二级综合医院评审实施细则（护理组）.doc

合肥市二级综合医院评审标准实施细则护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点评审方法评价5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位5．1．1．1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理Ｃ】1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理2．按照卫生部和《安徽省医院护理岗位设置名录（试行）》标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确3．根据《安徽省护士定期考核办法》实施护士的考核，建立护士执业记录1．查阅前一年的医院文件、办公会记录、院长查房记录等2．查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录3．查护士定期考核档案Ｂ】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核查评审期内护士长考核记录对科护士长、护理部考核应与绩效挂钩Ａ】符合“B”，并护理管理体系有效运行查护理部对护士奖、惩、调、配的记录5．1．1．2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结Ｃ】1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。

2．相关人员知晓规划、计划的主要内容1．查阅医院护理十二五规划和年度计划内容和方向与护理发展一致程度2．抽查1位护理部工作人员（或主管院长）掌握规划计划的情况相关内容应传达到全体护士Ｂ】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结查医院对护理的经费支持，年度计划完成90%Ａ】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作查规划计划落实100%，工作质量、护理成效有显著变化 5．1．2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作5．1．2．1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系Ｃ】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行二级（护理部—护士长）护理管理查医院护理管理垂直体系建立文件Ｂ】符合“C”，并二级（护理部—护士长）护理管理组织体系完善，有效运行查二级体系的职能与运行情况Ａ】符合“B”，并1. 与相关科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制2. 对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部—科护士长—护士长）护理管理组织体系查联席会议记录5．1．2．2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

Ｃ】1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作2．依法执行护理人员准入管理1．根据护士条例查护士的权益保障情况2.抽查2%护士资格证，无资格证护士查在岗情况Ｂ】符合“C”，并主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查护理部对护士条例培训、护士权益保护、岗位责任制的落实方面等相关资料Ａ】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进查相关资料及护士待遇逐渐提高5．1．3建立护士岗位责任制，实施护理人员分级管理，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务5．1．3．1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范Ｃ】1．实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求3．有统一管理的护理人员分级管理档案1．查医院根据《安徽省医院护理岗位设置名录（试行）》标准设置各护理岗位情况；查阅护士分级管理制度、岗位职责文件2．查1位科护士长、2位护士长、4位护士对岗位的认知3．查医院护士定期考核档案Ｂ】符合“C”，并1．有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行2．科室能定期自查、分析、整改。

3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见1．查4位护士执行规范情况2．查科室执行规范检查的记录3．护理部督查记录及分析整改情况Ａ】符合“B”，并1. 有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效2. 对存在问题与缺陷的持续改进有成效科室及护理部提供相关资料5．1．4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制5．1．4．1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确Ｃ】1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施 2．相关人员知晓上述内容并履行职责1．查评审期内目标及标准制定、传达情况、执行情况2．抽查1位管理人员对内容的知晓Ｂ】符合“C”，并1．科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理2．护理部对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施1．查科护士长和护理部对目标落实的检查记录2．查护理部目标检查落实情况，体现PDCA理念Ａ】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进提供季度、年度对设立管理目标、护理检测指标有评价有改进的案例5．1．4．2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

Ｃ】1．有护理常规和操作规范并及时修订2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核3．相关护理人员掌握上述内容并执行1．抽查护理部近5年规章制度和规范、标准的制修订情况，体现责任制整体护理和《临床护理实践指南（2011版）》要求2．对分级护理、查对、交接班、安全输血等制度有培训、考核记录3．查4位护士的执行或知晓情况Ｂ】符合“C”，并1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改2．护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施1．查科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况记录2．查护理部督查记录，体现PDCA理念Ａ】符合“B”，并护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效提供改进的总结数据，有成效5．1．4．3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性Ｃ】1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规2．护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行3.有专科护理质控措施（见第七章第三节）1．查科室专科护理常规内容2．查4位护士对常规的掌握情况3.查相关材料【Ｂ】符合“C”，并1. 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。

2. 相关人员均知晓，执行到位1. 查常规补充、修改与完善情况2. 抽查2名护理人员知晓情况3.【Ａ】符合“B”，并1．专科护理落实好，能体现对质控措施落实有分析有评价2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善1．提供相关材料2．根据科室新开展的技术、项目有常规的完善记录5．1．4．4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章Ｃ】1．有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序2．修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序并有修订标识1．查规定与程序2．查近5年资料修订情况及培训执行情况Ｂ】符合“C”，并1．相关护理管理人员知晓修订规定与程序2．护理人员知晓修订后的相关制度1．查护理部一位管理人员对修订规定与程序的知晓情况2．查临床2位护士对新制度的掌握情况Ａ】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效对修订后制度的执行情况有追踪与评价，有资料显示成效5．1．4．5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录Ｃ】1．有护理管理制度培训计划并落实2．护理人员掌握相关护理管理制度1．查近1年护理管理制度培训计划及落实原始资料。

2．抽查2位护士长对制度的掌握达到“B”级】符合“C”，并护理部对培训落实情况有检查和督促查护理部资料Ａ】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进查效果改进资料二、护理人力资源管理评审标准评审要点评审方法评价5．2．1有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬5．2．1．1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督Ｃ】1．有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准2．相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求1．查医院护理人员管理规定、岗位职责和工作标准及与医院适合情况2．查护理部、科护士长、护士长、护士各1人对岗位的认知情况Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求2．职能部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容1．查制定相关文件2．查护理部、科护士长的考核记录Ａ】符合“Ｂ”，并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效对考核记录有追踪评价，体现成效5．2．1．2．对各级护理人员资质进行严格审核Ｃ】1．有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。

2．相关人员知晓资质审核规定与履职要求1．查新护士、各层级护士、专科护士、卫生厅要求的特殊岗位护士资质管理制度（所需教育、技能、知识和其他要求）及履行情况2．随机抽查各岗位护士的知晓及执行情况Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相关人员符合相关执业资质的要求2．主管部门监管并执行1．抽查护士资质符合管理要求2．查护理部监管记录Ａ】符合“Ｂ”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效追踪1%护士每一年再评价情况体现成效5．2．1．3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录Ｃ】1．有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求2．有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案3．聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求1．查聘用人员资质、岗位技术能力及要求2. 查聘用人员薪酬的相关制度、规定及医院执行情况3．抽查5位聘用人员知晓情况Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有相关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理的用人机制2．聘用护理人员符合相关聘用的要求查人事处聘用人员均有与医院统一聘用的聘约，医院有管理制度，抽查2位聘用人员聘约Ａ】符合“Ｂ”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。

抽查20名聘用护士，采用座谈会或书面调查的形式调查聘用护士的满意程度5．2．1．4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬Ｃ】1．有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度 2．护理人员每年离职率≤10%1． 查人事部门相关资料。