单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸76例效果探析.docx

    单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸76例效果探析    李钢 彭超 谭德立摘要：目的 探讨用单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸76例临床疗效方法回顾性分析2017年1月至2020年12月采用单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸76例临床资料观察孔：腋中线第6/7肋间，切口长约1.0-1.5cm操作孔：腋前线第4肋间，切口长约2.0-3.0cm总结、分析围手术期相关指标结果 手术均在单操作孔胸腔镜下完成，无胸部中转辅助小切口或开胸手术，手术时间45-135min，平均约105min;术中出血10-60ml，平均约26ml，术中未输血;术后胸管放置时间2-5d，平均约3d;术后住院4-7d，平均约5d;术后疼痛轻、耐受性好结论 用单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸创伤小，疗效确切，安全可行，值得基层医院推广应用关键词：单操作孔;胸腔镜;自发性气胸R561.4 A 1673-9026（2022）03--01自发性气胸（spontaneous pneumothorax，SP）是一种无外伤或人为因素情况下肺大泡破裂后气体进入胸膜腔导致胸腔积气而引起的病理生理状况[1]SP在瘦高青年男性中发病率较高，其中男女患者率比例约6：1，是胸外科常见急症疾病。

1991年Nathanson报道了电视胸腔镜手术（video-assisted thoraco-scopic surgery，VATS）治疗肺大泡随着胸腔镜手术的不断发展与改进，胸腔镜手术已成为切除肺大泡、治疗自发性气胸的主流术式，其创伤性小、出血少、恢复快的优势已被临床认可目前单操作孔胸腔镜手术已广泛用于胸部良、恶性疾病，效果显著[2-3]传统的VATS采用标准的“三孔法”，近年来，单操作孔VATS手术在临床中广泛应用，且单操作孔VATS技术更具有微创优势[4-5]回顾我科2017年1月至2020年12月采用单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸76例，分析其临床价值，探讨单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸的手术操作方法及临床应用效果1  资料与方法1.1 临床资料回顾我科2017年1月至2020年12月收治的自发性气胸患者76例作为研究对象，其中男性67例，女性9例，年龄为14-68岁，平均约26岁;有45例患者为首次发作气胸，有 31 例患者气胸发作的次数≥ 2 次患者均为单侧发病，合并血胸3例入院时主要临床表现为胸痛、胸闷、气促、呼吸困难;查体见患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，听诊患侧呼吸音减弱;术前经胸部正侧位片或胸部CT确诊为胸腔内积气，肺压缩大于30%。

术前检查无胸腔镜手术禁忌症，患者同意VATS手术手术方式为肺大泡切除术、胸膜固定术1.2 麻醉方式 76例患者按照常规均采用静脉复合麻醉，双腔气管插管，健侧肺通气1.3 手术方法 手术取90°侧卧位，患侧上肢前伸固定在托手架上术者位于患者腹侧，胸腔镜显示器位于患者背侧常规消毒、铺巾胸腔镜观察孔位于腋中线第6/7肋间、长约1.0-1.5cm，手指探查、确认无粘连后插入胸腔镜穿刺套管，置入30°胸腔镜探查，在胸腔镜观察下，选取腋前线第4肋间为操作孔、长约2.0-3.0cm在操作孔放入长弯头无齿卵圆钳钳夹肺组织全面仔细探查：首先探查胸腔有无粘连，如发现胸膜粘连，用弯电钩及超声刀分离、烙断粘連，但应注意胸腔顶部粘连可能隐藏一根或多根小血管，可以用Hem-o-lok或钛夹处理;探查肺大泡所在位置，重点探查肺尖和肺下叶背段，发现肺大泡后用卵圆钳提起肺大泡，并经过同一操作孔放入腔镜用直线切割缝合器（Endo-GIA）钳夹肺大泡基底部，切除肺大泡及基底部分肺组织，经操作孔取出切除肺大泡组织未发现肺大泡者，采取患侧肺通气试水，寻找漏气位置，予以处理仔细止血， 无菌纱布浸泡50%葡萄糖行胸膜摩擦， 促进胸腔粘连，避免术后持续漏气，减少复发机率。

观察孔留置28号胸引管一根至胸顶部操作孔皮肤予3-0 prolene行皮内缝合1.4 观察指标及判定标准 收集围手术期相关指标：手术时间、术中出血量、术后胸管放置时间、术后住院时间及术后48h疼痛评分，其中疼痛评分用视觉模拟评分法 （visual analogue score， VAS） 评估术后疼痛程度，VAS 评分标准 ：0分 ：无疼痛;≤3分：有轻微的疼痛;4-6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7-10分：疼痛剧烈或难忍2 结果76例患者手术均在单操作孔VATS下完成，无胸部中转辅助小切口或开胸手术，手术时间45-135min，平均约105min;术中出血10-60ml，平均约26ml，术中未输血;术后48-72 h复查胸部X线片提示肺复张良好后拔除胸管，术后胸管放置时间2-5d，平均约3d;术后住院4-7d，平均约5d术后1例患者疼痛影响睡眠，予口服药止痛治疗，其余患者轻微疼痛、耐受性好所有患者无肺部感染、脓胸、死亡等严重并发症，均顺利出院术后随访1-4年，复发2例，其中1例气胸量较少且局限，症状较轻，予吸氧、保守治疗好转，另1例气胸量较多，再次胸腔镜手术治疗，好转出院3 讨论SP是一种常见的胸部疾病，根据肺部是否存在基础病变分为原发性和继发性两种，二者在临床表现、发病率、死亡率以及诊疗方面存在明显差异。

原发自发性气胸好发于瘦高的年青人，其发病原因为肺内有肺大泡，当肺大泡内气体达到一定程度会出现破裂，可在安静或剧烈运动时突然发病[6]首次发作气胸后再次同侧气胸发生率达到25%，在第二次气胸非手术治疗后第三次气胸复发率超过50%，三次后复发率在80%以上[7]自发性气胸的治疗目的是恢复肺功能，消除病因，预防复发在《欧洲胸心外科杂志》上的一项针对VATS治疗自发性气胸10年的经验表明，仅有2.2%的患者出现术后复发[8]，由此可见，胸腔镜手术治疗自发性气胸疗效确切，术后复发率低因此，在2015年制定的欧洲和日本共识已明确建议VATS是治疗自发性气胸的首选术式我国自发性气胸的处理：2016年版广东胸外科行业共识推荐原发性自发性气胸的外科治疗建议首选微创胸腔镜手术，根据个人经验和医院条件可选择单孔、多孔、插管和非插管等多种手术和麻醉方式[9]黄颖初[10]等研究证实胸腔镜下肺大泡切除术联合胸膜固定术治疗青少年自发性气胸患者的效果显著，利于患者术后恢复，且术后并发症较少传统胸腔镜手术在处理自发性气胸的过程中多采用三孔法，即1个观察孔、2 个操作孔，而单操作孔则是减少胸后壁操作孔，即1个观察孔、1个操作孔。

三孔法容易损伤多根肋间神经，患者术后常感疼痛明显;由于后壁肌肉层次较多、血供丰富，增加胸后壁孔时，术中易出血且出血后止血较困难;而单操作孔手术无需胸后壁操作孔，减少手术开孔这一步骤，同时可缩短手术时间，从而减少患者术后疼痛以及降低并发症发生率[11] ;并且单操作孔胸腔镜手术操作主要由主刀医生一人完成，不需要多人进行配合，使得手术流程更加顺畅我科早期手术治疗自发性气胸患者多采用开胸手术或三孔法胸腔镜手术，从2017年1月至2020年12月我们采用单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸76例，选择操作孔：腋前线第4肋间，切口长2.0-3.0cm;观察孔：腋中线第6/7肋间，切口长约1.0-1.5cm结果显示无胸部中转辅助小切口或开胸手术，手术时间45-135min，平均约105min;术中出血10-60ml，平均约26ml，无术中输血和使用相关血液制品;术后胸管放置时间2-5d，平均约3d，术后无持续漏气、拔管困难;术后住院4-7d，平均约5d术后疼痛轻、耐受性好术后气胸复发率低研究结果与陈涛[12]、甄杰[13]等报道单操作孔电视胸腔镜手术用于自发性气胸治疗的临床效果分析一致，目前单操作孔胸腔镜手术被广泛用于肺部疾病的治疗，实践表明，该术式确实具有比较满意的治疗效果。

综上，针对我科用单操作孔胸腔镜手术行肺大泡切除、胸膜固定治疗自发性气胸是一种微创、有效、安全可行的治疗方法，其效果显著，患者术后疼痛轻，可明显改善患者的生活质量因此，该手术方式值得在基层医院的临床治疗中推广和应用Reference：[1] 刘大胜.VATS下切割缝合器治疗自发性气胸患者的临床疗效分析[J].医学理论与实践，2021，34（2）：226-227.[2] 陈焕文，杜铭，吴庆琛等.单操作孔胸腔镜手术治疗肺部周围性、孤立肿瘤[J]. 重庆医科大学学报，2010，35（3）：469-470.[3] 车国卫，梅龙勇，梅建东等.单操作孔电视胸腔镜手术治疗肺部疾病158例临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（2）：116-119.[4] Elsayed HH，Hassaballa A，Ahmed T.Is video-assisted thoraco-scopic surgery talc pleurodesis superior to talc pleurodesis via tube thoracostomy in patients with secondary spontaneous pneumothorax[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2016，23（3）：459-461.[5] 趙重铭，李新华.单操作孔胸腔镜技术治疗胸外科疾病的可行性与发展[J].中国现代医生，2018，56（3）：159-163.[6] 刘庆华，许小婷，姚周虹等.内科胸腔镜介入治疗肺大疱并难治性自发性气胸[J].国际呼吸杂志，2018，38（10）：741-745.[7] 马俊杰，高德军，程恩强等.胸腔镜在治疗CT未发现肺大疱的复发性气胸中的应用[J/CD].中华胸部外科电子杂志，2015，2（4）：266-268.[8] Herrmann D，Klapdor B，Ewig S，et al.Initial management of primary spontaneous pneumothorax with video-assisted thoracoscopic surgery：a 10-year experience[J].Eur J Cardiothorac Surg，2016，49（3）：854-859.[9] 乔贵宾，陈刚.自发性气胸的处理：广东胸外科行业共识（2016年版）[J].中国胸心血管外科临床杂志， 2017，24（1）：6-15.[10]黄颖初，马日新，黎观漩等，胸腔镜下肺大泡切除术联合胸膜固定术治疗青少年自发性气胸的疗效观察[J].临床医学工程，2021，28（5）：561-562.[11] 王志远，窦学军.单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸的临床分析[J].中国临床医生杂志，2018，46（10）：1159-1160.[12] 陈涛，李向成，廉彧等.单操作孔电视胸腔镜手术用于自发性气胸治疗的临床效果分析[J].基层医学论坛，2018，22（26）：3699-3700.[13] 甄杰，郭惠明，叶飞等.用单操作孔VATS肺大疱切除术及胸膜摩擦固定术治疗原发性自发性气胸的效果探析[J].当代医药论丛，2016，14（23）：66-67.  -全文完-。