呼吸模式的应用及参数设置PPT课件02.ppt

呼吸模式的应用及参数设置呼吸模式的应用及参数设置PMLS市场部 陈俊•机械通气的过程机械通气的过程•呼吸模式介绍呼吸模式介绍•参数设置的基本原则参数设置的基本原则机械通气的过程时间压力A触发B吸气过程C吸呼切换D呼气过程机械通气的过程开始送气送气过程结束送气呼气触发•呼吸机自动触发•病人触发时间压力触发Ø机器自动触发：病人无自主呼吸或无力触发如：设置呼吸频率为10次/min，病人无触发，呼吸机将每6秒送气一次时间压力触发Ø病人触发：病人吸气引起管路压力下降或流量发生变化n压力触发n流量触发•压力触发：病人吸气时气道内压力降低，呼吸机检测到此压力变化而起动送气，从而完成同步吸气压力t t病人触发——压力触发时间压力PEEP触发灵敏度•流量触发：在呼吸机环路内输送一恒定的持续气流，由微机检测呼吸回路中入口和出口两端的气流流速，当两端气流流速差值达预定水平时即触发呼吸机送气较压力触发敏感基础气流病人触发——流量触发吸气过程•呼吸机输出的不是多少压力、多少容量，而是多大流速的气体•随着气体进入呼吸回路及病人肺部，产生一定容量及压力–以容量为目标（潮气量恒定，容量控制VCV）–以压力为目标（吸气压力恒定，压力控制PCV或压力支持PSV）时间压力吸呼切换•容量控制VCV：容量切换–输送的气体容量达到设置的潮气量时切换或吸气平台后切换流速0压力0吸呼切换•压力控制PCV：时间切换–送气时间达到设置的吸气时间时切换，即压力上升时间加上压力维持时间等于吸气时间时切换时间压力流速时间0吸气时间吸呼切换•压力支持PSV：流速切换–呼气灵敏度：流速下降至峰值流速的百分比时切换时间压力流速时间0呼气灵敏度呼气过程Ø呼气末正压(PEEP)：n在正压通气过程中，给予一个呼气相的气道正压，使气道压力≥0，此气道正压称为呼气末正压。

n维持气道和肺泡的开放或扩张状态PEEP时间压力指令通气与自主呼吸•指令通气–患者无自主呼吸•触发、吸气过程、切换均由呼吸机决定–患者有自主呼吸•触发由患者进行，吸气过程、切换由呼吸机决定•自主呼吸–触发、吸气过程、切换由患者决定指令通气自主呼吸•机械通气的过程机械通气的过程•呼吸模式介绍呼吸模式介绍•参数设置的基本原则参数设置的基本原则呼吸模式介绍•呼吸模式–辅助/控制通气(V-A/C, P-A/C)（指令通气） –同步间歇指令通气(V-SIMV , P-SIMV)（指令通气+自主呼吸） –自主呼吸(CPAP/PSV)（自主呼吸） –压力调节容量控制通气（PRVC, PRVC-SIMV）–双相气道正压通气（DuoLevel）–气道压力释放通气（APRV）辅助/控制通气(A/C)控制通气(Control) •病人无自主呼吸时，呼吸机按预置好的参数对病人进行控制通气–触发、吸气过程、切换由呼吸机控制时间压力辅助通气(Assist)•病人有自主呼吸时，病人触发后呼吸机给予辅助通气–病人触发，吸气过程、切换由呼吸机控制时间压力辅助/控制通气(A/C)•Control ＋Assist，可自动转换•病人有自主呼吸则触发呼吸机行Assist•如无自主呼吸或不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过慢、微弱），则行控制通气。

时间压力AC辅助/控制通气(A/C)•应用于需通气辅助较高的病人•安全，病人呼吸做功较少•容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩辅助/控制通气(A/C)容量控制 (V-A/C, VCV)辅助/控制通气(A/C)压力控制 (P-A/C, PCV)容量控制 (V-A/C)•呼吸机提供恒定的潮气量给病人通气，而气道压将随病人气道阻力和顺应性的变化而变化n优点：保证通气量n缺点：当哮喘、 ARDS 、肺不张等→如潮气量保持恒定，则通气压力将升高，可能造成气压伤在使用定容呼吸模式时应特别注意气压伤的问题压力控制 (P-A/C)•呼吸机提供恒定的通气压力给病人通气，而病人潮气量将随气道阻力和顺应性的变化而变化n优点：气道压力稳定，同步性较好n缺点：当哮喘 、ARDS、肺不张等→潮气量必然下降，即不能保证潮气量的恒定故使用定压模式过程中要特别注意潮气量的监测自主呼吸(CPAP/PSV)自主呼吸(CPAP/PSV)Ø由病人触发Ø病人在一定程度上可控制吸气过程和切换（潮气量、吸气时间）时间压力流速时间0呼气灵敏度自主呼吸(CPAP/PSV)l应用于自主呼吸能力较好，需要辅助较小的病人l通常作为撤机前的模式或锻炼自主呼吸l病人更舒适、人机同步性更好l锻炼自主呼吸，避免呼吸机依赖l需病人自主做功较多，容易引起呼吸肌疲劳自主呼吸(CPAP/PSV)持续气道正压 (CPAP)自主呼吸压力支持 (PSV)压力支持 (PSV)•病人触发呼吸机送气后得到一定水平的压力支持时间压力流速时间0呼气灵敏度压力支持 (PSV)•优点–能有效地帮助病人克服人工气道产生的阻力，减少呼吸做功，防止呼吸肌疲劳•缺点–病人无自主触发时无通气，可引起窒息–需根据病人病情调整支持水平–回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相窒息通气双向转换 (Apnea Ventilation)•呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间 –如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间，窒息通气开始按照预设值工作 –当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气同步间歇指令通气(SIMV) 同步间歇指令通气(SIMV)ØA/C+自主呼吸时间压力SIMV原理•每个呼吸周期分为–同步窗–自主呼吸窗同步窗自主呼吸窗SIMV原理•在同步窗内病人有触发，呼吸机给予一次辅助通气A，之后进入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸•在同步窗内病人无触发，同步窗结束后呼吸机给予一次控制通气C，之后进入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸同步窗自主呼吸窗同步窗同步窗内有触发，给予一次辅助通气A同步窗内无触发，给予一次控制通气C自主呼吸l应用于需要一定辅助但未能撤机的病人l相对A/C模式，人机同步性有所改善l保证最低通气量l可以锻炼自主呼吸肌lA/C部分设置不当，可能导致通气不足同步间歇指令通气(SIMV)呼吸机的基本模式呼吸模式呼吸模式呼吸方式呼吸方式辅助/控制通气A/C容量控制V-A/C压力控制P-A/C同步间歇指令通气SIMVV-SIMV(V-A/C+PSV/CPAP)P-SIMV(P-A/C+PSV/CPAP)自主呼吸持续气道正压CPAP压力支持PSV双相气道正压通气DuoLevel•在呼吸周期间呼吸器产生两种不同水平的PEEP（CPAP），其时间、压力各自调节，病人可以在两个水平PEEP（CPAP）上自主呼吸。

•它是自主呼吸、时间调节、压力控制为其特征的一种通气模式•DuoLevel属定压型通气模式，有高压水平和低压水平两个压力，其两个水平压力调节互不影响；高压时间和低压时间分别设好后呼吸频率自动确定DuoLevel的特点包含多种通气模式•无自主呼吸时：高压时间<低压时间，为PCV；高压时间>低压时间，为IRV（反比通气）•自主呼吸只出现在低压水平时，为SIMV•呼气时间很短，自主呼吸只出现在高压水平时，类似APRV（气道压力释放通气模式）PT•自主呼吸同时出现在高压水平和低压水平，为经典的DuoLevel，或称BIPAP•当高压水平=低压水平时，为CPAPDuoLevel的优势•PCV 的局限性n呼气有一定阻力n吸气时间设定过长会引起不同步lDuoLevel在任何辅助通气下都允许病人自主呼吸n人机更加同步n为自主呼吸提供更多支持n呼吸监测更完善•减少镇静剂的使用This Study Was Done At M D Anderson Hospital On Adult Patients如何应用DuoLevelØ常比通气Ø气道压力释放通气（APRV）PT•参数调节–增加平均气道压是改善氧合的重要方法•增加高压水平•增加低压水平•延长高压时间–增加高压水平与低压水平的差值可增加VT，改善呼酸，反之，改善呼碱l氧合进一步恶化时，可尝试反比通气什么是APRV•APRV （气道压力释放通气）很好地利用了一个瞬间呼气实现压力释放–通气时低压时间极短•APRV 也是一种反比通气APRV的优势APRV vs PC-IRVØ Lower peak airway pressuresØ Less sedation requiredØ Fewer pts require pressor agentsØ Better cardiac indexØ Better urine outputCritical Care 2001; 5: 221-226APRV vs SIMV in Pediatric Patients (n=15)M Halfer, R Lin et al. Pediatr Crit Care Med 2001; 2: 243-46临床优势总结•能在较低PIP情况下有效的进行气体交换，但不增加MAP•允许自主呼吸患者较舒适•在高低拐点加强通气效果APRV的应用哪些患者不适合采用 APRV•气道阻力增高的病人•无法在2秒内排空肺的病人•哮喘及 COPD 病人•机械通气的过程机械通气的过程•呼吸模式介绍呼吸模式介绍•参数设置的基本原则参数设置的基本原则参数设置与调节的主要原则•有效：维持基本通气和氧合•安全：避免呼吸机相关并发症的发生–呼吸机相关性肺损伤(ALI)–循环抑制等•舒适：提高人机协调性参数设置与调节（建议值）呼吸频率病人类型病人类型建议值建议值成人12~20次/min儿童20~30次/min新生儿30~50次/minØ对于COPD患者，常设置较慢频率，有利于改善气体陷闭Ø对于ARDS患者，常使用较快频率、较小潮气量，有利于避免气压伤ØCO2潴留，可通过提高呼吸频率改善；但频率过快会导致呼气时间不足，产生内源性PEEP•呼气时间不足，导致内源性PEEP流速时间0潮气量（VT）•由理想体重IBW决定•通常设置6~8ml/kg•监测平台压，使平台压＜30cmH2O•避免肺过度膨胀(容积伤)•成人一般设置40~60 L/min•作用–满足病人吸气期的通气需求–调节吸气时间•注意监测–气道峰压–吸气/呼气时间–病人主观感受–人机协调性峰值流速•流速不足峰值流速压力0时间•流速过大峰值流速压力0时间•吸气暂停的设定可以促进气体在肺内的均匀分布–根据病人情况设定，建议10%，一般不超过20%吸气暂停–根据潮气量及呼吸频率设置和调节–评估•气道压力•血气指标•氧饱和度•胸廓活动度吸气压力•吸气时间–成人0.8~1.2 s•COPD可适当延长呼气时间•ARDS可适当延长吸气时间–儿童0.6~1s–新生儿•吸呼比–参考值：1:1.5~1:2吸气时间•延长吸气时间，增加平均气道压–改善氧合–实施反比通气–监测平台压•缩短吸气时间，延长呼气时间–减轻气体陷闭吸气时间•吸气时间评估吸气时间流速时间0吸气时间合适吸气时间过长吸气时间过短•从基线压上升到设置压力的时间•建议设置默认值•自主吸气较强可适当缩短压力上升时间压力支持–5~8cmH2O可克服人工气道阻力–若病人需要额外辅助，需适当增加压力支持–评估•潮气量•呼吸频率•有无呼吸困难•PSV时流速下降至峰值流速的百分比时切换为呼气时间压力流速时间0呼气触发•呼气触发对吸气时间的影响吸气峰流量吸气峰流量25%15%45%TI呼气触发–一般设置25%–COPD可适当增大–ARDS可适当减小呼气触发•呼气触发在COPD患者中的设置呼气触发•呼气触发对呼吸形式和人机协调性的影响呼气触发•呼气触发对吸气做功的影响呼气触发•呼气触发在COPD患者中的设置–适当增大•改善人机协调•降低PEEPi•降低呼吸触发做功呼气触发•呼气触发在ALI/ARDS患者中的设置呼气触发•呼气触发对呼吸形式的影响呼气触发•呼气触发对呼吸功的影响呼气触发•呼气触发在ALI/ARDS患者中的设置–适当降低•改善呼吸形式•降低呼吸功呼气触发•可自动调节-AUTO•通过图形识别技术进行调整呼气灵敏度-IntelliCycle技术触发灵敏度•压力触发–成人-0.5~-2 cmH2O •流量触发–成人1~3 L/min–儿童1~2 L/min –新生儿0.5~1 L/min •通常选择流量触发，触发做功更小，响应速度更快•触发灵敏度越小，越容易触发，但容易引起误触发触发灵敏度•流量触发与压力触发比较–响应速度更快–降低病人触发做功呼气末正压PEEP•呼气末正压PEEP–呼气末肺泡压大于0–实际上PEEP在整个呼吸周期皆存在–使呼吸周期的基线上抬，影响峰压、平台压和平均气道压呼气末正压的生理学意义•无气道陷闭的肺组织，如ARDS–增加功能残气量，复张肺泡–改善通气血流比–增加肺顺应性–减少呼吸机相关肺损伤呼气末正压的生理学意义•气道陷闭的肺组织，如COPD–改善吸气触发做功呼气末正压(PEEP)•一般设置3~5cmH2O•根据病人个体情况设置–COPD一般设置内源性PEEP的50％～75％ –ARDS最佳PEEP设置•FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法）•最佳氧合法•P-V曲线法•最佳顺应性法等等101COPD——PEEP的选择•直接测量PEEPi，50％～75％ PEEPi作为PEEP水平的选择标准，一般不超过80%•逐渐提高PEEP水平，通过观察机械通气因变量的变化，确定最佳PEEP水平•在定容型模式，增加PEEP后气道峰压和平台压不变或略有降低，达一定水平后开始升高，则升高前的PEEP为最佳PEEP•在定压型通气，开始潮气量稳定或略有增加，达一定水平后潮气量开始减小，则减小前的PEEP 为最佳PEEPARDS——PEEP的选择ØFiO2-PEEP递增法（PaO2经验法）Ø最佳氧合法ØP-V曲线法Ø最佳顺应性法Ø最小死腔Ø最小分流等等FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法）Ø设定氧合目标：PaO2 55~80mmHg或SpO2 88~95%Ø调节PEEP/FiO2，维持适当的PaO2/SpO2Ø采用PEEP/FiO2配对达到氧合目标ARDSnetP-V曲线法Ø低位拐点法：P-V曲线低位拐点以上2－3cmH2OP-V曲线法Ø呼气曲线拐点法(最大曲率法)：P-V曲线呼气支的拐点(EIP)–呼气开始时，斜率较小，随着气道压的降低，斜率增加出现转折点，传统认为此转折点是呼气相肺泡陷闭的开始P-V曲线法最佳顺应性法Ø依据床旁测定的肺顺应性来设定PEEP，即获得最大顺应性所需的PEEP水平–在充分肺复张的基础上，首先设定较高的PEEP水平(如20cmH2O)，然后逐步缓慢降低PEEP水平，同时观察每次PEEP调整后的肺顺应性变化，直到肺顺应性突然下降，然后重新肺复张后将PEEP水平调至肺顺应性突然下降前的水平氧浓度FiO2•结合血氧饱和度及动脉血气分析设置•以最低的氧浓度达到目标氧合•初始上机、紧急情况等可使用较高氧浓度以上参数设置仅供参考，临床上需根据患者的具体病情及血气分析等进行个体化调节谢谢谢谢。