肾衰竭病人的麻醉详解.doc

1． 概念慢性肾功能衰竭简称慢性肾衰,由于肾单位受到破坏而减少致使肾脏排泄调节功能和内分泌代谢功能严重受损而导致水与电解质酸碱平衡紊乱浮现一系列症状体征和并发症2、发病阶段：慢性肾功能衰竭,严重时称尿毒症，不是一种独立的疾病，是多种病因引起肾脏损害并进行性恶化,当发展到终末期,肾功能接近于正常1０％左右时，浮现一系列的综合症状 由于肾功能损害是一种较长的发展过程，不同阶段,有其不同的限度和特点,一般应按肾功能水平提成几期　　肾功能代偿期： 肾功能单位受损未达到总数1/2时,不产生血尿素氮和肌酐升高、体内代谢平衡，不浮现症状(以血(Sｃr)肌酐在１３3-1７7μｍｏl/L（2ｍg/dｌ）)　　肾功能不全期： 肾功能水平降至50％如下, 血肌酐（Scｒ） 水平上升至177μｍol/Ｌ（2mg／dl)以上,血尿素氮（BｕN)水平升高>7.０mmｏｌ/L(2０mg/dl）,病人有乏力,食欲不振，夜尿多，轻度贫血等症状 　肾功能衰竭期:当内生肌酐清除率(Ccr)下降到２5ｍl／ｍin如下,BuＮ水平高于1７.9--21.4mmoｌ/L（5０￣６0ｍｇ／dl） ,Scr升至44２μmoｌ/Ｌ（５mg/ｄl）以上，病人浮现贫血，血磷水平上升,血钙下降，代谢性酸中毒,水、电解质紊乱等。

尿毒症终末期：Ｃcr在10ml/miｎ如下，Scr升至7０7μｍｏl／Ｌ以上,酸中毒明显，浮现各系统症状,以至昏迷3、根据肾功能损害的限度，病理生理变化有所不同,重要体现为如下几种方面：　①水代谢紊乱：由于血浆蛋白质的滤过排出，血浆胶体渗入压的减少及尿少因而使体内水盐积滞,发生水肿当尿浓缩功能障碍,而排出大量低渗尿,可引起机体脱水②电解质代谢障碍:慢性肾功能衰竭,肾小管对钠吸取减少，氮质血症引起的利尿的发生低钠血症由于尿少,肾小管分泌钾减少及感染引起组织蛋白分解，产生高钾血症由于病人严重呕吐有可产生低钾和低钠③酸碱紊乱:肾小球滤过率降到20mｌ／miｎ，H+不能正常排出，肾小管对ＨCO3-吸取障碍，发生酸中毒④贫血：肾性贫血的血红蛋白浓度与肌酐浓度呈负有关，血肌酐353umol／L则贫血必然发生;这是由于促红细胞生成素产生局限性,出血和溶血导致⑤出血倾向:肾疾患是血小板功能变化，可供运用的血小板第Ⅲ因子减少，特别是在透析治疗中更加明显⑥肾性高血压:由于水盐排泄障碍，血浆容量增长，肾素—血管紧张素系统激活,导致高血压，严重者可引起心衰⑦骨营养不良：由于肾磷酸盐排泄障碍,在血内蓄积，发生低钙，导致甲状旁腺功能亢进和钙吸取局限性,引起骨脱钙。

⑧神经系统变化:尿毒症多有神经系统变化,由于脑对ATＰ运用障碍，葡萄糖分解减少,钠泵障碍，因而发生嗜睡、惊厥和昏迷，对中枢克制药耐量明显减少外周神经髓鞘作用,发生麻木感和烧灼感⑨恶心、呕吐、腹泻，更加重水、电解质紊乱４、慢性肾功能衰竭的麻醉：一、 病情估计和术前准备(一) 病情估计重要按肾功能所害限度估计，其中以血内生肌酐清除率为重要指标:①内生肌酐的清除率正常值为80-１20ml／mｉn,可无明显血生化变化和症状(可有原发病的症状),肾功能代偿范畴下降,对药物的排泄无明显的影响，麻醉解决重点是保护肾功能②内生肌酐清除率下降到正常值得20%-30%,此时肾脏功能已不能适应正常的饮食和摄水等,可浮现轻度氮质血症和轻度贫血，对药物的排泄已有影响,麻醉解决除保护肾功能外，也应注意麻醉药物剂量的控制③内生肌酐清除率下降到正常值的5％－20％，血液尿素氮多在９Mmol/L以上,同步浮现其她系统功能障碍的症状，如恶心、呕吐、贫血等麻醉解决除注意保护肾功能,控制麻醉用药量外，还需对其她脏器功能进行支持,如呼吸和循环功能，纠正水电解质和酸碱紊乱④内生肌酐清除率下降到正常值的５%如下，血液尿素氮在20mｍol/Ｌ以上,尿少，尿相对密度固定在1.01０，即为尿毒症。

其她系统，如呼吸、神经、心血管等均浮现明显中毒症状，麻醉危险性较大，围术期解决液较困难二)术前准备和术前用药 轻度肾功能损害无血液生化异常和临床症状，无需特殊准备如有水电酸碱紊乱应予以纠正,避免缺钙和低磷血症特别是肾功能衰竭病人可运用透析改善病情严重肾功能不全病人如果术前未经充足透析治疗，或虽具有透析指征但未透析者，则术中发生肾衰的也许性很大高血压透析后血压可减少，无效可用降压药物慢性肾衰使85%的促红细胞生成素合成减少，可导致病人贫血和低蛋白血症术前应予以纠正,而血液透析不仅难于纠正贫血,反而导致恶性循环并加重贫血促红细胞生成素的制作技术已成熟,经临床证明，本来需每月输血的病人，现可以免于输血运用基因工程技术，制作的重组人红细胞生成素可经静脉或皮下注射该生物制剂的疗效可因缺铁和感染而明显减退肾功能衰竭后，肾脏解决水负荷明显减退，术前需严格控制钠摄入，但又要避免因钠丢失而缺钠需严密监测血钾,避免血钾增高导致严重心律失常，甚至室颤 　术前用药的镇定药苯巴妥钠和地西泮与白蛋白结合，如病人血浆蛋白质低,其游离成分将增高，容易逾量，浮现毒性反映，剂量应减小抗胆碱能药物阿托品对肾血流和尿量无影响,但伴有高血压和心率快病人应改用东莨菪碱。

吗啡和哌替啶的临床剂量可引起ADH(抗利尿激素)的释放，故可伴有尿量减少和尿浓度增长,但不加重肾功能所害,哌替啶可用于肾衰,但注意减少用量三）全身麻醉 　 肾功能衰竭病人应选用对循环、代谢影响小、可控性强、时效短的全身麻醉药围术期还必须全力保证重要脏器氧和能量的供需平衡；任何心肌克制或（和）血管扩张而导致低血压状况下,均将引起肾血流下降,加重肾损害此外,肾衰竭病人由于血浆蛋白低和贫血，药物易过量1，静脉麻醉药 　 肾衰并不变化硫喷妥钠的分布和代谢,也不延长其时效,中档量的硫喷妥钠可保持肾血管自身调节作用，尿毒症病人用量应合适减少对血容量正常者用地西泮和咪达唑仑诱导剂量不影响肾血流，但又蓄积作用，不能反复应用咪达唑仑为水溶血的苯二氮卓类药物,起效快和时效短，合用于肾衰病人芬太尼对肾功能没有损害作用,但长期应用易发生体内蓄积氟哌利多也不属于禁用药物;氯胺酮可保持和增长肾血流,但伴高血压者禁用；羟基丁酸钠可引起低血钾,还可使血压升高，无高血压肾功能损害病人可选用丙泊酚的麻醉作用消失重要依托体内再分布,并不依托肾代谢和清除,可使用于肾功能衰竭手术病例；也可在术后ＩCＵ中长期应用,其可控性比咪达唑仑为好。

如果同步需要止痛,则仍需配以吗啡类镇痛药2、肌松药 目前，在非去极化肌松药当中，阿曲库铵和顺阿曲库铵可考虑列为肾功能衰竭病人的首选应用新斯的明和阿托品拮抗神经肌肉阻滞药,由于新斯的明５0％通过肾排泄,故对肾功能衰竭病人其作用时间延长,阿托品的用量相对加大和必要时追加1次剂量四)术中监测与解决１、维持足够尿量和循环稳定 　肾功能损害病人麻醉时注意尿量监测，术中应维持每小时1mｌ/kg，BP、SＰO２、ECＧ等需持续监测,对低血容量或心力衰竭要通过监测加以防治,否则极易导致肾血流灌注局限性小剂量多巴胺能保持循环稳定，增长肾血流和有效扩张肾血管，按每分钟１-3ug/kg静滴最有效若剂量超过每分钟１0ｕg/ｋg，肾血管收缩，反引起肾灌流减少少尿时，应谨慎使用甘露醇和呋喃苯胺酸,以利排尿甘露醇避免肾衰的作用机制是:①减少入球小动脉阻力②由于渗入浓度的作用,使血浆内水分增长，胶体渗入压减少,提高有效渗入压③可减轻缺血所致的肾小球毛细血管内皮细胞肿胀肾小球滤过率增长,是肾小管内细胞碎片及管型被尿液冲出无尿肾功能衰竭病人禁用甘露醇,否则易致血容量骤增和心脏超负荷而并发心力衰竭也有人觉得渗入性药物甘露醇可偶尔引起近端小管上皮细胞肿胀及空泡低肾内血管阻力,提高肾小球滤过率，纠正肾内血流分布异常，减轻肾小管阻塞和肾间质水肿。

首剂4mg/kg,无效时可加倍用药２、呼吸管理 用间歇正压通气时,气道压力不应过高，以免影响回心血量，而引起低血压致尿量减少同步要避免过度通气,肾功能衰竭患者长期处在酸中毒状况,PAO2已经偏低,发生过度通气，导致低碳酸血症引起氧离曲线左移，加重肾缺氧也有人觉得呼碱有利尿作用ＰEＥP和ＣPAP(持续正压通气)可减少回心血量,心排血量减少更加明显,因而导致低血压,使肾血流减少，因而不主张用于肾功能损害的病人３、输血输液 对肾功能不全病人,围手术期恰当的输血、输液，是肾功能保护至关重要的措施应用CＶP（中心静脉压)监测,控制输液量,由于慢性肾功能不全病人对贫血已有一定耐受作用，以输入出血量即可,血红蛋白在8０g/L即可满足肾功能不全病人不能耐受超量补液,诱发ARＤS及乃至多器官功能衰竭在维持灌流的前提下施行欠量补充,则危害较小，但要避免欠量太多输血尽量输新鲜血,大量输库血容易引起高钾血症４、纠正水、电解质和酸碱紊乱 　　肾功能损害病人麻醉应注意：①纠正低钠血症：严重低钠血症可加重酸中毒,并能导致低渗性休克和低渗性昏迷②防治高血钾或低血钾：可监测血钾变化，心电图也可反映血钾状况若发现高钾可用钙剂对抗,发现低钾可合适补钾盐。

③纠正酸中毒：手术时间持续在5小时以上需作血气分析，以理解水电酸碱紊乱状况和ＰAO2和ＰAＣO2酸中毒可克制心肌收缩，纠正的措施为用少量碳酸氢钠，如血压平稳,不要过多应用，以免碱中毒④防治高钙血症:应监测病人血钙,若高于正常值,可用钙拮抗剂,以维拉帕米最佳5、避免使用肾毒性药物　 争取在肾功能损害尚处在可逆期时,采用改善肾血流和消除尿路梗阻的有效措施氨基糖苷类抗生素的肾损害发生率高达8％－26%，这与近曲小管上皮细胞可通过胞饮作用吸取该类药物有关非激素类抗炎药,如吲哚美辛等可阻断前列腺素对肾脏的舒血管作用，在血容量局限性、心力衰竭和肾缺血的病人,将会进一步损害肾功能此外,如第一代头孢菌素（除头孢噻吩)、四环素、两性霉素B、多粘菌素也有肾毒性，注意避免使用洋地黄类药物也由肾脏排泄,宜谨慎使用并减少剂量6、注意无菌操作　 肾功能障碍病人免疫功能下降，容易感染，因此因此麻醉用品必须严格消毒芬太尼重要在肝脏代谢，代谢产物与约10％的原形药由肾脏排出。