LDL-C 对冠脉事件的作用对冠脉事件的作用-25-358-42 †-30 ‡-34-45-40-35-30-25-20-15-10-50510Subjects: 4,444 (81% men, 19% women)Age range: 35-70 yrMean baseline TC: 261 mg/dLMean baseline LDL-C: 188 mg/dLDuration: 5 yrIntervention: Simvastatin 20-40 mg/dayTCLDL-CHDL-CNonfatal MI/CHD deathCHD deathAll-cause mortality%+ * 4S4S重要结果重要结果　　　　　　　　　　 对照组对照组 辛伐他汀组辛伐他汀组 危险性危险性死亡原因死亡原因 (n=2223) (n=2221) (n=2223) (n=2221) 减低减低所有所有CHDCHD死亡死亡 189189　　　　　　111111　　　　 42%*42%*所有心血管病死亡所有心血管病死亡 207 136 35%*207 136 35%*癌症癌症 35 33 35 33 自杀自杀 4 5 4 5 创伤创伤 3 13 1 其他其他 7 7 7 7 所有非心血管病死亡所有非心血管病死亡 49 46 49 46 所有死亡所有死亡 256 182 30%*256 182 30%**p<0.00001*p<0.000014S的重要贡献的重要贡献大幅度降低胆固醇确能降低冠心病事件及死亡率！大幅度降低胆固醇确能降低冠心病事件及死亡率！大幅度降低胆固醇确能降低冠心病事件及死亡率！大幅度降低胆固醇确能降低冠心病事件及死亡率！他汀降脂是安全的，不会引起自杀、暴力、恶性肿瘤他汀降脂是安全的，不会引起自杀、暴力、恶性肿瘤他汀降脂是安全的，不会引起自杀、暴力、恶性肿瘤他汀降脂是安全的，不会引起自杀、暴力、恶性肿瘤等非心血管疾病发生率上升。

等非心血管疾病发生率上升等非心血管疾病发生率上升等非心血管疾病发生率上升20012001年年 NCEP ATPIIINCEP ATPIII降低降低LDL-C:LDL-C:冠心病降脂治疗的首要目标冠心病降脂治疗的首要目标! !他汀类药物他汀类药物: :降低胆固醇的首选用药降低胆固醇的首选用药! !1.1.他汀抗动脉粥样硬化作用他汀抗动脉粥样硬化作用斑块研究的证据斑块研究的证据他汀可延缓、阻断甚至逆转动脉粥样硬化的进展他汀可延缓、阻断甚至逆转动脉粥样硬化的进展冠造冠造““粥斑粥斑””消退消退 LDLLDL需下降多少？需下降多少？lLDL-C下降冠脉“粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约50%l荟萃分析，LDL-C下降%最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少l阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降44%冠心病患者冠心病患者1010年随访研究（冠脉造影）证明：年随访研究（冠脉造影）证明：Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995;6:386-82.2.他汀显著降低各种心血管事件他汀显著降低各种心血管事件降降LDL-CLDL-C：他汀与冠心病：他汀与冠心病一级预防一级预防0LDL-C (mg/dL)CHD events (%)y=.0599x   3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-P阿托伐他汀阿托伐他汀普伐他汀普伐他汀安慰剂安慰剂洛伐他汀洛伐他汀Adapted from O’Keefe JH et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146; Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.AT=atorvastatin; LO=lovastatin; P=placebo; PR=pravastatin.LDL-C (mg/dL)507090110130150170190210CHD events (%)51015202530y=0.1629x   4.6776R2=0.9029P<.0001304S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-PR4S-SHPS-SCARE-PRPROVE IT-PRPROVE IT-ATALLIANCE-ATALLIANCE-UC辛伐他汀辛伐他汀常规治疗常规治疗0阿托伐他汀阿托伐他汀普伐他汀普伐他汀安慰剂安慰剂Modified from O’Keefe JH et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146; Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1772-1779.AT=atorvastatin; P=placebo; PR=pravastatin; S=simvastatin; UC=usual care.降降LDL-CLDL-C：他汀与冠心病：他汀与冠心病二级预防二级预防TNT 80mg3.3.强化他汀降脂高危患者进一步获益强化他汀降脂高危患者进一步获益研究研究 他汀剂量他汀剂量平均随访平均随访时间时间主要终点事件主要终点事件降低降低(%)TNT(2005)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg vs 10mg4.9年年22IDEAL(2005)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg vs辛伐他汀辛伐他汀20-40mg 4.8年年11MIRACL* (2001)阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg vs 安慰剂安慰剂16 周周16PROVE IT (2004)普伐他汀普伐他汀 40 mg vs 阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg2 年年16A to Z (2004)安慰剂安慰剂 + 辛伐他汀辛伐他汀 20 mgvs 辛伐他汀辛伐他汀 40 mg and 80 mg721 日日11 (NS)Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504; de Lemos JA et al. JAMA.2004;292:1307-1316. *Statin dose vs placebo. Primary end points: MIRACL=death, nonfatal acute MI, cardiac arrest with resuscitation, or recurrent symptomatic myocardial ischemia with objective evidence and requiring emergency rehospitalization; PROVE IT=time from randomization to first occurrence of: death from any cause, MI, documented unstable angina requiring rehospitalization, revascularization with either percutaneous coronary intervention or coronary-artery bypass grafting, and stroke; A to Z=composite of CV death, nonfatal MI, readmission for ACS, and stroke.他汀显著降低稳定性冠心病和ACS患者的事件20042004年年 NCEP ATPIIINCEP ATPIII补充报告补充报告 LDL-CLDL-C＜＜70mg/dl----70mg/dl----冠心病极高危冠心病极高危 　　　　LDL-CLDL-C↓↓30%30%～～40%----40%----冠心病高危或中高危冠心病高危或中高危他汀是冠心病降脂治疗的基本药物他汀是冠心病降脂治疗的基本药物冠心病高危伴高ＴＧ或低ＨＤＬ－Ｃ冠心病高危伴高ＴＧ或低ＨＤＬ－Ｃ：：　　 　　　　他汀＋贝特或　　　　他汀＋贝特或　　　　他汀＋烟酸　　　　他汀＋烟酸　　　　　　　　　　单一药物单一药物LDL-LDL-Ｃ不能达标时Ｃ不能达标时l他汀＋胆固醇吸收抑制剂他汀＋胆固醇吸收抑制剂l他汀＋烟酸他汀＋烟酸l他汀＋树脂他汀＋树脂l他汀类他汀类+胆酸螯合剂胆酸螯合剂 或依折麦布或依折麦布+烟酸烟酸在冠心病防治方面，降脂的策略是以在冠心病防治方面，降脂的策略是以他汀为基础，任何其他降脂药物都是他汀为基础，任何其他降脂药物都是在他汀的基础上应用在他汀的基础上应用! !　　　　思考题：l1、、血脂主要有哪几种组分？血脂主要有哪几种组分？l l2、血脂的常用指标有哪些？、血脂的常用指标有哪些？l l2、常用几种调脂药物的适应症？、常用几种调脂药物的适应症？l l3、全面调脂的方法有哪些？、全面调脂的方法有哪些？。