生育服务登记表模板.doc

生育服务登记表女方姓名联系夫妻合影照片（二寸）公民身份号码户籍地现居住地工作单位男方姓名联系公民身份号码户籍地现居住地工作单位婚姻 状况1.双方初婚 2. 男初女再 3. 男再女初 4. 双方再婚结婚时间结婚证号子女数量： 个其中亲生： 个 其他：第一个子女姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日妊娠情况1.未孕 2. 已孕（怀孕时间： 年 月）3.已生育已生育补登记新生儿姓名： 性别： 孩次：出生医学证明编号：出生日期： 年 月 日健康情况： 出生地点：男女双方系合法夫妻，共有 个子女，其中亲生 个现依法登记生育第 个子女我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿承担相应法 律后果导致违法生冃的，同意按取高标准征收社会抚养费承诺人（签名、指纹）：女方： 男方： 代办人：代办人身份证号及联系方式 年 月 日以上内容由登记对象填写承办 村（居）登记（单位盖章）经手人： ： 年 月日乡镇 （街道）意见（单位盖章）经手人： ： 年 月 日生育服务证编号生育服务登记须知1. 夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表 生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认2. 登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。

生育后填写此表的，还 应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息3. 登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案4. “子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数， “其他”是指：收养 的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女5. “第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写6. 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下 载打印负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私7. 禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠一孩承诺书XXX计生办:我们二人系合法夫妻，双方初婚男方 ，身份证号码 ，女方 ，身份证号码 ，双方于 年 月—日结婚双方均未生育子女，也未收养子女，没有法律规定禁止生 育的情形，现申请办理《生育服务证》 我们对上述情况的真 实性负责，如有不实，愿意承担相应的法律责任， 所取得的《生育服务证》自发证之日起即无效 特此承诺女方姓名（手模）：身份证号码：户籍地址：现居住地地址：男方姓名（手模）：身份证号码：户籍地址：现居住地地址：联系：。