阴道微生态临床应用新理念.ppt

阴道微生态临床应用与混合感染,1,女性阴道微生态,2,阴道微生态临床应用与混合性阴道炎,3,阴道感染的实验室诊断概念与策略,内 容,女性阴道微生态的临床应用,4,人体微生态系统,阴道原籍菌(乳酸杆菌) 数量:8x107 cfu/ ml,,,5%,,95%,由细菌以及念珠菌、支原体等组成,正常育龄妇女阴道内有200种微生物,这些微生物在阴道内形成生态平衡阴道菌群（阴道的微生态系统）,阴道微生态的概念,女性生殖道微生物学,健康女性每克阴道分泌物中含有109细菌菌落（1×109CFU/g）,维持酸性环境,形成保护性菌膜,杀灭致病菌,乳酸杆菌,正常阴道菌群作用,,阴道微生态平 衡的核心：,维持乳酸菌特别是产H2O2乳酸菌在阴道菌群中 的优势地位！,在阴道粘膜表面形成一层保护性菌膜， 防止入侵微生物在阴道粘膜上定植,乳酸菌产生的乳酸使 阴道分泌物维持 酸性环境,乳酸菌产生的H2O2可 杀灭入侵的致病菌,维持正常阴道微生态的基础,适度的阴道局部免疫功能、,正常阴道pH值和清洁度、,阴道黏膜的连续性及完整性、 雌激素水平规律性,女 性 阴 道 微 生 态,阴道微生物菌群,目前研究，阴道菌群的结果：阴道分泌物中兼性厌氧的乳酸杆菌是育龄期健康女性阴道内的优势菌 正常状态下，阴道内厌氧菌与需氧菌的比例为10:1,乳杆菌的作用机制,分解糖原，维持阴道酸性环境 产生多种抑菌物质：乙酸、16-18碳脂肪酸、H2O2、乳酸菌素、硬脂酸等 竞争粘附：也称占位性保护 竞争营养物：通过竞争营养物而干扰一些厌氧菌如白色假丝酵母菌（白念）的生长 刺激免疫系统：激活巨噬细胞、NK细胞等多种免疫细胞，提高机体的免疫功能，维持阴道局部的抗感染能力,阴道微生态失调,,正常阴道微生态受外力、手术、分娩、冲洗、性生活等，破坏微生物群结构和解剖学的屏障功能,,卵巢功能低下、全身性疾病、大剂量抗生素、抗肿瘤药物或免疫抑制剂的使用，导致阴道菌群变化,导致感染性疾病发生——下生殖道炎症,,1,女性阴道微生态,2,阴道微生态临床应用与混合性阴道炎,3,阴道感染的实验室诊断概念与策略,内 容,女性阴道微生态的临床应用,4,我国GTI诊治现状：“两高两低”,费用高至少400亿元/年,复发率高50%，1亿人次/年,治愈率低不足60%,抗生素合理使用率低WHO规定 30%我国实 60～80%,当今临床工作面临的挑战,,,,,,,有症状 不能明确诊断,“两个忽略 ”,问题的根源：临床妇产科医生及患者“协作性”的急切治疗,明确病原微生物,,阴道微生态失调及其恢复该微生态,,阴道中任何一种微生物（常驻或过路）过度增殖导致阴道微生态改变，都可能导致阴道感染RL. Sweet. Infectious Diseases of Female Genital Tract,5th.2009,阴道感染的本质.是阴道微生态失衡,检验诊断VS临床诊断,近50%检验 结果与临床 不符,临床： 分泌物正常检验：清洁度不正常,临床： 有BV体征 检验：唾液酸苷酶 阴性,临床： 有体征 分泌物性状符合TV 检验： 未发现滴虫,临床：有体征，分泌物性状符合VVC 检验： 未发现真菌菌丝及芽孢,原因1 没有关注阴道微生态,,产H2O2LB,真菌,VVC,TV,BV,AV,CV,原虫,厌氧,需氧,细菌,不同微生物抗生素敏感性、耐受性不同，治疗方案各异,LB,CA,N.CA,Tr.,Gard.Prev. Pept.mob.,GBS.Ente. Stap.Coli.Shi.,循证研究：,如果反映阴道微生态平衡的指标未恢复正常，即使以上3项指标都已经正常，复发的可能性很大。

临床体征，症 状消失，病原 体消失未考虑 微生态是否恢 复正常,阴道感染复发率高的主要原因 ----阴道微生态未恢复！,治疗方案,疗效评价标准,2,单一消炎 杀菌 很少考虑 生态治疗,1,全国妇产科感染协作组提出： 将阴道微生态恢复正常作 为阴道炎治疗的终极目标！,,原因2 没有关注混合感染,,40%（10种）,60%（26种）,常见阴道感染的类型（36种）,单一感染,混合感染,需氧菌阴道炎 AV 细菌性阴道病 BV 细胞溶解性阴道病 CV 脱屑性阴道炎 DV 滴虫阴道炎 TV 外阴阴道假丝酵母菌病 VVC 厌氧菌增殖 需氧菌增值 菌群失调 菌群抑制,单一感染：10种（40%）,VVC+CV. VVC+BV. AV+BV. VVC+AV. VVC+TV. TV+AV. TV+BV AV+厌氧菌增殖 TV+厌氧菌增殖 VVC+厌氧菌增殖 TV+需氧菌增值 BV+需氧菌增殖 VVC+需氧菌增值菌群失调合并其他感染 VVC合并其他感染,双重感染15种（45%）,AV+BV+VVC AV+BV+TV VVC+BV+TV AV+TV+VVC AV+BV+TV+VVCVVC+TV+厌氧菌增值 AV+VVC+厌氧菌增值 BV+VVC+需氧菌增值 TV+BV+需氧菌增值 VVC+TV+需氧菌增值VVC+BV+其他感染,多重感染11种（15%）,药理学研究证实 保妇康栓,,,,,,,抑杀HPV、流感等病毒、抑杀细菌、 真菌、 支原体、滴虫等， 可治混合感染,广谱 抗感染,提高机 体免疫力,类雌激素 样作用,活血化瘀 去腐生肌,增加末梢血白细胞数，增强巨噬细胞的 吞噬能力。

有效成份均有挥发性， 能渗入病变组织深部， 促进损伤组织更新修复改变老年女性阴道细胞学（阴道粘膜年轻化） 又无雌激素的不良反应、不会引起癌症单品治疗混合感染,抗厌氧菌；真菌； 抗细菌、滴虫； 抗HPV感染； 抗淋病、抗衣原体感染,平衡阴道微生态,提高阴道清洁度； 增加末梢血的白细胞数 增强吞噬细胞吞噬能力,广谱抗病原微生物,纯中药制剂 不影响阴道 内环境,增强免疫力,,,,,,,混合感染,1,女性阴道微生态,2,阴道微生态临床应用与混合性阴道炎,3,阴道感染的实验室诊断概念与策略,内 容,女性阴道微生态的临床应用,4,阴道分泌物常用检查的意义,涂片镜检 细胞 杂菌,LE PO SNa GUS GADP,塗片染色镜检 /Nugent 评分,,,,,生化检查,,G+球菌 G+杆菌 G-球菌 G-杆菌,,清洁度 滴虫 霉菌,,WBC. PO功能；厌氧.需氧,,临床信息：临床诊断,分泌物性状、量、色、味,--- 组合分析 --- 形态学/功能学检查,形态学分析可发现所有致病微生物,功能学分析可鉴定这些微生物是什么？,全面、 系统、 规范、 标准,全国妇产科感染协作组推荐诊断方案,,+,=,,微生态 病原体,30,单用镜检： 不易发现混合感染 易误诊,,单用生化指标：不能作为诊断依据 不能确定是微生物增殖，还是阴道炎（病）,预成酶是微生物的致病因子,破坏宿主防御系统 如IgA蛋白酶、透明质酸酶,,造成宿主的细胞或组织损伤，如蛋白酶、糖解酶、激酶等,凝固酶,β-葡萄糖 醛酸苷酶,唾液酸 苷酶,白细胞 酯酶,厌氧菌指标,白细胞吞噬指标,需氧菌指标（任意一项阳性）,33,预成酶,SNa\GUS\GADP,H2O2,白细胞酯酶,清洁度,滴虫、假丝酵母菌,乳酸杆菌,上皮细胞,白 细 胞,杂 菌,（产H2O2?）,（是否有溶解现象？）,（厌氧、需氧？）,形态学,阴道感染综合诊断方案,,34,AV的概念,Gardner 在1965 年首次提出。

为一种弥漫渗出性的阴道炎症, 以阴道上皮细胞脱落及大量的脓性阴道分泌物为特征的临床症候群,AV的症状,阴道分泌物增多、性交痛、间或有外阴阴道瘙痒、灼热感等PV：阴道黏膜及宫颈充血, 严重者有散在出血点或溃疡,AV分泌物特征,稀薄脓性、黄色或黄绿色, 有时有泡沫(与TV混淆), 有异味但非鱼腥臭味, 氢氧化钾试验阴性其分泌物中含有多量白细胞, 分泌物呈脓性,需氧菌性阴道炎,AV 的诊断流程,镜检：大量杂菌、 大量中毒白细胞、 底层上皮细胞,LE++ 、H2O2+,阴道壁充血 分泌物性状：黄/黄绿色,Donders评分,AV,AV,Gus/GADP （+）,AV实验室检查所见,镜检：底层上皮细胞，大量中毒白细胞 大量杂菌、乳酸菌减少或消失 酶谱分析： 过氧化氢 阳性 白细胞酯酶 阳性 凝固酶/葡萄糖醛酸苷酶 阳性,,,过氧化氢酶：+ 唾液酸甘酶：- 白细胞酯酶：+ GADP + GUS +,,克林霉素，300mg／日，阴道上药，连续12日 卡那霉素阴道栓剂100mg，每晚1次，连用6日 (有效率93％) 2％阴道克林霉素乳膏(5g)每日1次，连用7日，（复发率约30％） 复发者可再次应用2％阴道克林霉素乳膏(5g)， 每日1次，连用14日,AV 的 治 疗,BV 的诊断流程,镜检：大量杂菌线索细胞,LE-、H2O2+,分泌物性状：均匀稀薄、鱼腥味,Amsel评分,BV,BV,SNa/PrAP （+）,BV实验室检查所见,镜检：线索细胞，白细胞少见 大量杂菌、乳酸菌减少或消失 酶谱分析： 过氧化氢 阳性 白细胞酯酶 阴性 唾液酸苷酶 阳性,AV 与 BV,由于AV同细菌性阴道病(Bacterial Vaginosis，BV)一样，也存在乳杆菌减少，故与BV有相似的特征，如阴道pH值升高。

但BV主要由厌氧菌引起，没有明显的阴道黏膜炎症性改变，而AV主要由需氧菌增加引起，常常导致明显的阴道黏膜炎症性改变，从而表现为外阴阴道的刺激症状,CV的概念,由于阴道内正常优势菌乳杆菌的过量生长造成阴道鳞状上皮细胞溶解破裂而引起的一种阴道疾病,CV的症状,外生殖器(外阴)不会受到任何侵害，阴道瘙痒、灼痛、性交痛及尿痛等在月经周期的黄体期症状会加剧,CV分泌物特征,白色，粘稠或呈糊状（与VVC易混淆），无异味，胺试验阴性镜检见大量鳞状细胞及其细胞碎片、裸核、白细胞罕见、大量大杆菌（乳酸杆菌）等胞溶性阴道病,CV实验室检查所见,镜检：大量上皮细胞碎片，白细胞少见 大量乳酸菌、杂菌少见 酶谱分析： 高浓度过氧化氢,CV的临床表现外阴瘙痒白色凝乳状分泌物,过氧化氢酶：!!! 唾液酸甘酶：- 白细胞酯酶：+ GADP - GUS -,分泌物性状：豆渣样 临床诊断：VVC 实验室未找到真菌,VVC实验室检查所见,镜检：发现真菌菌丝，白细胞少见 杂菌少见或增多、乳酸菌减少或消失 酶谱分析： 过氧化氢 阳性 门冬酰胺蛋白酶 阳性 仅发现真菌芽孢无临床意义,镜检：找到阴道毛滴虫 ，有大量白细胞 杂菌少见或增多、乳酸菌减少或消失 酶谱分析： 过氧化氢 阳性 胱氨酰蛋白酶 阳性,TV实验室检查所见,混合性阴道炎的特点,同时存在至少2种病原; 两种都可造成异常的局部环境，而引起相应症状和体征，但不典型; 实验室表现为多指标变化； 两者都需要治疗以完全根治急性的症状和体征,过氧化氢： - 唾液酸甘酶： - 白细胞酯酶： - GUS ： - GADP： -,。