三大穿刺 胸穿 腹穿 腰穿 知识点.docx

胸膜腔穿刺术【适应证】1. 诊断性穿刺，以确定积液的性质2. 穿刺抽液或抽气以减轻对肺的压迫或抽吸脓液治疗脓胸3. 胸腔内注射药物或人工气胸治疗禁忌证】出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用准备工作】1. 术前患者应进行胸部 X 线和超声波检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气 体所在部位及量的多少，并标记2. 术前向患者及其家属讲明穿刺的目的、必要性以及穿刺可能出现的不良反应及并发症， 由患者或其家属签署治疗同意书如果抽液需送检，应开出相应的化验单，如胸水常规 胸水生化及胸水细胞学等3. 有药物过敏史者，需要行利多卡因皮肤试验4. 器械准备：治疗车的上层放治疗盘、穿刺包；下层放废物桶1）常规治疗盘 灭菌手套 2 双、2%利多卡因、龙胆紫、75%酒精、2%碘酒或碘伏、消 毒棉签、胶布、2ml和50ml注射器各1支、无菌的标本杯数个、抢救药品等，如需胸腔 内注射，应备好所需药品2）灭菌胸腔穿刺包 清洁盘、接有橡皮管的穿刺针、血管钳2把、玻璃接头、橡皮管、 镊子、洞巾、纱布数块等5. 核对患者的姓名、住院号后帮助病人消除顾虑及精神紧张；对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg或可待因0.03g以镇静止痛。

术中避免咳嗽、大声讲话, 注意保暖6. 观察患者一般情况，检查生命体征操作方法与步骤】1. 衣帽整洁，洗手，戴口罩2. 患者体位嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上不能起床者可取半 卧位，患侧前臂上举抱于枕部3. 胸部叩诊胸腔积液的患者患侧胸部叩诊呈浊音甚至为实音；气胸的患者患侧胸部叩诊呈鼓音4. 穿刺点定位穿刺抽液应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋 后线第 7-8 肋间；必要时也可选腋中线第 6-7 肋间或腋前线第 5 肋间；气胸的患者穿刺 部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第4-5肋间穿刺前应结合X线或超声波 检查定位，沿下一肋骨的上缘，用龙胆紫作标记5. 消毒以穿刺点为中心，15-20cm为半径做离心性环形消毒先用蘸有2%碘酒的棉签消毒一次，待干后，再用蘸有75%酒精的棉签脱碘两次注意涂擦均匀，严密无漏6. 打开穿刺包，戴无菌手套，铺洞巾请助手打开穿刺包的外层（留取一面由术者自己打开），术者戴无菌手套（原则详见 外科学无菌术）后打开穿刺包外层最后一面及内层，检查穿刺包内器械，请助手撕开 2ml 和 50ml 注射器，注意检验穿刺针是否通畅，覆盖消毒洞巾。

7. 局部麻醉再次确认麻醉药为 2%利多卡因后请助手打开，用 2ml 注射器抽取后排空注射器内气 体（注意此操作不要面对他人）右手持注射器在下一肋骨上缘的穿刺点以 45°角进针， 回抽无血液后皮内注射形成一皮丘，再经皮丘垂直逐层刺入皮肤深部，分层注药，注药 前均要回抽，观察无血液、气体、胸水后方可推注麻醉药有突破感表示进入胸腔，拔 出注射器，取无菌纱布稍用力压迫同时请助手再次检查患者生命体征，观察患者一般情况8. 穿刺先用血管钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手 持穿刺针经肋骨上缘沿麻醉部位垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失表示针尖已进入 胸膜腔助手用血管钳协助固定穿刺针，以防止刺入过深损伤肺组织接上 50ml 注射器， 松开夹闭胶管的血管钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，取下注射器 将液体注入标本杯内，剩余的注入预先准备的污物桶内，详细记录抽取液体总量、颜色 透明度等若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处，进入胸腔后接上 注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，然后进行抽液注射器抽满液体后，转 动三通活栓，使注射器与外界相通，排出液体。

如需胸腔内注射药物，再抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上， 回抽少量积液稀释，然后缓慢注入胸腔内气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气， 直至病人呼吸困难缓解为止若有气胸箱，应采用气胸箱测压抽气，抽至胸腔内压为 0 时停止8.术后处理（1）抽液完毕后拔出穿刺针，消毒穿刺部位，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布 固定再次检查患者生命体征及一般情况，嘱患者静卧休息2）观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等3）抽出的胸液根据病情的需要分别送检4）整理用物：将使用过的注射器进行初步毁形，丢入指定的垃圾桶内；将穿刺包内用 物清洗包好分别送往相关部门处理；将污物桶内剩余的胸液送往相关部门处理；再次确 认局麻药为 2%利多卡因5）术后应在病人病历上做好详细的胸穿记录注意事项】1. 严格无菌操作，避免胸膜腔感染；局部麻醉应充分，穿刺时缓慢进针，不可太深，抽 液时固定好穿刺针，避免肺损伤引起液气胸；操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸 腔负压2. 操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧 痛、晕厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽 液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml,或进行其他对症处理。

3. —次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50-100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml， 以后每次不超过1000ml ；如为脓胸，每次尽量抽尽疑为化脓性感染时，助手用无菌试 管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验做细胞学检查至少需要 100ml， 并应立即送检，以免细胞自溶4. 应避免在第 9 肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器5. 恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁 层胸膜粘连，闭合胸腔临床意义】临床上胸腔穿刺术常用于疾病的诊断或治疗，是病因未明的胸膜腔积液的常规诊断 技术，可抽取胸腔积液以了解胸腔积液的性质，协助明确诊断在胸腔穿刺后注入亚甲 蓝（美蓝），看有无亚甲蓝咳出，可明确有无支气管胸膜瘘对怀疑恶性胸腔积液者进行 胸腔积液肿瘤相关的检查有助于恶性病变的诊断性分期胸腔穿刺抽取胸腔积液可减轻 胸腔内压力，缓解压迫症状胸腔穿刺尚可建立通道，有助于注入药物治疗胸腔穿刺抽得得胸腔积液可进行多种检查，除常规、生化、LDH、ADA、蛋白定量等 项目之外，尚可进行各种微生物检查、肿瘤相关检查等胸腔积液是临床常见的一种病理状态，其发生原因复杂。

根据积液产生原因及性质不同，临床上通常将胸腔积液分成漏出液（t ransuda te）和渗出液（exuda te）两大类1. 漏出液主要为非炎性积液漏出性胸腔积液常为淡黄色浆液性，透明或微混，蛋白定量少 于25g/L，比重低于1.018，细胞计数常少于100*106/L,对比血液，其中LDH、总蛋白相对较少，而葡萄糖含量相似临床常见原因：(1) 血浆胶体渗透压降低，清蛋白低于25g/L,如晚期肝硬化、肾病综合征、重度 营养不良等2) 毛细血管内流体静水压升高，如慢性充血性心力衰竭、静脉栓塞等3) 淋巴管阻塞，如丝虫病、肿瘤压迫等2. 渗出液 为炎性积液，其主要原因有：感染性，如各种微生物感染；非感染性，如外伤、化 学性刺激，以及肿瘤、风湿性疾病等渗出性胸腔积液常见以下几种：(1) 浆液性渗出液 黄色、微混半透明的粘稠液体，细胞躲在( 200-500 ) * 106/L ， 蛋白含量在30-50g/L常见于结核性积液和早期化脓性胸膜炎和胸膜转移癌等，有时也 见于风湿性疾病引起的浆膜炎化脓性及结核性积液中葡萄糖较血液中降低2) 脓性渗出液 黄色浑浊，含大量脓细胞及细菌，常见致病菌有化脓性球菌、大 肠杆菌、脆弱类杆菌等，涂片或细菌培养可发现病原体。

3) 血性渗出液 常见于创伤、恶性肿瘤、肺梗塞及结核性积液等积液呈不均匀 血性或混有小的凝血块提示创伤引起；肿瘤所致的血性积液抽取后很快凝固，LDH活性很 高，涂片可查到癌细胞；结核性积液凝固较慢，其中ADA (腺苷脱氢酶)、LZM (溶菌酶) 活性明显升高4) 乳糜性渗出液 呈乳白色浑浊，常由于胸导管阻塞、破裂或受压引起，见于纵 膈肿瘤、淋巴结结核、丝虫感染等，涂片镜检淋巴细胞增多，积液中三酰甘油〉 1.24mmol/L现代观点认为，应用积液/血清总蛋白的比值V0.5，积液/血清LDH的比值V0.6和 LDHV200IU三项检测，可鉴定为漏出液，如三项指标增高可考虑为渗出液，有较高的鉴 别价值腹腔穿刺术适应证】1. 抽取腹腔积液进行各种实验室检查，以便寻找病因，协助临床诊断2. 对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时，可适当抽放腹水 以缓解症状3. 腹腔内注射药物，注射抗生素如卡那霉素、链霉素或庆大霉素，注射化疗药物如环磷 酰胺、噻替派、丝裂霉素等，以协助治疗疾病4. 进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血等5. 人工气腹（手术用）禁忌证】确诊卵巢囊肿或棘球蚴病者以及结核性腹膜炎有粘连性包块者禁忌腹腔穿刺；有肝 性脑病先兆者禁忌大量放液。

准备工作】1. 术前患者应进行腹部超声波检查，确定腹腔内有无积液，了解腹液部位及量的多少2. 术前向患者及其家属讲明穿刺的目的、必要性以及穿刺可能出现的不良反应及并发症，患者及其家属表示理解，并签署治疗同意书如果抽液需送检，此时应开出相应的化验 单，如腹水常规、腹水生化及腹水细胞学等3. 有药物过敏史者，需要做利多卡因皮肤试验4. 器械准备：治疗车的上层放治疗盘、穿刺包；下层放桶、以及用过的物品必要时准 备多头腹带一副1）常规治疗盘 灭菌手套 2双、2%利多卡因、龙胆紫、75%酒精、2%碘酒或碘伏、消毒 棉签、胶布、2ml和50ml注射器各1支、无菌的标本杯数个、抢救药品等，如需腹腔内 注射，应备好所需药品2）灭菌腹腔穿刺包 清洁盘、接有橡皮管的穿刺针、血管钳、玻璃接头、橡皮管、镊 子、洞巾、纱布数块等5. 核对患者的姓名、住院号后帮助病人消除顾虑及精神紧张6. 嘱患者排空尿液，神志不清或尿潴留患者可采用导尿术排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱7. 观察患者一般情况，检查生命体征、腹部体征，测量腹围，以观察病情变化操作方法与步骤】1. 衣帽整洁，洗手，戴口罩2. 患者体位根据病情采取适当的体位，可以采取坐位、半卧位或仰卧位，腹水量少可以采取侧 卧位（左侧卧位居多）；术者站于穿刺部位同侧。

3. 腹部叩诊大量腹水的患者移动性浊音阳性4. 穿刺点定位（1） 一般常选于左下腹取脐与左髂前上棘连线中外1/3交点处；（2） 也有取脐与耻骨联合中点上lcm,偏左或右1.5cm处；（3） 侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线之延长线的交点；（4） 对少量或包裹性腹水,须 B 超指导下定位穿刺5. 消毒以穿刺点为中心，15-20cm为半径做离心性环形消毒先用蘸有2%碘酒的棉签消毒 一次,待干后,再用蘸有75%酒精的棉签脱碘两次注意涂擦均匀,严密无漏6. 打开穿刺包，戴无菌手套，铺洞巾请助手打开穿刺包的外层（留取一面由术者自己打开），术者戴无菌手套（原则详见 外科学无菌术）后打开穿刺包外层最后一面及内层，检查穿刺包内器械，请助手撕开 2ml 和 50ml 注射器，注意检验穿刺针是否通畅，覆盖消毒洞巾7. 局部麻醉再次确认麻醉药为 2%利多卡因后请助手打开，用 2ml 注射器抽取后排空注射器内气 体（注意此操作不要面对他人）右手持注射器在穿刺点以 45°角进针，回抽无血液后皮 内注射形成一皮丘，再经皮丘垂直逐。