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新农合医药费用报销协查函 - 甘肃省卫生和计划生育委员会.doc

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文档编号：150023133

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新农合医药费用报销协查函[ 2009 ] 号________医院:兹有我县参合农民_______ ，系__________(乡、镇)______村,性别___年龄___于____年__月__日至____年__月__日因病在贵院住院治疗,病历号为________请就以下问题予以协查1、是否确系本人在贵院住院治疗； 2、住院起始日期是否与实际情况一致； 3、住院费用是否准确，票据有无涂改；4、住院费用结算清单及其印章是否真实有效；5、病历号和病历是否与患者病情一致；6、住院期间所用药品是否确系本人因病使用；7、出院带药是否在规定范围之内；8、目录外用药事先是否经本人或法定代表人同意并签字；注：相关票据及凭证复印件附后年月日 ______________________回执线(盖章)______________________________县合管办（局）: 你办（局）寄来[ ] 号协查函收悉,经我院认真审查并和存根核对，协查内容________(属实或不属实)。

不属实事项主要有:__________________________________ 经办人: 年月日。

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