非骨水泥型全髋关节置换术治疗酒精性股骨头坏死.doc

1非骨水泥型全髋关节置换术治疗酒精性股骨头坏死作者：胡新永，吕原，杨华清，殷力，王义生【摘要 】 ［目的］研究非骨水泥型全髋关节置换术治疗酒精性股骨头坏死的中期疗效 ［方法］1997 年 3 月～2002 年 6 月，采用非骨水泥型全髋关节置换术治疗酒精性股骨头坏死 41 例(47 髋)，进行至少 5 年的随访、中期临床评估和影像学评估临床评估以Harris 评分为标准影像学根据骨盆正位和髋关节侧位 X 线片，观察髋臼、股骨假体的位置以及周围骨质的改变假体的生存率采用Kaplan Meier 分析，分别以股骨、髋臼假体的无菌性松动和任何原因所致的翻修为终点 ［结果］得到至少 5 年随访的 41 例(47 髋)，术前 Harris 评分为 42.4±6.4(24～49) 分，最后 1 次随访评分为91.8±4.4(74～100)分至最后 1 次随访时无 1 例翻修或表现为影像学无菌性松动，2 髋出现骨盆局灶性骨溶解，6 髋出现股骨局灶性骨溶解Kaplan Meier 分析假体的生存率 1.0(95％可信区间，0.98～1.0) ［结论］非骨水泥型全髋关节置换术可为晚期酒精性股骨头坏死患者提供良好的中期临床效果。

由于假体磨损、假体周围骨溶解等潜在因素，长期效果需要进一步随访 【关键词】 股骨头坏死； 酒精； 全髋关节置换； 非骨水泥型2The effect of cementless total hip arthroplasty in the treatment of patients with alcoholic necrosis of femoral headAbstract：［Objective］To study the mid term outcomes about cementless total hip arthroplasty in the treatment of patients with alcoholic osteonecrosis of the femoral head.［Method］From March 1997 to June 2002, 41patients(47 hips) was treatmented by cementless total hip arthroplasty, the mid term (equal to or more than 5 years) results were evaluated both clinically and radiographically.Clinical outcomes were evaluated according to Harris evaluation score. Components migration, bone changes around the implant were measured radiologically. Kaplan Meier analysis was performed to evaluate the surviving rate of the femoral and acetabulum components. End point was radiographical loosening or revision of the acetabular and femoral component for any reason.［Result］Forty seven hips in 41 patients were followed up at least 5 years. The mean Harris hip score increased from preoperation(42.4±6.4)points to (91.8±4.4) points at the time of final follow up. No component was loose, No component 3was revised. The focal area of pelvic osteolysis in 2 hips and small focal area of femoral osteolysis in 6 hips were found. The surviving rate of the femoral and acetabulum components, was 1.0(95% confidence interval, 0.98 to 1.00).［Conclusion］The mid term outcomes about cementless total hip arthroplasty in the treatment of patients with alcoholic necrosis of femoral head had been satisfactory. Because the wear of component, osteolysis can not be avoided, clinical and radiographical follow up for cementless total hip arthroplasty must be carried out persistently.Key words：alcoholic; necrosis of femoral head; total hip arthroplasty; cementless饮酒是中国几千年的传统习惯之一，平均每日饮酒量>750 ml［1］者，部分特异人群会引起酒精性股骨头坏死，其致残率极高，又缺乏有效的保守治疗方法，是骨科领域的一项世界性难题。

根据世界骨循环研究学会(ARCO)确定的分期标准［2］ ，ⅢC 期及其以上者，应考虑行人工髋关节置换术1997 年 3 月～2002 年 6 月，治疗 ⅢC 期以上患者 41 例(47 髋)，回顾性分析非骨水泥型全髋关节置换术的中期疗效41 临床资料1.1 一般资料本组病例 41 例(47 髋) ，均为男性，年龄 34～60 岁，其中 34～55 岁 38 例，56～60 岁 3 例，平均每日饮酒量 250～750 ml，饮酒史 5～29 年，病史 2～10 年，无外伤，无应用糖皮质激素等其他病史根据 ARCO 分期标准：ⅢC 期 19 髋，Ⅳ期 28 髋(图 1)均采用非骨水泥型全髋关节置换，术后病理诊断为股骨头缺血性坏死1.2 技术方法均采用后外侧入路，从股骨近端附着处切断部分短外旋肌，头颈交界处弧形切开关节囊，于股骨距 1～5 cm 处锯断股骨头，清理髋臼盂唇边缘和圆韧带，大约外展 45°，前倾 25°锉磨髋臼，采用辅助螺钉固定的髋臼假体与最后使用的髋臼锉大小相同，未采用辅助螺钉固定的髋臼假体与最后使用的髋臼锉大 2 mm当股骨髓腔锉能完全填充髓腔时，手动判断旋转稳定性，确定股骨假体大小。

1.3 临床和影像学随访51 例出现坐骨神经损伤，1 例短缩 5 cm 的患者出现腓总神经损伤根据疼痛、功能和关节活动，临床采用髋关节 Harris 评分标准：优≥90 分，良 80～89 分，可 70～79 分，差<70 分术后 1 周内首次摄 X 线片，6 周、 3 个月、6 个月时各 1 次，以后每年 1 次所有患者拍摄骨盆正位和患髋关节侧位 X 线片1.3.1 初始 X 线片观测指标测量髋臼杯开口上下缘的中心至泪点最低点的水平距离和垂直距离，测量髋臼外翻角测量股骨假体柄和股骨长轴的夹角确定股骨假体的位置，夹角≤3°为中心固定>3°为内翻或外翻固定分别在柄尖端近侧 1 cm、柄的中部、小转子上缘 3 个水平，在正位和侧位 X 线片上测量假体宽度和髓腔宽度之比的百分数正位片上>80％、侧位片上>70 ％为匹配良好1.3.2 初始和最新 X 线片观测指标的对比测量指标同初始 X 线片，比较两指标间的变化，确定髋臼和股骨假体的位置是否有变化，并观察最新 X 线片假体周围骨质的变化分别在初始和最新 X 线片上，通过旋转中心和大转子最高点作双侧泪点最低点连线的平行直线，两者之间垂直距离的变化即为股骨假体的垂直下沉距离。

61.3.3 假体稳定性评估根据 Kim 等［3］的标准，髋臼假体外展角度改变>5°或水平距离、垂直距离的改变大于 2 mm，髋臼假体为明显不稳定股骨假体的稳定情况：股骨假体的垂直下沉距离>2 mm、出现内翻和外翻角度明显增大、假体周围透亮区>2 mm、股骨柄变形断裂、表面多孔涂层脱落为不稳定1.4 统计学方法假体的生存率采用 Kaplan Meier 分析，分别以股骨、髋臼假体的明确松动和任何原因所致的翻修为终点临床髋关节 Harris评分数据以均数±标准差表示2 结果2.1 临床疗效评价47 髋术前 Harris 评分为 42.4±6.4(24～49 分)，最后 1 次随访评分为 91.8±4.4(74～100)分优 38 髋(图 2)，良 6 髋，可 3 髋，差 0 髋1 例出现与手术牵拉有关的坐骨神经损伤， 3 个月内自行恢复1 例腓总神经损伤患者虽然术后 3 个月时经过神经松解，但7临床随访 3 年，神经功能仍未恢复 3 例出现与运动有关的大腿痛，减少运动量可自行缓解，术后 3～6 个月之间疼痛全部消失 1 例残存肢体短缩 2 cm 行走时仍有轻度跛行无术后关节脱位无深静脉血栓形成。

2.2 影像学评估全部髋臼和股骨假体无松动，均为稳定固定1 例术后 9 年的患者股骨假体的垂直下沉距离 1 mm，无临床症状，日常生活不受影响，髋关节 Harris 评分 90 分至最后 1 次随访时无 1 例翻修或表现为影像学无菌性松动，6 髋出现股骨局灶性骨溶解(图 3)，2 髋出现骨盆局灶性骨溶解(图 4)异位骨化 4 例，对关节功能无明显影响 Kaplan-Meier 分析假体的生存率 1.0(95％可信区间，0.98～1.0)3 讨 论大量文献报道骨水泥型全髋关节置换治疗股骨头缺血性坏死的中期疗效不佳，因此本组病例采用非骨水泥型全髋关节置换术［4］ 本组病例得到至少 5 年随访的 41 例，无髋臼和股骨假体明显松动的患者8 髋得到最长 10 年的随访，虽然得到 10 年随访的髋关节8病例较少，但无 1 个翻修病例术前 Harris 评分为 42.4±6.4(24～49)分，最后 1 次随访评分为 91.8±4.4(74～100)分表明非骨水泥型全髋关节置换术治疗酒精性股骨头坏死有良好的中期疗效人工全髋关节置换术神经损伤的发生率 0.7％～3.5 ％［5 ］ ，坐骨神经、股神经、闭孔神经和腓总神经均可能发生，主要原因包括直接损伤、过度牵拉、神经内血肿和局部压迫等。

患肢显著延长是神经损伤的危险因素，腓总神经延长 2～ 3.7 cm，坐骨神经延长4～5 cm，就可导致完全性神经麻痹术中预防神经损伤的关键是防止神经受压和被牵拉本组病例中，1 例出现与手术牵拉有关的坐骨神经损伤，3 个月内自行恢复 1 例短缩 5 cm 的患者术后腓总神经损伤，虽然 3 个月后经过髋关节后侧和腓骨小头处 2 次神经松解，但临床随访 3 年，神经功能仍未恢复，虽然髋关节功能良好，但是本组中临床效果是患者最不满意的病例，其发生原因需要深入研究腓总神经于近腘窝处与胫神经分开，斜向下外，于股二头肌腱和腓肠肌外侧头之间行走，穿腓骨长肌绕至腓骨颈外侧，腓总神经绕经腓骨颈时，位置浅而且相对固定手术 3 个月后在髋关节后侧探查坐骨神经形态正常，在腓骨小头处探查腓总神经时发现，神经周围有瘢痕形成，神经变细，质硬可能为过度延长约 5 cm 至双下肢长度相等的牵拉有关9非骨水泥型固定较骨水泥型有较高的大腿痛发生率有的学者认为。