神经系统患者肺部感染的防治.ppt

神经系统患者肺部感染的防治山东大学齐鲁医院 吴大玮主要内容o 概述 n概念 危险因素 评估o 预防o 治疗 n病原菌 指南神经外科感染的好发部位下呼吸 道感染上呼吸 道感染泌尿道 感染中枢神 经系统 感染切口 感染胃肠道 感染皮肤软组 织感染菌血症胸膜腔 感染其他邓敏等中华医院感染学杂志2005;15(7):739-742一项对自2000年1月至2003年1月的161例神经外科感染患者进行研究；目的在于了解神经外科感染的发生情况手术部位与术后肺部感染发生率Ø ：头颅＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他（回顾性队列研究结果1）1 中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7.下呼吸道感染发生率(%)脑外伤 脑血管病意外昏迷 长期卧床误吸 呼吸抑制 咳嗽弱或无气管切开 呼吸机应用呼吸道干燥痰栓.痰液潴留 引流不畅肺部并发症：肺部 感染，肺不张大剂量激素应用脑外伤、脑卒中与肺部并发症表面活性物质减少口咽部和喉部 创伤创伤神经经肌肉无力胃食管反流ICU 获获得性 吞咽障碍感觉觉中枢异常喉部感觉觉减退 呼吸吞咽失协调协调ICU获得性吞咽功能障碍发生的6种可能机制吞咽障碍与吸入性肺炎发病率Stroke. 2005;36:2756-2763中风患者吞水试验异常者，用电透证实80% 有误吸神经系统疾病相关性肺部感染o 吸入性肺炎o 坠积性肺炎o 卒中相关性肺炎（SAP）o 呼吸机相关性肺炎(VAP)o 医院获得性肺炎(HAP)o ……吸入性肺炎o 指口咽部分泌物和胃内容物反流吸入至喉部和下呼吸道 ，引起的多种肺部综合征o 吸入量较大时可引起急性化学性吸入性肺炎o 如果吸入量小且将咽部寄植菌带入肺内，可导致细菌性 吸入性肺炎吸入性肺炎判断标准：(1)有基础疾病:如各种原因所致的意识障碍等。

2) 临床表现:食物在口腔滞留咀嚼时间过长,餐后口腔残留食物等 吞咽功能障碍表现;吞咽前、中、后发生咳嗽、窒息,肺部炎症症状或阳性体征 (3)影像学提示肺部炎症 (4)痰培养阳性吸入性肺炎分类o 化学性：吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤o 细菌性：吸入口咽部定植致病原导致肺部感染（下气道细菌感染为吸入性肺炎的最常见类型）o 阻塞性：肺不张o 慢性吸收不良性、机化性：肺纤维化、肺实变Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53.HAP/VAPHAP/VAP的发病机制的发病机制口咽部 气管 鼻腔携带菌 鼻窦炎 胃液医疗工作者 通气循环 喷雾 生物被膜血液HAP和VAP吸入吸入常用的评估吸入风险的方法吞咽激发试验o在上咽部注射蒸馏水后3 s内诱导出舌咽反射o第一步注射0.4 mL, 敏感度100%, 特异度83.8%o第二步注射2 mL , 敏感度76.4%, 特异度100%吞水试验o受试者10 s内饮用10 mL水,如果饮水过程没有中断,没有发生误吸, 为正常试验结果o敏感度72%, 特异度70.3%电视透视检查静态吸入o是指食物进入声带下方却没有咳嗽或其他不适主诉o发生者的肺炎危险增高了13倍o是重要的危险因素电视透视检查检查时患者口服泛影葡铵造影剂,高分辨率录像记录下全部吞咽动作o可以对吞咽功能障碍作出病理生理的诊断o对发现吞咽功能障碍和静态吸入非常敏感o是诊断吞咽功能障碍的金标准o80岁以上老年人吞咽功能正常的人很少o机械通气时平卧位者静态吸入发生率约80% 吞咽障碍程度评判标准o参照日本洼田俊夫的饮水测试:让患者按习惯喝下30 ml 温水，观察 患者饮水经过oⅠ级，一次喝完，无噎呛oⅡ级，分两次以上喝完，无噎呛oⅢ级，能一次喝完，但有噎呛oⅣ级，分两次以上喝完，且有噎呛oⅤ级，常常噎呛，难以全部喝完纤维内镜评估吞咽功能常用的评估方法的实施o 在美国，床旁吞咽评估作为基本的评估手段应用于60% 的病例。

o 透视下吞咽研究（VFSS），即“改良的钡餐透视”，在 美国97%的医院开展（92） n进行此项检查时，患者由ICU转运至透视室，取坐位，按照指 示吞咽不同浓度的含钡食物和液体该过程被记录下来由放射 科医生分析尽管在其他吞咽期的异常现象判读中存在观察者 主观性差异，但是该方法对误吸诊断具有较高的敏感度和特性 度主要内容o 概况 概念 危险因素 评估o 预防o 治疗病原菌 指南口腔卫生o及时清除口腔内食物残渣和口腔内分泌物o鼻饲者每日至少进行2次口腔清洁,生活能自理的患者,每日早、晚 各漱口1次o ----------饮食进食时食物防呛 o性状:泥状 o体位:躯干与地面角度 45°留置胃管o优点 对于重度吞咽障碍的患者鼻胃管可以保证营养供给,防止自主进 食时食物呛入气管, Nakajoh等认经口进食者的肺炎发生率 (54.3% )明显高于鼻饲者( 13.2% ) o缺点 鼻胃管本身也是吸入的危险因素一大样本观察鼻胃管是可预 测吸入的18个危险因素中预测强度第三的危险因素 o可能机制食管括约肌完整性缺失下食管括约肌的松弛频率增加咽颌内收反射敏感性下降 o临床上应权衡利弊决定是否给予胃管鼻饲饮食,对严重吞咽困难和有误 吸的老年患者建议短期留置胃管。

鼻饲方法o体位 头高30~45°，鼻饲后30~60min， 平时保持20~30°头高位o检查胃残余量 如＞150mL，说明胃排空差，停止1次，并找原因o温度 食物温度40℃左右，免刺激致胃痉挛o食物量：开始量少，清淡，以后逐渐增多，每次灌注量200~300mL，3~4小时1次，严防过量o输注速度营养液的起始速度为20～40 ml/h,待适应2～3 d后调整为 80～100 ml/h空肠管输注,开始速度可达50～80 ml/h,适应后可调 整为120～150 ml/h，最好采用压力泵(冬季加温泵)连续输注方式呼吸道管理o鼓励排痰o足够入液量o气道湿化o定时翻身、拍背和按摩o吸痰o呼吸机模式和参数调整o最小漏气技术药物oACEIP物质是喉及上呼吸道迷走神经释放的神经递质,咳嗽原动力ACEI可增加血清和气道内P物质浓度,降低咳嗽阈值对严重吞咽困难和误吸者建议应用o胃动力药 加速胃排空, 减少空腹胃容积, 降低吸入危险o避免抗组胺剂和抗胆碱药 抑制唾液分泌,增加口咽部细菌寄植,加 重吞咽难,应避免使用o顽固性吸入的患者可考虑外科手术主要内容o 概况 概念 危险因素 评估o 预防o 治疗病原菌 指南神经系统疾病并发HAP诊治共识2011-12-29 北京o定义o诊断o治疗o危险因素干预神经疾病相关危险因素 意识障碍 吞咽障碍 呕吐 其他危险因素 年龄 体位 口咽部细菌定植气管插管与机械通气 肠内营养 血糖 镇静剂 应激性溃疡预防药物*27•抗菌治疗策略(Antibiotic Therapy Strategies) －降阶梯治疗策略（De-Escalation Therapy －短程治疗策略(short-course therapy) －联合治疗（combination therapy） －优化药动学/药效学原则（Optimizing PK/PD principles） －消除定植策略（Antimicrobial Decolonization Strategies） 优化抗感染治疗策略Optimizing antimicrobial therapy Ø糖皮质激素(布地奈德雾化溶液)Ø2受体激动剂(博利康尼、万托林雾化溶液)Ø抗胆碱药物(爱全乐雾化溶液)Ø祛痰药(盐酸氨溴索)辅助治疗与预防措施：雾化吸入糖皮质激素的抗炎作用机制——经典途经、非 经典途径细胞外细胞质皮质类固醇延迟反应（基因/经典途径 ）快速反应（非基因/非经典途径）蛋白质合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLB DD B DLB DDB DRENF-κB AP-1细胞核G. Horvath et al. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma.Eur Respir J 2006; 27: 172–1871.刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223 2.Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722 1.Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效围手术期推荐剂量：术前3天 2mg tid术后4-7天 2mg tid有吸烟史、慢性气道疾病择期手术患者普米克令舒可 显著降低术后呼吸道并发症小结o神经系统疾病易并发感染 o吸入为主要原因,应重视其预防 o病原菌以混合感染居多,铜绿、大肠、肺克、是最常见感染病原菌,且耐药率高o合理选择及优化抗生素治疗 o注意综合处理。