2016516伤口评估与记录.ppt

伤口评估与记录,,内 容,,伤口记录的作用,伤口记录,伤口评估,照片记录,资料归档,伤口记录的意义,●法律依据 ●说明伤口治疗有效性 ●学术交流、宣传 ●积累资料，用于科研、教学、会诊等 ●出院或转院后续治疗 ●记录整个治愈时间及愈合过程 ●成本分析,,收集资料伤口的局部评估患者全身评估沟通交流,伤口评估的步骤,,,,收集资料,● 致伤因素 ● 全身情况 ● 影响伤口愈合的全身性因素 ● 影响伤口愈合的局部性因素,收集资料—致伤因素,● 伤口怎样形成？砍伤、碾压伤、树枝、生锈的刀片、压力、手术、枪伤等等 ● 伤口形成时的环境？室内、野外、伤口污染的种类及程度 ● 伤口发生的时间？持续时间？,收集资料—全身情况,● 年龄、性别、种族、信仰等 ● 生命体征 ● 既往史：抽烟、喝酒、用药、过敏史 ●已采取的治疗措施,伤口局部评估,● 伤口基底部：大小、深度、有无潜行、窦道、瘘管，颜色、性状、有无结痂、异物和坏死组织等 ● 分泌物：过多或过于干燥、有无异味，渗液的性状，有无纤维蛋白覆盖 ● 伤口周围皮肤情况：周围皮肤是否受摩擦、牵拉及压迫？,伤口局部评估,●评估方法观察法：伤口部位、症状和体征测量法：伤口大小实验室检查：细菌培养等 ● 测量工具：无菌棉签、伤口尺、手套、手电筒、照相机、数字化疼痛评估表,伤口细菌培养采样,● 细菌采样时机？ ● 用NS冲洗伤口 ●去除过多的分泌物 ●十字法采样,伤口测量—面积和体积,二维面积：长*宽 用于表浅伤口使用测量尺,,,伤口测量—面积和体积,三维面积： 长*宽*深（坑洞） 结痂伤口需先除痂再测量伤口体积：覆膜、伤口注水 拍照,,,伤口测量—窦道、瘘管、潜行,● 窦道：是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端● 瘘管：是两个凹陷上皮组织之间的异常连接● 潜行：是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴,描述窦道/潜行位置和大小,时钟法头部——0点,记录伤口的情况—伤口描述,● 伤口的解剖部位 ●大小、深度：达肌肉、筋膜、骨、关节 ●伤口基部颜色：黑、黄、暗红、鲜红色、粉红黑痂/黄痂、坏死组织—白色/黄色/绿色/褐色/黑色 ●大小或所占%（4分法/8分法）,,,记录伤口的情况—伤口描述,● 伤口肉芽组织—鲜红、暗红、粉红、水肿正常肉芽组织 ●新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成 ●鲜红、颗粒状、质地柔软、触之易出血,,,记录伤口的情况—伤口描述,渗出液性状（质） ● 血性、浆液性、脓性 ● 稀薄：白色、淡黄色-清亮、淡红色 ● 粘稠：黑色、红色、白色、黄色、绿色、 黄褐色等,,,记录伤口的情况—伤口描述,渗出液量（量）：伤口表面湿润 ●少量：5ml/24h ，沾湿敷料＜25% ●中量：5-10ml/24h ，沾湿敷料25%-75% ●大量：＞10ml/24h ，沾湿敷料75%-100%,伤口边缘—是否整齐、规则、颜色,●伤口边缘干燥可抑制上皮再生，可能与伤口缺血有关 ●在较大/较深伤口中，边缘可能下翻后变厚，伤口边缘周围形成皮肤角质层增厚的过度角化，尤其是糖尿病足部溃疡，这将防害伤口愈合 ●健康的伤口边缘是湿润且扁平，甚至与周围皮肤一样，新生上皮细胞可能呈现白色/粉色,伤口周围皮肤—瘀斑、弹性、硬化、水肿、浸润、糜烂、肿胀、发热、疼痛、颜色,●伤口边缘周围是否有外伤痕迹？ ●伤口边缘是否发红或呈浅粉色？ ●伤口边缘是否浸渍？ ●是否有任何易激或过敏迹象？,,,记录伤口的情况—伤口描述,伤口气味（伤口感染产生）——粪臭（大肠杆菌）——腐臭（G-厌氧菌）——腥臭（绿脓杆菌）——恶臭（混合感染）不透气敷料揭除时产生的味道,记录伤口的情况—伤口描述,伤口疼痛 ●无痛—无法忍受的疼痛：0-10来记录 ●伤口有无明显或相关性损伤？ （骨折、神经血管损伤）,伤口的全身评估,●营养状况：延迟愈合 ●免疫状态：更容易发生感染 ●合并症：器官移植、感染 ●潜在疾病：肿瘤、代谢疾病、血管疾病 ●用药：免疫抑制剂、生长细胞抑制剂、抗炎剂、抗凝剂不同药物能引起伤口愈合的副作用,●,沟通交流,●心理状况：焦虑、恐惧、失眠等 ●社会支持系统 ●治疗期望 ●治疗依从性,,,,伤口病历,伤口病例收集的意义,◆提供强有力的佐证，说明伤口治疗的有效性 ◆有效的法律依据 ◆为授课、学术交流、宣传提供强有力的证据 ◆保存、积累资料，用于科研 ◆积累数据用于会诊等,记录的作用,◆法律方面 ◆出院或转院后继续进行有效治疗 ◆协调多学科的伤口治疗 ◆对整个治愈时间进行预测 ◆成本分析 ◆记录伤口愈合的进程,记录不充足或没有记录可能会导致,◆整个团队不能充分利用时间 ◆对新敷料的作用或治疗措施缺乏认识 ◆具有法律风险 ◆治疗终止的危险,伤口病历组成,◆文字描述文档患者全身情况评估、伤口 局部评估、敷料使用记录、 效果及经济学评价等 ◆影像学资料照片和视频资料,伤口病例影像资料收集11要点,◆清晰 ◆过程完整 ◆取景范围、角度一致 ◆体现拍摄时间 ◆有测量工具或参照物,伤口病例影像资料收集11要点,◆颜色、亮度一致 ◆材料选择 ◆照片资料归档管理 ◆病例文字资料 ◆正确设置相机参数 ◆伤口床准备,病历收集要点1—清晰,,,,模糊—不能正确评估伤口,,,如何做到清晰,◆开启相机的“防抖”功能 ◆先进行聚焦，然后按下快门拍摄 ◆嘱患者拍照时勿进行体位变换 ◆选择合适的光线 ◆拍照后回顾复核，不清晰重拍,愈合过程完整,病历收集要点2—过程完整,操作过程完整,病历收集要点2—过程完整,,,如何做到完整,◆每次伤口处理均留取影像学资料，其中换药首日远近各一张 ◆取下敷料前、换药中、换药后均照相 ◆对治疗小组同事进行培训，保证每人都会规范的留取影像学资料,,病历收集要点3—取景范围、角度一致,如何做到取景范围、角度一致,◆将患者置于相同的体位 ◆每次记录取景角度或拍照时每个角度均拍摄 ◆拍照时以患者体表投影作为参照确定范围,,病历收集要点4—体现拍摄时间,体现拍摄时间的方法,◆在一次性伤口测量尺标明时间 ◆正确设置拍照相机的时间,,病历收集要点5—有测量工具或参照物,,病历收集要点6—颜色、亮度一致,,病历收集要点7—体现材料的选择,保证一致的方法,◆在相同环境下拍照时取相同角度与拍照模式 ◆尽可能在闪光与不闪光的情形下均拍照 ◆建议使用颜色卡，以校准涂片颜色,病历收集要点8—照片资料归档管理,◆按病人独立文件夹管理 ◆每个病人按日期建立文件夹管理 ◆文件夹名称应准确包含患者姓名、伤口部位和性质 ◆ 选择清晰照片归入文件夹 ◆ 防止文件夹名称重复,病历收集要点9—病历文字记录,◆患者基本信息：姓名、年龄、性别，原发病，并发症，既往史 ◆伤口局部基本情况：成因，时间，使用过的治疗手段，经过及效果，目前采取的治疗措施（包括用药、手术等） ◆伤口评估：首次情况，每次换药情况 ◆使用材料信息：种类、型号、数量，换药频率，更换材料的原因、时间、效果 ◆经济学评价：本次病例结果，费用及疗程,,病历收集要点10—正确设置相机参数,◆按出相机中近景模式（带花的图标） ◆对比光亮度，在室内开灯情况下不需要开启闪关灯（闪光灯会造成伤口渗液及敷料反光 ◆校对日期，并显示出来,病历收集要点11—伤口床准备,◆保持拍摄区域无杂物 ◆拆除辅料后，伤口清洁后，贴附敷料后各拍一次 ◆伤口测量尺在伤口下方，产品标签在伤口上方 ◆ 拍照的背景色应单一，忌有条纹,拍摄区域—非标准照片,,伤口影像记录小结,1.照片清晰 2.伤口愈合过程完整，能够见到明显效果 3.每次取景时角度、范围、距离、部位 4.照片上有时间 5.有测量工具或参照物，能显示伤口大小、深度、潜行等 6.拍摄亮度适中、颜色一致 7.照片中显示材料应用 8.除照片外，应有文字记录记载病例情况、细节,伤口记录是对患者整体情况进行综合性评估的基础 还应当包括心理社会方面,,谢谢！,。