病历自查表.doc

病历质量自查表（病历质量自查表（ 月份）月份）检查时间： 检查人签名： 科主任签名： 检查问题 病历病历 1病历 2病历 3病历 4病历 5 住院号 入院时间项 目检 查 内 容诊疗组 是否在患者入院后 24 小时内完成 主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科 情况） 、辅助检查、初步诊断是否有缺陷入 院 记 录是否按要求及时打印，医师签名是否齐全首次病程记录是否在 8 小时内完成 上级医师首次查房记录是否在入院后 48 小时内完成 是否按规定间隔书写病程记录（入院连续 3 天、转入连续 3 天、手术后连续 3 天应有病程记录；病危病人每天至少记录 1 次，病重病人每两天至少记录 1 次，一般病人每 3 天至少记 录 1 次） 是否有入院时、转科前后、麻醉前后、手术前后、住院时间 超过 30 天、危重抢救后的病情评估 是否书写主治医师查房记录（≥2 次/周）病 程 记 录是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1 次/周） ，上级医 师查房记录是否包括病情分析、有无诊断及依据、鉴别诊断分析、处理意见等 重要的检查结果病程中是否有记录 有创诊疗操作当天病程有无记录 会诊意见病程中是否有反映 修正诊断在病程中是否有修正依据 交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后 24h 内 完成 转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后 24h 内 完成 住院超过 1 月者是否有阶段小结 抢救记录是否在抢救后 6 小时内完成 抢救记录与抢救医嘱是否一致 抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢 救医务人员及职称 病程记录是否按要求及时打印，医师签名 有无术前小结 有无术前讨论记录（中等及以上手术） 手术记录是否在术后 24 小时内完成并术者签字 有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录 有无术前、术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分 值，在备注栏中记录） 手术安全核查表是否完成并手术医师、麻醉医师、巡回护士 签字手 术 相 关 记 录手术风险评估表是否完成并手术医师、麻醉医师、巡回护士 签字 知手术类有无手术知情同意书手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注 栏中记录） 输血类有无输血知情同意书 有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同 意书。

有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意 书 有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置 入、溶栓等）知情同意书情 同 意 书授权委托书缺或填写不全 医嘱有无涂改现象 每项医嘱内容是否按要求规范书写医 嘱 类是否按要求及时打印，医师签名是否齐全 患者一般项目是否齐全 对患者病史、体征描述是否缺重要项目 对患者拟检查部位是否填写清楚无误 是否有申请科室和医师签名 申请单是否有拟诊诊断 化验单粘贴是否张冠李戴申 请 单 及 化 验 单粘贴的化验单是否有结果标示 有无错别字 有无病历记录内容前后不一致 是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）书 写 问 题是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误总 结 存 在 的 问 题改 进 措 施住住院院 病病案案质质控控自自评评表表（（ 月月份份））检检查查时时间间 ：： 检检查查人人 签签名名 ：： 科科主主任任签签名名：：检查问题病历病历 1病历 2病历 3病历 4病历 5住院号 入院时间项目缺 陷内容诊疗组年龄与身份证号上的年月日不一致地址未填/填写不全出院诊断未填写/填写有缺陷出院诊断中主要诊断不与主要手术治疗的疾病相一致出院记录中入院病情未填写或填写有缺陷手术操作名称栏未填写/填写有缺陷首页有病理报告，病理诊断未填写/填写有缺陷现病史描述有缺陷缺与本次疾病鉴别有关的重要的阴性症状记彔入院记录发病后诊治经过、主要症状特点描述不全(如疼痛五要素)既往史、个人史、家庭史中与主要诊断相关内容有重要缺陷缺婚育史/婚育史书写有缺陷遗漏主要阳性体征/缺有鉴别诊断意义的阴性体征/顺序颠倒/记录缺陷需写专科情况的病历缺专科情况/ /专科情况记录有缺陷入院诊断/ /修正诊断未写或书写有缺陷/修正诊断缺日期首次病程记录鉴别诊断/诊疗计划书写简单或有缺陷入院时、转科前后、麻醉前后、手术前后、住院时间超过 30 天、危重抢救后、出院前缺病情评估，或病情评估书写缺陷病程记录中重要的病情变化、治疗措施、更改重要医嘱的理由、会诊意见、用血、用药、特殊检查未记录病程记录中对重大病情变化/重要检查结果异常缺分析及相应处理意见修正诊断在病程记录中未反映、无修正依据病程记录缺特殊检查、治疗(含输血)操作记录/记录有缺陷抢救病历有抢救医嘱缺抢救记录/未及时记录/记录内容有缺陷（指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称）上级医师缺出院前一天病程记录/缺出院前上级医师同意出院的病程记录疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录缺副主任或副主任医师以上人员查房记录/未按时记录缺术前第一手术者/麻醉医师查看病人记录查房记录手术安全核对表和风险评估表内容空项/缺医师签名抗生素合理使用是否合理？有无病原学检查？合理用药 I 类手术切口术前预防用药不超过 2 小时/术后预防用药不超过 48 小时死亡原因未按主要原因、直接原因、辅助死因书写/死因书写有缺陷死亡记录 诊疗经过无诊断和治疗措施；病情发生变化时症状、体征、检查结果、提出死亡诊断住院超过 48小时缺血尿常规化验结果有医嘱/病程中已记录某项辅助检查结果,但缺辅助检查报告单辅助检查缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）死亡病历缺《死亡医学证明存根》死亡病历 死亡病历后未附病人的门诊病历有创检查(治疗)、手术同意书缺项或缺谈话医师签名使用自费项目，缺有患者签名的同意书（自费项目包括自费药品、材料、检查、治疗等）知情同意书家属要求放弃抢救，缺有近亲属意见及签名的拒绝医疗同意书患者已被下病危，缺病危通知书/病危通知书缺医师或患者(近亲属)签名签名 首页、入院记录、病程记录、医嘱、知情同意等未签名总结存在的问题整改措施。