住院医师培训手册考勤登记表.doc

住院医师培训考勤登记表负责人轮转科室 起止时间 考勤内容签字第一年第二年第三年病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天备注附表一：住院医师终末病例检查评分表检查项目病例内容要求满分得分病历首页完整、规范5一般项目姓名、性别、年龄、职业等1主诉简明、扼要、完整2现病史起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、8具有鉴别诊断意义的阳性病史、 发病后一般情况住院既往史既往史、个人史、家族史等（大病历应有系统回2顾）病历体格检查各大系统无遗漏、阳性体征准确，有鉴别诊断意10义的阳性体征无遗漏辅助检查有诊断意义的辅助检查2诊断主要诊断和次要诊断规范3签名字迹清晰1病历摘要简单、明了、重点突出2首次病历特点归纳简单明了、重点突出3诊断依据各项诊断均有病史、体检、辅助检查支持10病程鉴别诊断结合病人、分析有条理、思路清晰8记录诊疗计划简明合理、具体5时间病危＞ 1 次/ 天，病重＞ 1 次/2 天，病情稳定 13次/3 天内容准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析；辅12助检查结果又记录分析；重要医嘱（抗生素及专病程科用药）记录及时、理由充分；交接班记录、专记录科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求；重要操作、抢救记录及时；病例讨论记录详实、层次清楚、重点突出上级医师在规定时间完成；5查房记录记录真实、层次清楚、重点突出一般情况姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院2天数入院情况简洁明了、重点突出、入院诊断合理2出院诊疗经过住院期间病情变化、检查结果、治疗经过及效果4表述清楚记录出院情况主要症状、体征、辅助检查结果记录清晰、完整2出院诊断完整、规范2出院医嘱全面、具体（药物及非药物治疗、生活指导、复2诊时间）病例规格书写规范、字迹工整、无错别字、无涂改、无模4仿他人签字合计100附表二：住院医师运行病例检查评分表检查项目病例内容要求完成时间24 小时内一般项目姓名、性别、年龄、职业等主诉简明、扼要、完整现病史起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阳性病史、 发病后一般情况住院既往史既往史、个人史、家族史等（大病历应有系统回顾）病历体格检查各大系统无遗漏、阳性体征准确，有鉴别诊断意义的阳性体征无遗漏辅助检查有诊断意义的辅助检查诊断主要诊断和次要诊断规范签名字迹清晰病历摘要简单、明了、重点突出完成时间8 小时内首次病历特点归纳简单明了、重点突出病程诊断依据各项诊断均有病史、体检、辅助检查支持记录鉴别诊断结合病人、分析有条理、思路清晰诊疗计划简明合理、具体时间病危＞ 1 次/ 天，病重＞ 1 次/2 天，病情稳定 1次/3 天内容准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析；辅助检查结果又记录分析；重要医嘱（抗生素及专病程科用药）记录及时、理由充分；交接班记录、专记录科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求；重要操作、抢救记录及时；病例讨论记录详实、层次清楚、重点突出上级医师在规定时间完成；查房记录记录真实、层次清楚、重点突出会诊单书写完整、会诊目的明确其他医疗文书重病通知书填写及时、完整特殊诊疗、手术知情同意书填写准确，家属签字院内感染、传染病报告准确及时、无漏报病例规格书写规范、字迹工整、无错别字、无涂改、无模仿他人签字合计满分 得分312821023123310108312522224100附表三：住院医师接诊病人考核评分表考核项目门诊病人接诊考核内容满分得分一般项目姓名、性别、年龄、职业等0.5起病时间0.5病因与诱因1主要症状特点：出现的部位、性质、持续时间、程度、5现病史加重或缓解因素2病情的发展与演变（主要症状变化及新出现的症状）诊治经过（诊疗单位、诊断措施、用药剂量及效果）2伴随症状（包括重要的阳性症状）2病后的一般情况（精神、食欲、体重、二便、睡眠）1既往史既往的健康状况、曾患基本、外伤、手术、过敏史2个人史职业、烟酒史、月经生育史、婚姻史1家族史特别是与本病相关的疾病1体温、脉搏、呼吸、血压2一般状况（意识、发育、营养、体位、面容）1皮肤黏膜（水肿、黄疸、出血、皮疹、蜘蛛痣）1头部（毛发、瞳孔、结膜、巩膜、耳、鼻、口腔）1颈部（血管、气管、甲状腺）1淋巴结（头颈部、锁骨上、腋下、腹股沟）2肺部：叩诊（肺野、肺下界） ，听诊（呼吸音、罗音等）4体格检查心脏：叩诊（浊音界），听诊（心率、心律、心音、杂音）4腹部：触诊（腹壁紧张、压痛、反跳痛、包块、麦氏点、4肝、脾、胆囊），叩诊（腹部叩诊音、肝脾区叩击痛、移动性浊音、肾区叩击痛） ，听诊（肠鸣音、血管杂音）1脊柱、四肢神经系统：腱反射、kernig 征、brudzinski 征、babinski 征1专科检查部分6其他重要的阳性及阴性体征2其他熟练程度、爱伤观念、与病人交流能力2病人接诊考核内容1一般项目姓名、性别、年龄、职业等主诉：简明、扼要、完整3现病史：起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、8具有鉴别诊断意义的阳性病史、发病后一般情况2既往史：既往史、个人史、家族史等（大病历应有系统回顾）住院病历体格检查：各大系统无遗漏、阳性体征准确，有鉴别诊6断意义的阳性体征无遗漏2辅助检查：有诊断意义的辅助检查诊断：主要诊断和次要诊断规范3签名：字迹清晰1病历特点：归纳简单明了、重点突出4首次病程诊断依据：各项诊断均有病史、体检、辅助检查支持6记录鉴别诊断：结合病人、分析有条理、思路清晰6诊疗计划 : 简明合理、具体6病例规格书写规范、字迹工整、无错别字、无涂改2合计100附表四：病房医嘱考核评分表考核内容满医嘱 1医嘱 2医嘱 3医嘱 4医嘱 5项目分得分得分得分得分得分一般姓名、年龄、性别、填5项目写准确、完整护理符合基本需求、并及时10调整饮食符合基本需求、并及时10调整字迹清楚、书写规范10药物起止时间清楚15使用用药合理（符合诊断、20无重复用药、剂量与方法正确）及时停药15签字字迹清楚15合计100平均得分：附表五：门诊处方考核评分表考核内容满处处处处处处处处处处项目分方方方方方方方方方方得得得得得得得得得得分分分分分分分分分分一般姓名、年龄、性别、 15项目填写准确、完整诊断准确、规范15用药合理（符合诊20处方断、无重复用药）剂量准确10用法正确10总剂量符合规定10签字字迹清。