
最新广州市社会医疗保险参保人员统筹区内转诊转院申请表.docx
4页广州市社会医疗保险参保人员统筹区内转诊转院申请表姓名性别出生日期单位名称人员类别参保人联系病区、床号转出医院医疗保险卡号或身份证号在项目中打“√”:□退休 □在职 □老年居民 □未成年人及在校学生□非从业居民 □其他申请科室及联系住院号拟转入医院病情摘要及转诊理由:病人(或家属)意 见并签名:申请医师签名: 年 月 日年科主任签名: 月 日年月日转出医院医务科审核意见:盖章:拟转入医院医务 科意见:年月 日年月日经办人:市医保二级经办机构意见:年 月 日说明:此表格由医院填写、审批并将有关信息录入医保信息系统,医 保经办机构网上备案广州市社会医疗保险参保人员统筹区内转诊转院申请表(一式两份)姓名性别出生日期单位名称人员类别参保人联系病区、床号转出医院医疗保险卡号或身份证号在项目中打“√”:□退休 □在职 □老年居民 □未成年人及在校学生□非从业居民 □其他申请科室及联系住院号拟转入医院病情摘要及转诊理由:病人(或家属)意 见并签名:申请医师签名: 年 月 日年科主任签名: 月 日年月日转出医院医务科审核意见:盖章:拟转入医院医务 科意见:年月 日年月日经办人:市医保二级经办机构意见:年 月 日说明:此表格由医院填写、审批并将有关信息录入医保信息系统,医 保经办机构网上备案。
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