直肠癌放疗临床路径（可编辑）.doc

hMD：//www・kanga 订 20.org/http:A直肠癌放射治疗临床路径一、直肠癌放射治疗临床路径（一） 适用对象第一诊断为中、下段直肠癌（ICD-10： C20伴Z51. 0, Z51. 0 伴 Z85.007, C78. 501 伴 Z51.0）,行放射治疗1. 对保肛困难、临床分期TzN或者Tig的直肠癌，应 推荐行术前同步放化疗2•对术后病理分期TN或者ThNh的病例，应推荐行术 后同步放化疗3. 不可切除的局部晚期直肠癌放化疗综合治疗4. 复发/转移性肿瘤局部放疗5. 晚期直肠癌姑息放疗二） 诊断依据根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010）》，NCCN《直肠癌临床实践指南中国版（2011年）》等1・症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等2 •体格检查:（1） 一般情况评价：体力状况评分、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大;（2） 腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块. 叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；（3） 直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距 肛缘的距离；占肠壁周径的范围肿瘤大体类型（隆起、溃 疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤 向肠壁外浸润情况。

观察是否有指套血染3. 实验室检查：粪常规+潜血；血清肿瘤标记物CEA和 CA19-9,必要时可查 CA242、CA72-4、AFP 和 CA1254. 辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确 的术式1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）;排除同时性结直肠多原发癌可使用乙状结肠镜确定直肠肿 瘤位置（低位、中位、高位）2）术前应当明确肿瘤分期行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移5•鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理， 并请相关科室会诊1）其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、 炎性肠疾病、淋巴细胞瘤、寄生虫感染、息肉等；（2）腹腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内 膜异位症及男性前列腺癌累及直肠3）转移性直肠肿瘤：库肯伯氏瘤较为常见三） 选择放疗方案根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010）》，NCCN《直肠 癌临床实践指南中国版（2011年第一版）》，以及《肿瘤放射 治疗学（第四版）》等四） 临床路径标准住院日为＜ 45天。

五） 进入路径标准1. 第一诊断必须符合ICD-10: C20伴Z51. 0, Z51.0伴 Z85. 007, C78. 501伴Z51. 0直肠癌疾病编码2. 无放疗禁忌症3•当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径六） 放射治疗前准备1. 必需的检查项目：（1） 血常规、尿常规、便常规；（2） 肝功能、肾功能；（3） 肿瘤标志物；（4） 心电图、胸片；（5） 盆腔增强CT或MRI扫描；（6） 上腹部CT增强扫描或腹部超声检查2•根据情况可选择的检查项目:(1) 肺功能、超声心动图；(2) 凝血功能；(3) ECT骨扫描；(4) 临床需要的其他检查项目3. 签署放射治疗及其他相关同意书七) 放射治疗方案1. 术前同步放化疗：推荐行5-Fu同步放化疗或卡培他 滨同步放化疗照射范围应包括肿瘤以及区域淋巴结引流区 域照射剂量DT45-50. 4Gy/25-28f/5-5. 5w,可选择性局部 加量5.4Gy/3f,或采用调强放疗技术同步给予到相当的照射 剂量2. 术后放化疗：术后化疗推荐行5-Fu或卡培他滨，照射范围为瘤床及 区域淋巴结引流区，剂量同术前放化疗。

放疗最好在术后3 个月内开始3. T4或局部不可切除的肿瘤，应先行5-Fu同步放化疗 或卡培他滨同步放化疗，照射范围和剂量同术前放疗，然后 评价可切除性，若仍不可切除，应加量同步放化疗，肿瘤局 部剂量可加到60-70Gyo4•复发性直肠癌：吻合口复发，若复发病灶不可切除，且既往未行盆腔放 疗，可行同步放化疗(剂量同术前放化疗)，再评估手术可 能性若不可切除，肿瘤局部剂量可加到60Gyo盆腔复发，若既往未行盆腔放疗，可给全盆腔或局部扩 大野照射DT50Gy后，复发灶局部加量照射(至60-70Gy )o若曾经接受盆腔放疗，则行局部放疗DT40-60Gyo放疗期间 可同期化疗5・盆腔以外转移病灶：可配合肿瘤外科或肿瘤内科行局部放射治疗，如肺肝转移灶及转移淋巴结在正常组织耐受的前提下可行放疗八) 放射治疗技术1•有条件的地区，推荐使用调强放疗技术2. 常规放疗技术：(1 )定位前准备：定位前1小时，依据个人的情况间 断饮水约500-800ml使膀胱充盈，后续治疗期间仍保持同样 的膀胱充盈状态2 )体位：俯卧位，推荐使用腹部定位板(bellyboard)3) 射野设计：推荐三野照射技术3. 三维适形。

4. 脏器保护膀胱V50%<50Gy,股骨头V50<50Gyo应尽量减少射野中 的小肠，其剂量 V50<20-30Gy, Vmax<45-50Gyo(九) 放射治疗中的检查和副反应的治疗处理1. 至少每周一次体格检查2. 每周复查血常规，必要时复查肝肾功能3. 密切观察病情，针对急性副反应，给予必要的治疗， 避免可治疗的副反应造成治疗中断和剂量缩减4. 治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划进 行调整或重新定位十）治疗后复查1. 血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物2. 盆腔CT3. 上腹CT十一）出院标准1. 完成全部放射治疗计划2. 无严重毒性反应需要住院处理3. 无需要住院处理的其他合并症/并发症十二）参考费用标准1•二维外照射治疗：1-2万元2. 适形/调强外照射：4-7万元二、直肠癌放疗临床路径表单适用对象:第一诊断为直肠癌(TCD-10： C20 伴 Z51.0, Z51.0 伴 Z85. 007, C78. 501 伴 Z51.0)患者姓名： 性别： 年龄: 门诊号： 住院号： 住院LI期：—年—月—日出院日期：—年—月—日 标准住院日：W45天日期住院第1天住院第2-3天住院第3-7天 |■ 王 要 诊 疗 工 作□询问病史及体格检查□交待病情□书写病历□开具检查化验中请□初步确定放射治疗靶区 和剂量□上级医师查房和评估□完成放疗前检查、准备□根据病理结果影像资料 等，结合患者的基础疾病 和综合治疗方案，行放疗 前讨论，确定放疗方案□完成必耍的和关科室会诊□住院医师完成上级医师查 房记录等病历卩写□签署放疗知情同意书、自 费用品协议书(如有必 要)、向患者及家属交待放 疗注意事项□放疗定位，可二维定位，推 荐三维治疗，定位后CT扫描 或总接行模拟定位CT□医生勾画靶区□物理师完成计划制定□模拟机及加速器计划确认和 核对□住院医师完成必要病程记录□上级医师査房□向患者及家属交代病情及放 疗注意事项重 点 医 嘱□放疗科级护理常规□饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其它临时医嘱：□血常规、丿求常规、便常规□肝功能、肾功能□肿瘤标志物□心电图、胸片□盆腔增强CT或MRI扫 描；□上腹部CT扌|描或腹部超 声检查□其它长期医嘱：□患者既往基础用药□其他医嘱临时医嘱：□具它特殊医嘱主要 护理 工作□入院介绍□入院评估□指导患者进行相关辅助 检查□放疗前准备 □放疗前宣教□心理护理□观察患者病情变化□定时巡视病房病情 变异 记录□有，原因：1.2.□有，原因：1.2.□有，原因：1.2.护士 签名医师 签名日期住院第8-43天 （放疗过程）住院第43-45天 （出院日）王 要 诊 疗 工 作□放疗开始□上级医师查房，注意病情变化□住院医师完成常规病历书写□注意记录患者放疗示正常组织的不良 反应的发生FI期和程度□上级医师查房，对放疗区域不良反应等进 行评估，切确是否能出院□住院医师完成常规病历书写及完成出院记 录、病案首页、岀院证明书等，向患者交 代出院后的注意事项，如：返院复诊的时 间、地点，后续治疗方案及用药方案□完善出院前检查重点 医 嘱长期医嘱：□患者既往基础用药□其他医嘱临时医嘱：□同期化疗O5-FUO卡培他滨O其他化疗药物□正常组织放疗保护剂□针对放疗急性反应的对症处理药物□其它特姝医嘱长期医嘱：□患者既往基础用药□其他医嘱，可包括内分泌治疗 临时医嘱：□血常规、肝肾功能□上腹部/盆腔CT检查□出院医嘱□出院带药主要护理工作□观察患者病情变化□定时巡视病房□指导患者放疗结束后注意事项□出院指导□协助办理出院手续病情 变异 记录□冇，原因：1.2.□冇，原因：1.2.护士 签名医师 签名。