影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识节选.doc

影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识节选 （） 射频消融的原理应用频率<30 mHz（一般在460kHz -480 kHz之间）的交变高频电流使肿瘤组织内离子发生高速震荡，互相摩擦，将射频能转化为热能，局部温度达到60 oC-100 oC时，肿瘤细胞发生凝固性坏死凝固性坏死限度有赖于达到的温度和持续时间，影响因素涉及热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流肺部肿瘤射频消融的特点由于肺存在自主呼吸运动；肺属于含气器官、同步肺组织血运丰富，存在热沉降效应和阻抗高等特点；含气肺组织包绕肿瘤，存在烤箱效应；消融后肿瘤周边存在磨玻璃样阴影变化，与肿瘤实际凝固性坏死区不一致导致了肺部肿瘤射频消融具有穿刺定位困难、局部进展率高、疗效评价特殊和操作并发症多等特点射频消融的适应症治愈性消融：1 原发性肺癌： I期周边型初期非小细胞 肺癌 （肿瘤最大径≤3 cm，无淋巴结转移及远处转移），合并心肺功能差、高龄或回绝手术的患者涉及多原发肺癌（MPLC）2 肺转移瘤： 原发灶得到有效控制者，同步单侧肺部转移瘤总数≤3个，双侧肺转移瘤总数≤5个，肿瘤最大径≤3 cm 姑息性消融： 1 原发性肺癌： 肿瘤最大径>3 cm，进行多点或多次治疗，或联合其她治疗措施。

1）原发性肺癌术后肺内孤立性复发2）周边型NSCLC放化疗或分子靶向药物治疗后肺部肿瘤进展或者复发 （3）周边型小细胞肺癌通过放化疗后来肿瘤进展或者复发 （4）合并恶性胸腔积液的周边型肺癌在胸膜活检固定术后 肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体引起的难治性疼痛，对肿瘤局部骨侵犯处进行消融，可达到止痛效果 2 肺转移瘤：数量和大小超过治愈性消融原则者 射频消融禁忌证 绝对禁忌证 有严重出血倾向、血小板<50×109/L和不能纠正的凝血功能障碍者（凝血酶原时间>18 s，凝血酶原活动度<40%）抗凝治疗和/或抗血小板药物在消融前停用未超过5 d-7 d相对禁忌证有广泛肺外转移者，预期生存<3个月 有严重叠并症、感染期、免疫功能低下、肾功能不全者 心脏起搏器植入、金属物植入者 美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状态评分>3分术前准备 制定筹划： 拟定体位和穿刺通路 仪器设备： CT、射频消融治疗仪、射频电极、胸穿或胸腔闭式引流包、心电监护仪、吸氧装置、急救车等有关设备药物准备：准备用于麻醉、镇痛、镇咳、止血、扩冠、降压等药物患者准备 ①患者及家属（被委托人）签订知情批准书；②术前4 h禁食水；③必要时备皮；④常规建立静脉通道；⑤必要时术前口服镇咳剂；⑥术前教育。

操作环节体位：体位选择的原则是患者易于固定和相对舒服、并兼顾穿刺通路 监测生命体征 消毒与麻醉碘酒、酒精消毒，铺无菌巾；穿刺点处用1%-2%利多卡因局部浸润麻醉，直至胸膜定位与穿刺：每次CT扫描的范畴涉及靶肿瘤即可将射频电极在CT引导下通过穿刺点刺入靶肿瘤通过CT影像确认射频电极处在预定位置后，进行消融为保证完全消融靶肿瘤，在安全的前提下，射频电极的覆盖范畴应涉及靶肿瘤及瘤周0.5 cm-1.0 cm肺组织，即所谓的“消融区”消融：小肿瘤：直径≤3 cm者，可以单次射频消融 中肿瘤：直径3 cm-5 cm的肿瘤，单次多点射频消融 大肿瘤：直径>5 cm的肿瘤，单次多点射频消融治疗，必要时辅助放疗或再次射频消融治疗特殊部位肿瘤：如邻近心脏大血管、气管支气管、食管、膈肌和胸膜顶病灶，建议使用单电极，穿刺方向尽量与重要构造平行，并保证距离在0.5 cm以上 术后扫描： 立即进行再次CT全胸腔扫描，评价技术与否成功（肿瘤与否按照消融程序完毕治疗和覆盖完全），同步观测与否有并发症的发生 术后解决：术后平卧2h-4 h，并监测生命体征24h-48 h后拍胸片或CT扫描，观测与否有并发症的发生（如无症状性气胸或胸腔积液）。

并发症及解决按照发生时间分为：即刻并发症（射频消融后≤24 h）围手术期并发症（射频消融后24 h-30 d）迟发并发症（射频消融后>30d）射频消融治疗肺部肿瘤的并发症分两种：穿刺有关并发症（如肺内出血、血胸、气胸、心包填塞、空气栓塞等）消融有关并发症（如胸痛、胸膜反映、咳嗽、皮肤灼伤等）1.疼痛0级，没有疼痛；1级，轻度疼痛，不影响功能；2级，中度疼痛，需要止痛药，干扰功能但不干扰平常活动；3级，严重疼痛，需要止痛药，严重影响平常生活活动；4级，伤残性疼痛 术中疼痛因素：也许是热传导刺激胸膜神经所致Okuma等研究觉得，疼痛的发生与病变距离胸壁在1 cm以内明显有关治疗：如果疼痛剧烈，需要对胸膜彻底麻醉；或者需要镇痛剂，甚至苏醒镇定麻醉；或者减少靶温度到70 oC，几分钟后，再逐渐升高到靶温度；或者通过三维重建CT图像，观测有无电极针接近胸膜，可以旋转电极针，再消融；或者向胸腔内推电极针，使脏层胸膜离开壁层胸膜，即导致人工气胸 术后疼痛：一般为1级-2级疼痛，可持续数天，也有人持续1周-2周，一般无需特别解决，很少浮现中度以上的疼痛，可以用非甾体类药物止痛 2消融后综合征发生率为6.6%-22.2%（18%）。

是一过性自限性综合征，体现为低热及其她不适等1）因素：肿瘤坏死吸取，其严重限度及持续时间取决于产生坏死的体积以及病人的总体状况，大部分患者症状持续2 d-7 d，消融肿瘤体积较大者则持续2周-3周2）治疗：大多数一过性自限性症状，对症支持即可少数患者需要予以非甾体类药物，必要时可以适量短时应用小剂量糖皮质激素 3气胸 发生率为5%-63% 0级，没有气胸；1级，不需要干预；2级，需要放置胸腔闭式引流；3级，需要胸膜固定或手术治疗；4级，威胁生命Nour-Eldin等根据压缩的肺表面到胸膜的距离分为少量气胸（≤2 cm）、中量气胸（2 cm-4 cm）和大量气胸（>4 cm） 术中气胸 （1）因素：总之气胸的发生率与高龄、合并肺气肿、多次进针、粗针、病变深、穿刺经验有关上叶肺肿瘤射频消融时，由于肺泡胸膜压力梯度高，气胸的发生率较高2）治疗：少量气胸可不予处置，中档至大量气胸可胸穿抽气或放置胸腔闭式引流装置气胸发生后，与否终结还是继续射频电极的定位操作，取决于抽气后气胸与否有改善、射频电极能否精拟定位以及患者的临床症状等如果通过解决后气胸量减少、患者没有症状，射频电极可以精拟定位，建议继续操作；否则也许需要放置胸腔闭式引流，待气胸好转、患者症状改善后再操作。

如果患者通过胸腔闭式引流仍然有气体漏出，可以持续负压吸引、行胸膜固定术、气管镜下注入硬化剂、气管内置入阀门等3）避免：一般来说，穿刺针：①通过叶间裂，气胸的发生率增长3倍；②通过肺大疱；③与胸膜成斜面时气胸的发生率高为减少气胸的发生，核心在于穿刺技术要纯熟，进针速度快和穿刺精确避免多次穿刺十分重要拔出射频电极针后患者取穿刺侧在下卧位，吸氧可减少气胸发生率 迟发性气胸：发生率约10%一般觉得消融后72 h发生的气胸称为迟发性气胸，解决同前有研究者[53]提出无同侧肺部手术史、病灶深在和射频消融后靶肿瘤的GGO紧邻胸膜是发生迟发性气胸或复发性气胸的高危因素针道消融后胸膜周边组织干燥，不利于弹性回缩封闭针孔，也许发生支气管胸膜瘘，甚至发展成张力性气胸，需要特别关注 皮下气肿 发生率0.2%在射频消融过程中，发气愤胸时，如果胸膜腔粘连，气体沿穿刺针道进入皮下而形成皮下气肿如果气胸量不大或者通过解决，皮下气肿可逐渐吸取 4胸腔积液 发生率1.3%-60%0级，没有胸腔积液；1级，无症状和不需要干预；2级，有症状，需要利尿；3级，有症状，需要吸氧或胸腔穿刺；4级，威胁生命（需要气管插管）1）因素：与消融过程中高温胸膜受刺激有关。

导致胸腔积液发生的危险因素有：合并慢阻肺、病灶大、一次消融多种病灶、病灶接近胸膜（<10 mm）、消融时间长等2）治疗：一般观测或保守解决即可如果浮现中到大量胸腔积液，需要行穿刺抽吸或胸腔闭式引流，需要胸腔引流者低于10%3）避免：消融时尽量远离胸膜 5出血 术中咯血发生率3.3%-18.2%（11.1%），大咯血的发生率极低肺内出血发生率0-11%（7.1%）与咯血和术后血痰并不一致血胸发生率1.9%-16.7%（4.3%） （1）因素：没有发现特殊的高危因素[50]但也有人觉得与病灶小、穿刺途径长、合并慢阻肺、肺动脉高压有关2）治疗：术中浮现咯血后立即消融有助于止血肺内出血可自动吸取术后血痰多具有自限性，可持续3 d-5 d如果术中发现少量胸腔积液，可以密切观测，保守治疗；如果浮现中到大量胸腔积液，阐明有活动出血，需要行穿刺抽吸或胸腔闭式引流，文献报道约10%左右需要胸腔闭式引流，同步应用止血药物血胸保守治疗无效者，可行介入栓塞治疗或剖胸探查 （3）避免：由于消融自身可以使血液凝固，随着消融的进行出血会逐渐停止，故在消融过程中大出血的发生率并不高穿刺时避开血管走行区或者不张的肺组织等。

术前要注意血小板计数、凝血功能和抗凝药的应用等6咳嗽 0级，没有咳嗽；1级，不需要干预可以缓和；2级，需要止咳药缓和；3级，严重咳嗽或痉挛性咳嗽，对治疗无效1）因素：术中剧烈咳嗽也许与病灶局部温度升高刺激肺泡、支气管内膜或胸膜所致术后咳嗽是消融后局部肿瘤组织坏死及其周边肺组织热损伤引起的炎症反映所致 （2）治疗：口服镇咳剂或通过射频电极注水孔注入利多卡因即可缓和，部分患者也许只有在消融结束后咳嗽才停止术后咳嗽可合适予以止咳化痰药 （3）避免：消融前半小时含服可待因可减轻咳嗽反映 7胸膜反映（1）因素：①消融过程中刺激了支配壁层胸膜的迷走神经，兴奋的迷走神经可使心率减慢、甚至心跳停止②局部麻醉不充足；部分患者对疾病不理解，对治疗手段恐惊，甚至处在高度紧张状态；病变距离胸膜在1 cm以内2）治疗：针对此类患者，建议暂停消融，局部充足麻醉，并合适应用阿托品、镇定剂等药物3）避免：术前沟通，患者精神放松，或者彻底麻醉附近胸膜 8肺部炎症 肺炎发生率6%-12%（9.5%）、肺脓肿为1.9%-6.6%（6.4%）更少见的是闭塞性细支气管炎（BOOP），它是一种射频消融术后的反映性肺炎，也许是肉芽组织增生引起的支气管狭窄和阻塞导致远端阻塞性肺炎。

发生率0.4%（3/840），体现为非特异性症状（如发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难），CT体现为肺周边结节样或G G O，或斑片状含气阴影，对抗生素无效，但是对类固醇激素冲击疗法有效 （1）因素：发生的高危因素有年龄>70岁、免疫力低下或放疗后的老年患者，合并慢阻肺、间质性肺炎和糖尿病，肿瘤>4 cm2）治疗：若术后5 d体温仍>38.5 oC，一方面考虑肺部感染，应摄胸部平片或行胸部CT扫描（推荐）予以确认，并根据痰液、血液或脓液培养成果调节抗生素；如胸片或胸部CT扫描提示肺内/胸腔脓肿应置管引流感染的最坏成果是也许发展成为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）甚至死亡3）避免：术前充足评价肺功能，并对肺部合并疾病进行解决 9少见并发症 其她潜在致命的并发症涉及支气管胸膜瘘、空气栓塞、肺动脉假性动脉瘤和心包填塞其她严重并发症涉及邻近神经损伤（如臂丛、肋间、膈、喉返等神经对热敏感）、针道种植、肺脓肿、皮肤灼伤等本文参照文献：影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识 （）来源于中国肺科杂志作者：刘宝东 叶欣 范卫君 李晓光 冯威建 卢强 毛宇 林征宇 李鲁 庄一平 倪旭东 沈加林 傅毅立 韩建军 李忱瑞 柳晨 杨武威 苏志勇 吴志远 刘磊。