产科DIC的预防、诊断和处理.ppt

产科DIC的预防、诊断和处理产科DIC的预防、诊断和处理一、正常凝血机制一、正常凝血机制 主主要要依依靠靠血血管管壁壁的的完完整整、、血血小小板板的的功功能能和和血血浆浆凝凝血血因因子子来来完完成成分分为为四四个个阶段：阶段：1 1、原发性止血栓形成：、原发性止血栓形成：血血管管壁壁损损伤伤→血血管管壁壁收收缩缩→血血小小板板沉沉积积、、粘粘附附及及聚聚集集→血血小小板板＋＋纤纤维维蛋蛋白白元元→形形成血小板栓成血小板栓2021/7/132一、正常凝血机制2021/7/1342 2、纤维蛋白凝块形成：、纤维蛋白凝块形成：物质基础＝凝血因子物质基础＝凝血因子凝血因子：凝血因子：（（1））依赖维生素依赖维生素K凝血因子凝血因子——Ⅱ、、Ⅶ、、Ⅸ、、 Ⅹ 诸因子的生物活性受维生素诸因子的生物活性受维生素K的影响的影响→具有具有 蛋白水解能力蛋白水解能力 酶酶 （（2））接触系统因子接触系统因子——Ⅺ、、Ⅻ因子及前激肽释放因子及前激肽释放 酶酶——参与接触期激活反应。

参与接触期激活反应 （（3））触媒因子触媒因子→XIII因子、因子、→转换酶转换酶→使纤维蛋使纤维蛋 白单聚体变成多聚体白单聚体变成多聚体 类类 （（4）） 辅因子：辅因子：Ⅴ、、XIII因子、高分子量激肽原、因子、高分子量激肽原、 纤纤 维蛋白原（因子维蛋白原（因子Ⅰ）及组织因子（因子）及组织因子（因子 Ⅱ）2021/7/1332、纤维蛋白凝块形成：物质基础＝凝血因子2021/7/13血液凝固过程学说：血液凝固过程学说：主张瀑布学说主张瀑布学说内源性内源性   途途径径 XaXa＋＋VaVa＋＋CaCa＋＋→形形成成凝凝血血酶酶原原转转化复合物化复合物→凝血酶原变成凝凝血酶原变成凝外源性外源性 血血酶酶（（蛋蛋白白水水解解酶酶））→纤纤维维蛋蛋白白原原变变成成纤纤维维蛋蛋白白单单体体 多多聚聚体体 纤纤维维蛋蛋白白凝凝块形成块形成 Ca＋＋＋＋激激活活聚聚 合合Ⅻ2021/7/134血液凝固过程学说：Ca＋＋激活聚 合Ⅻ2021/7/1363 3、血液凝固自然抑制物的作用：、血液凝固自然抑制物的作用：维持血液的维持血液的 液体状态与流动。

液体状态与流动血血液液凝凝固固自自然然抑抑制制物物：：抗抗凝凝血血酶酶ⅢⅢ（（AT—AT—ⅢⅢ））、、蛋白蛋白C C及肝素1 1）抗凝血酶）抗凝血酶Ⅲ（（ATAT—Ⅲ）：）： 与凝血酶、与凝血酶、ⅨaⅨa、、ⅩaⅩa、、ⅪaⅪa、、ⅫaⅫa因子结合，使因子结合，使 其灭活正常值其灭活正常值250mg/L250mg/L2 2）蛋白）蛋白C C：： 糖蛋白、酶原内皮细胞表面血栓调节蛋白糖蛋白、酶原内皮细胞表面血栓调节蛋白＋＋ 凝血酶凝血酶→→快速地活化蛋白快速地活化蛋白C C→→灭活灭活VaVa及及ⅫaⅫa2021/7/1353、血液凝固自然抑制物的作用：维持血液的 2021/7/1（（3 3）肝素：）肝素：肝素为一硫酸粘多糖，半肝素为一硫酸粘多糖，半 衰期为衰期为1 1～～2h2h，，4 4～～6h6h在体内在体内 灭活，国内产肝素为高分子灭活，国内产肝素为高分子 量肝素，其抗凝作用主要靠量肝素，其抗凝作用主要靠 AT—Ⅲ AT—Ⅲ的结合，阻止凝血因的结合，阻止凝血因 子活化，阻止凝血酶的生成。

子活化，阻止凝血酶的生成 凝血凝血 抑制凝血系统抑制凝血系统 动态平衡动态平衡2021/7/136（3）肝素：肝素为一硫酸粘多糖，半动态平衡2021/7/134 4、纤维蛋白溶解系统有去除纤维蛋白凝、纤维蛋白溶解系统有去除纤维蛋白凝 块的作用块的作用主要成分：主要成分：纤溶酶原，纤溶酶原，a a2 2抗纤溶酶，组织纤溶抗纤溶酶，组织纤溶 酶原活化物（酶原活化物（TPATPA）和纤维蛋白降）和纤维蛋白降 解产物（解产物（FDPFDP）子子宫宫肌肌层层及及内内皮皮细细胞胞→→产产TPATPA→→与与纤纤维维蛋蛋白白结结合合→→使使纤纤溶溶酶酶原原→→纤纤溶溶酶酶→→溶溶解解纤纤维维蛋蛋白白胶胶→→FDPFDP→→抑抑制制纤纤溶溶蛋蛋白白单单体体聚聚合合，，抑抑制制凝凝血血酶酶，，干扰和抑制血小板粘附与聚集干扰和抑制血小板粘附与聚集→→影响凝血过程影响凝血过程 2021/7/1374、纤维蛋白溶解系统有去除纤维蛋白凝2021/7/139二、正常妊娠期凝血机制的变化。

二、正常妊娠期凝血机制的变化 纤纤维维蛋蛋白白原原、、Ⅱ、、Ⅶ、、Ⅸ、、Ⅹ因因子子↑，，Ⅵ、、Ⅷ因子因子↓，凝血酶原无变化凝血酶原无变化血小板：血小板：随妊娠进展血小板逐渐下降，推测妊娠期随妊娠进展血小板逐渐下降，推测妊娠期 血小板有不断破坏的情形，孕晚期更加严血小板有不断破坏的情形，孕晚期更加严 重，提出正常妊娠时有慢性血管内凝血过重，提出正常妊娠时有慢性血管内凝血过 程ATAT—Ⅲ：孕早期：孕早期↓,孕中、晚期恢复孕中、晚期恢复FDPFDP：：FDPFDP↑2021/7/138二、正常妊娠期凝血机制的变化2021/7/1310妊娠过程有轻度而持续的血管内凝血活动妊娠过程有轻度而持续的血管内凝血活动总之：总之： 由于血凝及纤溶二系统在妊娠期变化，由于血凝及纤溶二系统在妊娠期变化， 导致凝血因子增加纤溶活性降低，于导致凝血因子增加纤溶活性降低，于 妊娠晚期血液呈高凝状态，一旦有某妊娠晚期血液呈高凝状态，一旦有某 些产科合并症或并发症，而易引起些产科合并症或并发症，而易引起 DICDIC。

2021/7/139妊娠过程有轻度而持续的血管内凝血活动2021/7/13112021/7/13102021/7/1312→在在微微循循环环内内发发生生DICDIC→高高凝凝血血期期→消消耗耗性性低低凝凝血血期期→继继发发纤纤溶溶亢亢进进期期→凝凝血血功功能能障障碍碍性性出出血血→表表现现为为毛毛细细血血管管内内纤纤维维蛋蛋白白沉沉积积，，微微血血栓栓形形成成，，组组织织局局灶灶性性、、出血性及梗死性坏死出血性及梗死性坏死→多器官功能障碍多器官功能障碍2021/7/1311→在微循环内发生DIC→高凝血期→消耗性低凝血期→继发纤溶亢急性型急性型：：败血症、羊水栓塞、胎盘早剥、妊败血症、羊水栓塞、胎盘早剥、妊 娠合并重症肝炎等病因引起的娠合并重症肝炎等病因引起的DICDIC亚急性：亚急性：过期流产和死胎过期流产和死胎慢性型：慢性型：重度子痫前期，当病情加剧，可转重度子痫前期，当病情加剧，可转 变化急性型变化急性型2021/7/1312急性型：败血症、羊水栓塞、胎盘早剥、妊2021/7/1314四、产科四、产科DICDIC的诊断的诊断1 1、产科、产科DICDIC诱因的基本疾病：诱因的基本疾病：羊水栓塞、胎盘羊水栓塞、胎盘 早剥、前置胎盘、死胎、重度子痫前期、早剥、前置胎盘、死胎、重度子痫前期、 产后大出血、严重感染。

产后大出血、严重感染2 2、临床表现典型的四大症状：、临床表现典型的四大症状：（（1 1）多发性出血倾向：）多发性出血倾向：皮肤、粘膜、创面出皮肤、粘膜、创面出 血、血尿、便血、咯血等血、血尿、便血、咯血等2021/7/1313四、产科DIC的诊断2021/7/1315 （（2 2）不易以原发病解释的循环衰竭：）不易以原发病解释的循环衰竭：休克、与休克、与 出血量不可成正比神志模糊、嗜睡、出血量不可成正比神志模糊、嗜睡、 昏迷）3 3）多发性微血管栓塞体征：）多发性微血管栓塞体征：皮下栓塞坏死，皮下栓塞坏死， 早期出现的脑、肺（呼吸困难、咯血、呼早期出现的脑、肺（呼吸困难、咯血、呼 衰）、消化系统（恶心、呕吐、腹泻、出衰）、消化系统（恶心、呕吐、腹泻、出 血）、肝（黄疸、肝衰）、肾功能不全血）、肝（黄疸、肝衰）、肾功能不全 （少尿、无尿、血尿），席汉氏综合征（少尿、无尿、血尿），席汉氏综合征2021/7/1314 2021/7/1316（（4 4）微血管病性溶血：）微血管病性溶血：红细胞破坏，红细胞破坏， 出现盔形出现盔形oror是星形细胞、黄疸。

是星形细胞、黄疸5 5）抗凝治疗有效抗凝治疗有效2021/7/1315（4）微血管病性溶血：红细胞破坏，2021/7/13173 3、实验室诊断：、实验室诊断：阳性标准：阳性标准：①①血小板＜血小板＜100100×10109 9/L/L，并进行性，并进行性↓②②纤维蛋白质＜纤维蛋白质＜1.5g/L1.5g/L或进行性下降或进行性下降③③PTPT时间延长＞时间延长＞3 3′或或APTTAPTT＞＞1010′④④3P3P试验（试验（＋＋） ⑤⑤FDPFDP（（＋＋）⑥⑥优球蛋白溶解时间＜优球蛋白溶解时间＜9090分钟⑦⑦凝血酶时间凝血酶时间↑＞＞3 3′诊断标准：前前三三项项阳阳性性，，或或前前三三项项内内二二项项阳阳性性加加上上后后三项中一项阳性，结合病因和临床即可诊断三项中一项阳性，结合病因和临床即可诊断DICDIC 2021/7/13163、实验室诊断：2021/7/1318五、产科五、产科DICDIC的治疗的治疗1 1、治疗产科原发疾病，及时消除宫腔内、治疗产科原发疾病，及时消除宫腔内 容物为关键措施，阻断促凝物质进入容物为关键措施，阻断促凝物质进入 母血循环，才能使凝血不再发展，体母血循环，才能使凝血不再发展，体 内凝血过程才能很快恢复正常。

羊内凝血过程才能很快恢复正常羊 水栓塞、胎盘早剥时子宫血管内存有水栓塞、胎盘早剥时子宫血管内存有 大量的组织凝血活酶，故要及时切除大量的组织凝血活酶，故要及时切除 子宫）2021/7/1317五、产科DIC的治疗2021/7/13192 2、、补补充充支支持持疗疗法法：： 输输全全血血、、纠纠酸酸、、补补液液、、吸吸氧氧或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机等等，，达达到到维维持持正正常常血血压压及及心心搏搏出出量量，，气气体体交交换换保保证证组组织织供供氧氧及及维维持持体体内内环环境境稳稳定定：：水电解质及酸碱平衡水电解质及酸碱平衡 轻轻型型、、早早期期DIC经经以以上上处处理理后后，，进进行行临临床床和和实实验监测，当症状缓解时，可不做其它处理即可治愈验监测，当症状缓解时，可不做其它处理即可治愈 如如经经以以上上处处理理后后，，病病情情逐逐渐渐加加重重，，说说明明DIC病病理理过过程程未未阻阻断断，，凝凝血血功功能能仍仍处处在在失失代代偿偿期期，，必必须须给给予予以下处理以下处理2021/7/13182、补充支持疗法： 输全血、纠酸、补液、吸氧或气管插管呼吸机3 3、替代疗法及抗凝治疗。

替代疗法及抗凝治疗1 1）替代疗法）替代疗法A A：替代因子：：替代因子：a——a——浓缩血小板悬液：当顺产时，血小板＜浓缩血小板悬液：当顺产时，血小板＜ 20 × 20 × 10 109 9/L/L，当剖宫产时，血小板＜，当剖宫产时，血小板＜50×1050×109 9/L/L，每，每 日输注日输注12u12ub——b——纤维蛋白元：冻干人纤维蛋白元（纤维蛋白元：冻干人纤维蛋白元（0.5g/0.5g/瓶），瓶）， 在慢性时在慢性时2g/2g/日，急性日，急性8—12g/8—12g/日，日，3—4g/3—4g/次；次； 新鲜冰冻血浆或冷沉沉富含纤维蛋白元及凝血新鲜冰冻血浆或冷沉沉富含纤维蛋白元及凝血 因子c——c——新鲜血、富含红细胞及凝血因子新鲜血、富含红细胞及凝血因子B B：替代疗法的目的：达到再次建立正常的凝血功能替代疗法的目的：达到再次建立正常的凝血功能 2021/7/13193、替代疗法及抗凝治疗2021/7/1321（（2 2）抗凝治疗）抗凝治疗A A：目的：：目的：在多个环节阻断在多个环节阻断DICDIC病理过程，阻止凝血病理过程，阻止凝血 因子的再消耗，允许皮肤、肾、心脏、肝及脑因子的再消耗，允许皮肤、肾、心脏、肝及脑 的再灌注，预防多器官功能衰竭。

如的再灌注，预防多器官功能衰竭如DICDIC阻断后阻断后 ，血小板、纤维蛋白元达到正常的，血小板、纤维蛋白元达到正常的50%50%时，出血时，出血 等临床症状缓解或停止等临床症状缓解或停止B B：药物：：药物：小分子量肝素小分子量肝素————速避凝速避凝; ;高分子量肝素，高分子量肝素， 不通过胎盘，对胎儿无影响不通过胎盘，对胎儿无影响2021/7/1320（2）抗凝治疗2021/7/1322C C：肝素的作用机理：：肝素的作用机理：能增加血管壁和细胞表面的能增加血管壁和细胞表面的 负电荷，降低血液粘度；能与抗凝血酶负电荷，降低血液粘度；能与抗凝血酶ⅢⅢ（（AT—AT— Ⅲ Ⅲ）结合增加其促酶活性，灭活凝血酶及一系）结合增加其促酶活性，灭活凝血酶及一系 列凝血因子；抑制血小板凝集；结合并灭活血列凝血因子；抑制血小板凝集；结合并灭活血 管紧张素和血管活性物质，并抑制它们所介导管紧张素和血管活性物质，并抑制它们所介导 的血管收缩；且有抗醛固酮作用，增加肾小球的血管收缩；且有抗醛固酮作用，增加肾小球 滤过率。

总之，小剂量肝素可以干扰血凝过程滤过率总之，小剂量肝素可以干扰血凝过程 的许多环节，增加纤溶，降低血粘度，疏通微的许多环节，增加纤溶，降低血粘度，疏通微 循环，改善多器官血流灌注，减少渗出，增加循环，改善多器官血流灌注，减少渗出，增加 利尿 2021/7/1321C：肝素的作用机理：能增加血管壁和细胞表面的2021/7/1D D：肝素应用的原则：：肝素应用的原则：小剂量辅以替代疗法；小剂量辅以替代疗法；纠正酸中毒；临床症状缓解后作用纠正酸中毒；临床症状缓解后作用 E E：时机：：时机：原则上在高凝期和消耗性低凝期应原则上在高凝期和消耗性低凝期应 用，在继发纤溶亢期应用有争议产科急用，在继发纤溶亢期应用有争议产科急 性性DICDIC在疾病发展过程中，分期不是绝对在疾病发展过程中，分期不是绝对 的，三期可以有重叠与交叉现象，除疾病的，三期可以有重叠与交叉现象，除疾病 晚期外，在用药监测过程中，可慎重应用晚期外，在用药监测过程中，可慎重应用2021/7/1322D：肝素应用的原则：小剂量辅以替代疗法；纠正酸中毒；临床症状F F：用药过程的监测，：用药过程的监测，全血凝固时间控制在全血凝固时间控制在 2525～～3030分钟，或者使分钟，或者使APTTAPTT值延长值延长60%60%～～ 100%100%为最佳剂量。

为最佳剂量G G：具体用法：：具体用法：肝素肝素25mg25mg 每每4 4——6h6h一次；肝一次；肝 素素0.10.1～～0.2mg/0.2mg/（（100ug100ug——200ug200ug）（）（kg·hkg·h）） （（100mg100mg——200mg200mg），持续静脉滴注可发），持续静脉滴注可发 挥有效的抗凝作用，更可避免肝素引起挥有效的抗凝作用，更可避免肝素引起 的出血倾向的出血倾向H H2021/7/1323F：用药过程的监测，全血凝固时间控制在H2021/7/132死胎与过期流产（慢性型）：死胎与过期流产（慢性型）：肝素肝素25mg 25mg ，停药，停药4h4h后清宫或分娩后清宫或分娩胎胎盘盘早早剥剥：：如如处处理理早早，，胎胎盘盘早早剥剥6 6小小时时内内消消除除子子宫宫内内容容物物经经补补充充血血容容量量及及凝凝血血因因子子（（支支持持、、替替代代疗疗法法后后））可可收收到到良良好好效效果果，，不不一一定定应应用用肝肝素素，，如如以以上上处处理理不不见见效效，，可可加加用用小小剂剂量量肝肝素素12.5 12.5 or or 25mg25mg皮皮下下注注射射，，4 4～～8 8小小时时一一次。

次 H H2021/7/1324死胎与过期流产（慢性型）：H2021/7/1326重重度度妊妊高高征征：：低低右右500mg500mg＋＋肝肝素素25mg25mg或或 12.5mg12.5mg＋＋ 25%25%硫硫 酸酸 镁镁 40ml 40ml ivdrip ivdrip 6 6～～8h8h或或8h8h，，临临产产后后不不用用肝肝素 2021/7/1325重度妊高征：低右500mg＋肝素25mg或12.5mg＋25羊水栓塞：羊水栓塞：首量：首量：肝素肝素25mg or 50mg 25mg or 50mg ＋＋ 10%G.S 100ml 10%G.S 100ml ivdrip 30′ ivdrip 30′完维持量：维持量：肝素肝素50mg50mg＋＋5%G.S 500ml ivdrip5%G.S 500ml ivdrip，缓，缓 慢滴注慢滴注3030滴滴/ /分分监护指标：监护指标：试管法凝血时间用试管法进行监试管法凝血时间用试管法进行监 测：测：＞＞30′30′表示肝素过量，立即减表示肝素过量，立即减 量，量，＜＜12′12′表示用量不足，维持在表示用量不足，维持在 25 25～～3030分钟为宜。

分钟为宜 2021/7/1326羊水栓塞：2021/7/1328停停药药指指标标：：病病因因已已去去除除，，临临床床情情况况好好转转，，出出血血信信止止，，血血压压稳稳定定，，紫紫绀绀消消失失，，停停用用肝肝素素后后6 6～～8 8小小时时复复查查凝凝血血指指标标，，qdqd，，连连续续测测3 3～～5 5天天凝凝血血酶酶元元时时间间24h24h内内开开始始好好转转，，纤纤维维蛋蛋白白元元多多在在1 1～～3 3天天内内开开始始回回升，升，7 7天左右血小板上升天左右血小板上升2021/7/1327停药指标：病因已去除，临床情况好转，出血信止，血压稳定，紫绀在肝素应用中仍出血考虑：在肝素应用中仍出血考虑：①①原有疾病未控制原有疾病未控制②②非非DIC出血，局部原因引出出血，局部原因引出③③肝素过量：鱼精蛋白对抗肝素过量：鱼精蛋白对抗④④血小板大量破坏释放血小板大量破坏释放PF4拮抗肝素拮抗肝素⑤⑤酸中毒未纠正酸中毒未纠正⑥⑥抗凝血酶抗凝血酶ⅢⅢ水平下降使肝素失效水平下降使肝素失效2021/7/1328在肝素应用中仍出血考虑：2021/7/13304 4、子宫切除、子宫切除（（1 1）目的：）目的：阻断子宫血管内羊水及有型阻断子宫血管内羊水及有型 成份进入血成份进入血 液及减少子宫液及减少子宫 胎盘创面出血胎盘创面出血。

2021/7/13294、子宫切除2021/7/1331（（2 2））时时机机：：在在省省、、市市级级具具有有较较好好的的综综合合抢抢救救能能力力的的医医院院，，应应该该在在以以上上强强有有力力的的保保守守治治疗疗未未成成功功的的情情况况下下进进行行，，不不可可随随意意行行子子宫宫切切除除术术，，在在术术中中以以补补充充支支持持疗疗法法及及替替代代疗疗法法为为主主要要辅辅助助治治疗疗手手段段，，手手术术中中等等待待凝凝血血功功能能渐渐恢恢复复，，止止血血后后，，放放置置引引流流营营方方可可关关腹腹在在关关腹腹过过程程中中，，充充分分止止血血，，缝缝合合腹腹膜膜，，皮皮下下放放置置引引流流片片在在下下级级医医院院，，无无综综合合抢抢救救能能力力，，为为抢抢救救产产妇妇生生命命，，保保守守治治疗疗效效果果欠欠佳佳时时，，输输新新鲜鲜血血的的情情况况下下再再考考虑虑子子宫宫 切切除术2021/7/1330（2）时机：在省、市级具有较好的综合抢救能力的医院，应该在以5 5．抗纤溶治水：．抗纤溶治水：6—6—氨氨基基已已酸酸4—6g+5%G·S 4—6g+5%G·S 100100～～250ml 250ml ivdrip ivdrip 总总量量＜＜ 20g20g；；止止血血芳芳酸酸0.10.1～～0.2g+50% G·S 20ml iv 0.2g+50% G·S 20ml iv 总量＜总量＜2g2g。

6 6．溶栓疗法：．溶栓疗法：适应于适应于DICDIC后期，主要有尿激酶后期，主要有尿激酶 2021/7/13315．抗纤溶治水：2021/7/1333DICDIC发展过程及治疗手段示意图发展过程及治疗手段示意图 2021/7/1332DIC发展过程及治疗手段示意图 2021/7/1334六、预防六、预防1 1、及早诊断处理胎盘早剥及早诊断处理胎盘早剥2 2、胎死宫内及时终止妊娠，不要超过、胎死宫内及时终止妊娠，不要超过4W4W3 3、产前检查：肝功能＋两对半，及时发现肝、产前检查：肝功能＋两对半，及时发现肝 炎，避免发展重症肝炎炎，避免发展重症肝炎4 4、预防羊水栓塞的发生预防羊水栓塞的发生5 5、防止产褥感染防止产褥感染2021/7/1333六、预防2021/7/13352021/7/1334谢 谢2021/7/1336注：注：文档文档资料素材和料素材和资料部分来自料部分来自网网络，如不慎侵犯了您的，如不慎侵犯了您的权益，益，请联系文系文库客服，我客服，我们将做将做删除除处理，理，感感谢您的理解您的理解注：文档资料素材和资料部分来自网络，如不慎侵犯了您的权益，请感谢聆听。