不可切除的消化道恶性肿瘤肝转移癌射频消融治疗30例临床分析.doc

1不可切除的消化道恶性肿瘤肝转移癌射频消融治疗30 例临床分析作者：王楠娅 郑晓辉 李薇 赵恒军【关键词】 消化道；肝转移癌；射频消融近年来影像引导下经皮肝脏穿刺射频消融（RFA）技术在治疗消化道肿瘤肝转移癌方面因靶向精准、创伤小、副作用小、治疗可重复、病灶毁损完全等优点，在肝脏转移癌治疗中的地位越发重要〔1〕 本文回顾性分析了 5 年来因发现不可切除的消化道肿瘤肝转移癌在影像学引导下行 RFA 治疗后疗效、并发症及生存情况1 资料与方法1.1 患者资料 2003 年 4 月至 2008 年 12 月在我院住院行影像学引导下经皮肝穿射频消融治疗不可切除的消化道肿瘤(包括单个肿瘤直径＞5 cm、＞3 个的多发肿瘤、转移灶位置特殊无法进行手术切除、病人全身情况不能耐受手术者)肝转移癌患者 30 例作为研究对象，随访至 2009 年 3 月男 21 例，女 9 例，年龄 48～79 岁，平均 64.92岁其中原发肿瘤为食管癌 2 例，胃癌 7 例，结肠癌 15 例，直肠癌 6 例所有患者均在行射频消融治疗前接受了原发肿瘤的根治术，并在射频消融治疗前后接受了 6～12 个疗程不等的全身化疗转移病灶直径 1.2～8.8 cm，平均 3.54 cm。

转移灶最大直径＜3.0 cm 19 例(63% ） ，＞3.0 cm 11 例(37%） 肝脏单发转移灶 13 例(43%） ，多发 17 例(57% ） 其中发现肝转移灶伴有身体其他部位转移者 6 例(20%)，其余 24 例仅为肝脏转移(80%) 1.2 RFA 治疗方法所有病人均应用 RF2000 型射频治疗仪(美国，达隆公司) 进行治疗患者行射频术前 10 min 给予静脉基础麻醉，取平卧或侧卧位，常规消毒铺巾在超声引导下选择好进针路径，利多卡因局麻，用小尖刀切开一长约 2 mm 皮肤切口，将穿刺针刺入肝脏肿瘤底部，打开射频针，使其呈“伞形”散开，将射频发生器与射频针相连直径＜5 cm 的肿瘤电极应放在肿瘤的中心，而直径＞5 cm的病灶可以采用多中心插入消融治疗定位穿刺成功后，将电极加到 20 W，以后每分钟加 20 W，直到 90 W 最大烧灼完成后，射频针周围肿瘤组织发生凝固性坏死后形成高电阻抗，经电脑软件反馈调节，使射频仪的发射功率迅速降至 10 W 以下治疗后退针，局部包扎1 个月后复查增强 CT 或 MRI 评价疗效31.3 疗效评价1 个月后利用三期增强 MRI 动态扫描评价疗效。

CR ：临床症状明显改善或消失；在动脉期消融的病灶内没有增强；T1 像可见高信号，T2 像可见低信号或等信号PR：临床症状部分消失，在早期动脉期，MRI 增强扫描病灶部分未毁损PD：临床症状未见改善，MRI 和术前无变化2 结果2.1 疗效治疗后 1 个月增强 MRI 检查，一次性转移瘤完全毁损率为80% （24/30 ） ，局部毁损为 20%（6/30） ，无治疗无效的病灶6 例存在局部残余病灶的病人均在 MRI 检查后 2 w 内再次接受 RFA治疗，其中 4 例在二次手术后复查达到完全毁损，2 例认为部分毁损2.2 并发症及住院时间治疗相关的并发症主要是发热和局部疼痛13 例患者发热，体温 37.7℃～38.5℃，并持续 2～3 d，可自行恢复疼痛主要发生4在手术中和手术后 24 h，程度轻重不同 6 例术后临时应用镇痛剂，多数自行缓解1 例出现胸腔积液，经过引流后好转无局部感染及其他器官功能衰竭的病例发生RFA 治疗的时间为 4～7 d，平均5 d2.3 生存情况生存期计算从发现肝转移癌完成第一次射频治疗至死亡或随访截止共随访 3～50 个月，平均随访 17.6 个月，死亡 11 例，19例存活，中位生存期为 26 个月，1、2 、3 年的累计生存率分别为76.7%、63.7%、43.3%。

随访患者中无进展生存 11 例，平均无进展生存期为 12.7 个月，复发转移者 13 例，复发转移率 43.3%直径＜3 cm 的单发肝转移瘤患者 1、2、3 年生存率分别为93.3%、86.7%、75.0%3 讨论消化道肿瘤一旦出现肝脏转移，则预示着不良的预后而且大约 15%～25%的患者在诊断时即发现了肝转移，另有 50%～60%的患者在根治性手术切除原发灶后出现肝脏的复发转移在众多的消化道肿瘤肝转移癌的患者中仅有 5%～15% 的患者有机会接受外科切除，接受手术治疗的患者 5 年生存率为 20%～40%，且手术相关的并发症发生率高达 22%～39%首次肝转移癌切除术后出现复发，5再次切除的机会很小；不能接受手术的患者仅接受全身化疗也不能得到较好的治疗效果研究表明综合治疗能有效地提高消化道肿瘤肝转移癌患者的生存率〔2〕 近年发展起来的影像学引导下射频消融治疗肝转移癌技术，成为了治疗晚期消化道肿瘤有效的辅助治疗手段，取得了令人满意的临床疗效Solbiati 使用 RFA 治疗仪治疗 117 例转移性肝癌，共治疗 179 个直径在 0.9～9.6 cm 的病灶，即刻随访的影像学资料显示 58%的病例完全毁损，29%坏死超过 80%〔3〕 。

国内报道 1 个月后完全毁损率达 95.6%〔4〕 ，此数据与本文结果相当而Solbiati 等统计的数据为术后的即刻影像学资料的毁损率，而术后1 个月之间，病灶局部热疗消融的部位可能引起机体热休克蛋白的产生，刺激肌体免疫系统而使病灶局部坏死的部位进一步坏死纤维化，导致毁损率增高以上统计显示了 RFA 治疗具有较好的完全毁损率，一次或二次治疗后，短期内能使病灶完全毁损率达 93.3%，提示在影像学检查后明确未完全毁损的部位，再有针对性地重复靶向治疗，显示了患者非常好的治疗耐受性，低相关并发症的发生率在后续的随访中，有 13 例发生了复发转移，其中 7 例为肝外器官系统的转移，另外 6 例为肝脏出现了其他部位的新发转移灶，而 CR病例未出现原病灶处复发的情况以上提示，RFA 治疗肝转移局部病灶，毁损完全，疗效确切6在术后并发症方面，发热和局部疼痛较常见，发生率占所有病例的 43.3%，但均为 38.5℃以下的中、低度发热，持续时间短，不影响正常生活，基本无需特殊处理即可缓解局部疼痛的发生率低于发热，且多发生在术后 24 h 内，给予暂时镇痛治疗后全部缓解无 1 例病人出现局部感染和引起其他器官系统功能衰竭的严重并发症，且 Solbiati 的报道中， 117 例病人，仅有 2 例出现腹腔出血〔3〕 ，而本组病例未出现腹腔出血，分析与病例数较少且技术成熟有关。

少数病例发生沿腔积液，与病灶位置靠近膈顶、治疗过程中刺激胸膜出现渗出有关，仅局部引流后治愈依据对病人的随访情况显示，其 1、2、3 年的累计生存率分别为 76.7%、63.7%、43.3%，中位生存期为 26 个月Solbiati 等在长达 52 个月的随访中，1 年、2 年、3 年生存率分别为93%、69%、46%，中位生存期 36 个月两者的研究数据，累计生存率相当，而中位生存期相差较大，原因还是与本研究病例数不足有关Kainuma 等联合应用射频消融来治疗结肠癌肝转移，15个月的随访中，9 例患者有 6 例生存时间超过 1 年〔5〕 以上报道均与本研究相当Giachetti、Adam 分别研究显示，发现不可切除的肝转移灶仅给予全身化疗者，仅有 12.5%～38%的患者有机会切除外科手术，而其他多数患者中位生存期不足 1 年〔6〕 特别指出的是，本组 30 例消化道恶性肿瘤肝内单发转移瘤直径＜ 3 cm，1、2、3 年生存率分别为 93.3%、86.7% 、75.0% ，与目前7Pawlik 等报道的关于可切除的结肠癌肝脏转移灶在术后的 5 年生存率 58%有接近的趋势但考虑到因为病种不同，胃癌、食管及直肠癌预后差的生物学特性，此统计结果还是令人振奋的，证实了该技术在基于微创伤基础上的高的生存优势〔7〕 。

国内梁萍等报道的数据也支持以上统计结论〔8〕 总之，影像学引导下微波射频治疗肝转移癌具有创伤小、疗效好、并发症少的特点，对不可切除的消化道恶性肿瘤的肝转移癌患者提供了综合治疗的新的选择，特别对直径＜3 cm、单发有不存在肝外转移的患者，其更具有治疗优势，可以进一步探讨其对外科手术的选择问题，将可能打开 RFA 微创治疗应用的新局面参考文献】1 Lawes D，Chopada A，Gillams A,et al.Radiofrequency ablation as cytoreductive strategy for hepatic metastatsis from breast cancer〔J〕.Ann R Coll Surg Engl， 2006；88(7):639 42.2 陈汝福，王 婕. 消化道肿瘤的靶向治疗技术〔M〕. 北京：科学技术出版社，2007：111 5.3 Solbiati L，Livraghi T，Goldberg SN,et al.Percutaneous radio frequency ablation of hepatic 8metastases from colorectal cancer: long term results in 117 patients〔J〕.Radiology，2001;221(1): 159 66.4 张 晖，武金玉，高 文,等.赶转移癌射频消融治疗的疗效与化疗关系的探讨〔J〕.中国医学影像技术，2005;21（9）：1404 6.5 Kainuma O，Asano T，Aoyama H,et al.Combined therapy with radiofrequency thermal ablation and intra arterial infusion chemotherapy for hepatic metastases from colorectal cancer〔J〕.Hepatogastroenterology，1999；46(26):1071 7.6 Small R，Lubezky N，Ben Haim M.Current constroversies in the surgical management of colorectal cancer metastases to the liver〔J〕.Isr Med Assoc J,2007;9(10):742 7.7 Pawlik TM，Izzo F，Cohen DS,et al.Combined resection and radiofrequency ablation for advanced hepatic alignancies:results in 172 patients〔J〕.Ann Surq Oncol，2003 ；10(9):1059 69.98 梁 萍，董宝玮，于晓玲，等.超声引导经皮微波消融治疗肝转移癌疗效评价〔J〕.中华医学杂志，2006;86（12 ）：806 9.。