新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介课件.ppt

新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介1 药师在日常诊疗活动中的价值药师在日常诊疗活动中的价值新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介一般人眼中的药师形象：毫无专业价值一般人眼中的药师形象：毫无专业价值新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介药师和医师一样，也是经过几年培养的药师和医师一样，也是经过几年培养的专业技术人员专业技术人员新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介法规规定的药师的责任和义务法规规定的药师的责任和义务•2002年1月卫生部下发《医《医疗机构药事管理疗机构药事管理暂行规定暂行规定》》，首次提出“在临床诊疗活动中实行医药结合”“逐步建立临床药师制逐步建立临床药师制⋯⋯⋯⋯”•合理用药合理用药是中国药师的是中国药师的核心工作和法定责任核心工作和法定责任新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介2011年《医疗机构药事管理规定》 进一步强调药师参与临床药物治疗进一步强调药师参与临床药物治疗1负责药品采购供应、处方或者用药医嘱审核、药品调剂、静脉用药集中静脉用药集中调配（调配（PIVAS））和医院制剂配制，……；2 2参与临床药物治疗参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务；3 3参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责；师共同对药物治疗负责；4 4开展抗菌药物临床应用监测开展抗菌药物临床应用监测……；5开展药品质量监测，药品严重不良反应和药品损害药品严重不良反应和药品损害的收集、整理、报告……；6掌握与临床用药相关的药物信息，提供用药信息与药学咨询服务提供用药信息与药学咨询服务，向公众宣传合理用药知识；7结合临床药物治疗实践，进行药学临床应用研究；开展药物利用评价和药物临床应用研究；参与新药临床试验和新药上市后安全性与有效性监测；8其他与医院药学相关的专业技术工作新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介药师在医、护、患者中的真实形象药师在医、护、患者中的真实形象---中国药学会医院药学专业委员会副主任委员赵志刚的调研研究报告新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介患者患者对药师的认识和期望对药师的认识和期望1.100%病人希望得到药品信息（宣传册、讲座等）2.91%病人希望得到更多的用药指导（发药时）3.98%的病人与药店售货员相比更相信医院药师新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介医生医生对药师的认识和期望对药师的认识和期望1.95%的医生认为药师具有合理用药的知识2.100%的医生认为通过讲座、参加查房配合医师合理用药的方式好。

3.91%的医生欢迎药师审核处方、检查病历、发现不合理用药问题起把关作用新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介护士护士对药师的认识和期望对药师的认识和期望1.93%的护士希望药师提供药品信息；2.100%的护士希望 通过讲座、问答方式参预护士正确合理用药工作；3.88%的护士希望药师对病区小药柜定期检查，指导贮存保管工作和麻醉药品管理工作；4.86%的护士同意建立静脉配液中心，希望药师指导导静脉配液；新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介关于新医改关于新医改-背景•中国药师在没有名分的情况下为我国的医中国药师在没有名分的情况下为我国的医疗保健事业做出了巨大贡献疗保健事业做出了巨大贡献–15%药品加成，既是药师的贡献，也是当今被批评的焦点–长期以来，药师像售货员一样工作，而被忽视了其实和医生一样是拥有药学专业技术的人员 在解放初期，在医院普遍缺医少药的情况下，国家急需药学人员自力更生、自主研发各类医院制剂以满足临床所需在这样的背景和当时的经济状况下，国家明确提出医院药品可以有15%的加成率，就是用于医院药师提供的各类服务和药剂科的损耗等。

这样才导致长期以来，医院药剂科所提供的各类服务一直没有任何单独收费——中国医院协会药事管理专业委员会主任吴永佩吴永佩教授新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介目前医改的主要举措目前医改的主要举措1.1.取消药品加成，设立医事服务费取消药品加成，设立医事服务费•（门诊社会化，社会药店怎么办？）（门诊社会化，社会药店怎么办？）•药品再特殊，也是一种商品，拥有商品流通属性2.2.医保预付制医保预付制•北京市针对二级以上医院采取“医保预付”（6.22亿/55.41%），实行“结余留用，超支分担”的激励约束机制•此前上海爆出“医院拒绝社保病人”的新闻关于新医改关于新医改-主要举措新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介医院药师在医改前后的价值医院药师在医改前后的价值•在医保预付之前，即越合理用药，越影响医院的即越合理用药，越影响医院的15%药品药品收入；收入；临床药师参与药物治疗，减少医疗资源浪费，提高治疗效率，就是减少减少了医院的收入，充其量是不受欢迎的““锦上添花锦上添花””；；•北京市已经实施二级以上医院采取“医保预付”，实行““结余留用，超支分担结余留用，超支分担””的激励约束机制下，临床药师促进合理用药，减少药物滥用，减少药源性损害，提高治疗效率，缩短住院天数，就是“创收”，这种意义上，医院药师的工作就是““雪中送炭雪中送炭””新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介2014年北京医院医保总额使用情况年北京医院医保总额使用情况新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介2014年北京医院医保总额使用情况年北京医院医保总额使用情况新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介““临床药师临床药师””的价值：的价值：合理用药•临床药师通过促进合理用药合理用药，可以实现：–采用最经济有效的药物（基本药物 V.S. 新特药）–减少药源性损害（DDI、MEs、ADR）–提高效率，缩短住院日–减少医疗纠纷和索赔（共性问题）–其他：创造效益（药事服务费、PIVAS、）新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介药师：药师：““我能我能””1.当实行医保总额预付制，谁替医院管住医生的管住医生的““笔笔””？2.谁能“建议”医生多用“基本药物”，少用“新特药”，节省医疗费？3.谁能监护患者用药安全监护患者用药安全，少出事，高效率，快出院？4.谁能减少用药差错，减少医疗纠纷和索赔减少用药差错，减少医疗纠纷和索赔？新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介案例案例1 ----经济方面经济方面1.患者为60岁女性（ 50kg）， 07年诊断为SLE和狼疮肾炎。

医生自09年1月17日停用环磷酰胺，换成硫唑嘌呤（依木兰）50mg bid 患者自07年10月20日以来因高尿酸血症（尿酸> 500μmol/L ）一直服用别嘌醇0.1g bid和碳酸氢钠2.患者服用依木兰17d后出现眩晕、乏力和耳鸣，但医师建议继续服用09年3月17日患者因高热（Tm>40℃ ）、咽痛、腹泻和口腔溃疡入院 实验室检查：WBC 2.09×109/L，Hb 95g/L，Plt 32×109/L 3.随即停用依木兰，但是患者症状持续恶化，口腔溃疡破溃而无法进食，10d后患者死于急性再生障碍性贫血新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介硫唑嘌呤硫唑嘌呤尿酸等尿酸等腺嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤鸟嘌呤黄嘌呤黄嘌呤氧化酶氧化酶主要副作用：骨髓抑制别嘌醇别嘌醇新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介1.患者86岁女性，有癫痫病史而服用丙戊酸（0.4g tid），其血药浓度稳定在40mg/L，患者癫痫控制良好2.后因肺部感染，根据药敏选择美洛培南治疗，不久丙戊酸血药浓度从36.65 mg/L逐渐降至3.13 mg/L，将丙戊酸的剂量增至0.4g tid，同时晚上加用0.2g，4天后血药浓度升至5.77 mg/L。

3.临床停用美洛培南，2周后丙戊酸的血药浓度升至47.40 mg/L，并维持在这个水平4.当临床根据需要再次使用美洛培南，10天后丙戊酸（0.4g tid，0.2g QN）的血药浓度重新降至9.63 mg/L，2周后降至1.05 mg/L5.到目前为止Pubmed收录了35例碳青霉烯类药物和丙戊酸合用导致丙戊酸血药浓度极显著下降 案例案例2 --政治和社会影响政治和社会影响日本原厚生省早在日本原厚生省早在1970’S就警告碳青霉烯禁止与就警告碳青霉烯禁止与VPA合用合用新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介VPA-GVPA-GVPA游离VPA具有疗效UGTAPEH分布增加红细胞内的分布吸收排泄以VPA-G经尿液排泄碳青霉烯类抑制抑制作用碳青霉烯类促进促进作用代谢新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介中国医务工作者目前对中国医务工作者目前对““药物相互药物相互作用作用””的认识状况如何？的认识状况如何？新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介1.硫酸亚铁 0.3g tid + 左氧氟沙星 0.4g qd2.辛伐他汀 20mg qd+ 克拉霉素 0.25g bid暗访京城暗访京城50家医院医师安全用药水平状况，家医院医师安全用药水平状况，47家医家医院医师未识出，状况令人震惊（院医师未识出，状况令人震惊（2006年）年）新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介克拉霉素克拉霉素 vs 辛伐他汀辛伐他汀 新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介环丙沙星环丙沙星 vs 硫酸亚铁硫酸亚铁 新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介北京医院的医生对药物相互作用北京医院的医生对药物相互作用知识掌握的很好？？知识掌握的很好？？新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介•不良药物相互作用引起的损害是医疗差错，医疗机构应承担赔偿责任，医生和药师应该高度重视；《侵权法》第57条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应该承担赔偿责任”。

新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介2 国外药师的实践国外药师的实践新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介美国医疗差错类型分析差错类型构成比手术差错47.7% 伤口感染13.6% 手术中差错12.9% 以后发现的差错10.6% 手术失败3.6% 其他7.0%非手术差错52.3% 用药错误19.4% 诊断错误8.1% 治疗失误7.5% 处置失误7.0% 其他10.3%合计100.0%33新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介2001年日本济生会滋贺县医院医疗差错原因构成比原因构成比用药48.4%护理26.7%检查7.2%处置3.7%配膳2.3%医疗行政1.3%医疗仪器0.3%其他10.1%合计100.0%34新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介美国的研究表明，临床药师的干预可以使患者的平均住院日减少，住院死亡率降低，同时降低医疗费用Jameson J, VanNoord G, Vanderwoud K. The impact of the pharma-cotherapy consultation on the cost and outcome of medical therapy [J]. J Family Pr a 41（5）: 469.Bond C, Raehl C. Clinical pharmacy services, hospital pharmacy staffing，and medication errors in the United States hospitals [J]. Pharmacotherapy, 2002, : 134.•1997年，美国临床药学院提出建立合作药物治疗管理制度的研究，结果临床药师的参与，使每位患者平均节省费用600 美元，医院提供药学服务的药师数量增多而使用药错误率下降了65%。

新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介美国公众认为：药师是第二大最值得信任的人群，是最值得信赖的药学信息来源Kopp, B.J., et al. , Cost implications of and potential adverse events prevented by interventions of a critical care pharmacist [J]. Am-J-Health-Syst-Pharm, 2007.64 （23）:2483-2487.Gallup. Honesty/Ethics in Professions [EB/OL]. Accessed on 2010-07-09. 在中国，目前缺乏的就是诚信，所以当把婴幼儿奶粉奶粉列入药品管理时，就说明药师把守的“药品”还算是最后一块净土，新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介3 美国临床药师的工作模式美国临床药师的工作模式新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介1.1 1.1 UICUIC医院临床药师工作模式医院临床药师工作模式I.I.门诊门诊临床药师工作模式：临床药师工作模式：ATCII.II.内科内科系统临床药师工作模式：系统临床药师工作模式：liverIII.III.外科外科系统临床药师工作模式：系统临床药师工作模式：NICU新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介I I 门诊门诊临床药师工作模式：临床药师工作模式：ATCATC•预约（anti-thrombosis clinics）•抽血检测 INR•患者病史回顾/clinical note •剂量调整/用药指导•新注册患者的系统指导•挂号费/保险公司新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介华法林患者教育资料华法林患者教育资料目录目录新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介目标INR值由医生确定新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介国外的患者也要同时服用多种药物新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介初始剂量的设定？基因多态性？服务时间和收费相关新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介II II 内科内科系统临床药师工作模式：系统临床药师工作模式：liverliver新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介内科临床药师的一般工作程序内科临床药师的一般工作程序•6:30-7:15 浏览电子病例中的生化结果、微生物学结果、PCR test（C-difficil和HBV）•7:15-9:30 查房（rounding）•9:30-10:00 接受resident的咨询•10:00-12:00 调整和double check医嘱•12:00-15:00 医嘱重整、打印出院患者处方和检查单、患者用药教育•15:30-16:00 其它/下班新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介II II 内科内科系统临床药师工作模式：系统临床药师工作模式：liverliver1.1.医嘱重整医嘱重整（（admission/transfer/discharge））2.2.制定治疗方案（制定治疗方案（Tx /prophylaxis））3.3.调整治疗方案（调整治疗方案（constipation/narcotics））4.4.患者教育（患者教育（new drugs/DI/diet/follow up））5.ADR 和和ME上报上报6.6.其它内容（其它内容（retail/insurance/charity））新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介III 外科系统临床药师工作模式：外科系统临床药师工作模式：NICU•主治负责手术主治负责手术•助理医师助理医师/nurse practitioner 负责书写病历负责书写病历•药师负责药物治疗（药师负责药物治疗（CASE））–Treatment–Prophylaxis–Others新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介UIMC临床药师临床药师医嘱重整医嘱重整简介简介----医嘱重整贯穿于药师工作的始终新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介医嘱重整医嘱重整-medication reconciliation新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介1 medication reconciliation （（admission））•查看病例或与患者交流，确定目前患者的疾病和当前用药（清醒患者清醒患者）•根据入院治疗需要，停用（如抗凝、对比剂与metformin）或加用（如GU患者加用PPI）•调整药物剂量（肝肾功能变化）•根据本院处方集，换用同类药物•Resume 被莫名停用的药物新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介Physician assistant or Nurse practitioner 获得的患者现用药史获得的患者现用药史新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介2 medication reconciliation （（discharge））•确定患者出院后还要继续治疗的新药物•医院formulary与患者保险公司formulary的不同药物的替换；•resume入院时停用的药物；•带iv abx出院治疗，详细告知使用的开始、终止时间和注意事项。

•患者目前须使用的药物，而这个药物可能是PCP停用的，要详细交代使用原因、疗程和门诊随诊时间新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介•根据患者病情而确定不能服用的药物，如water pill或pain killer，则告知患者、PCP或经常取药的retail药店，避免处方；•出院治疗时需定期检查的项目（药物浓度或生化指标）；•预约本科室attending的门诊随诊时间 上述内容一般在“discharge medication list”中注明新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介Discharge medication reconciliationDischarge medication reconciliation ----before ----before新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介调整药物医嘱而继续用药调整药物医嘱而继续用药新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介调整出院药物医嘱—保险方面考虑保险方面考虑新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介Discharge medication reconciliationDischarge medication reconciliation ----after ----after新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介Discharge home medication list新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介冷静下来的思考冷静下来的思考1.药师有能力有能力完全接管药物治疗处方权吗？2.药师愿意担当愿意担当这个重任吗？–没有时间休假、开会、备课、讲课、科研–责任重大，治疗后果基本自负3.医改给药师带来了机遇与挑战；4.找准自己的方向（专科 or 专业）；–感染药师；ATC药师；慢病管理药师；信息药师（药物安全性、相互作用、循证证据，etc）5.要有团队精神团队精神和执着的献身精神执着的献身精神新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介团队精神：团队精神：一个人可以走的很快，但是一群人可以走的一个人可以走的很快，但是一群人可以走的很远很远；；要达到一定的要达到一定的高度高度，必须有一群人的努力。

必须有一群人的努力新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介 执着精神执着精神：有执著才能有坚持下来的决心，才能看到成果有执著才能有坚持下来的决心，才能看到成果新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介基于循证医学的基于循证医学的药物相互作用药物相互作用和和配伍相容性配伍相容性查询数据库查询数据库新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介。