妇产科腹腔镜手术.ppt

妇 科 腹 腔 镜 手 术齐齐冬冬丽丽齐齐冬冬丽丽妇妇产产科科妇妇产产科科腹腔镜发展史腹腔镜发展史o1901年年Georg Kelling 在狗腹腔注气后在狗腹腔注气后 用膀胱镜检查其内脏用膀胱镜检查其内脏o20世纪世纪70年代年代 冷光源与玻璃纤维内镜的发明冷光源与玻璃纤维内镜的发明 腹腔镜在欧洲北美发展腹腔镜在欧洲北美发展o20世纪世纪70年代年代 德国德国Semm发明人工气腹监护装置发明人工气腹监护装置--自动气腹机的问世自动气腹机的问世o1972年在美国成立了妇科腹腔镜协会年在美国成立了妇科腹腔镜协会o1984年年 美国先后开了美国先后开了13次腹腔镜会议次腹腔镜会议 51个国家参加（会员个国家参加（会员4000多人）多人）o20世纪世纪80年代年代 Semm创造了许多更新的手术器械与设备及技术创造了许多更新的手术器械与设备及技术妇科腹腔镜手术的发展妇科腹腔镜手术的发展•20世纪世纪60年代开始在妇科引进腹腔镜年代开始在妇科引进腹腔镜•1979年以来美国腹腔镜协会年以来美国腹腔镜协会主席带领其小组主席带领其小组10多次来我多次来我国，先后在国内多个大城市国，先后在国内多个大城市讲学及表演手术，促进了腹讲学及表演手术，促进了腹腔镜在中国的发展腔镜在中国的发展•1988年年Reich第一例第一例腹腔腹腔镜下镜下全子宫切除术全子宫切除术--妇科妇科腹腔镜手术的腹腔镜手术的里程碑里程碑o20世纪世纪90年代前以年代前以诊断诊断为主为主o20世纪世纪90年代后镜下年代后镜下手术手术阶段阶段•70%妇科妇科剖腹手术剖腹手术被被腹腔镜手术腹腔镜手术所所替代替代腹腔镜的临床应用腹腔镜的临床应用o预言：预言：“没有腹腔镜下不能做的手术没有腹腔镜下不能做的手术!”CO2气腹系统手术设备与器械腹腔镜图象显示与存储系统摄像头与数模转换器显示器冷光源腹腔镜零度镜30度镜抓钳弯形分离钳定钩 取石钳弯形剪施夹器单极电凝双极电凝无损伤钳有齿抓钳穿刺针活体组织钳腹腔镜手术与传统手术的区别及特点腹腔镜手术与传统手术的区别及特点o入路方法入路方法oCO2气腹气腹o组织损伤程度微小组织损伤程度微小组织损伤的减少组织损伤的减少o无无“开腹术开腹术”，腹壁损伤微小，腹壁损伤微小o避免手、金属牵引器、纱布堵塞的较大损避免手、金属牵引器、纱布堵塞的较大损伤伤o心脏、肺部功能障碍显著减少心脏、肺部功能障碍显著减少o胃肠功能恢复早：胃肠功能恢复早：5.5ｈ对ｈ对46.5h腹腔镜手术特点腹腔镜手术特点o需借助特制设备需借助特制设备o通过显示器的二维图像手术通过显示器的二维图像手术o通过加长的器械进行操做通过加长的器械进行操做o手术相对局限，不能涵盖所有开腹手术手术相对局限，不能涵盖所有开腹手术o对术者要求高，须有扎实的开腹手术经验对术者要求高，须有扎实的开腹手术经验o创伤小、恢复快、美观、患者易接受创伤小、恢复快、美观、患者易接受腹腔镜手术与传统手术共同点腹腔镜手术与传统手术共同点o腹腔镜外科是一种手术方式，两者对疾病的腹腔镜外科是一种手术方式，两者对疾病的认识是一致的。

认识是一致的o同样切除、修复、矫正病变器官和组织两同样切除、修复、矫正病变器官和组织两者疗效相同者疗效相同o传统外科是腹腔镜外科的基础，两者遵循的传统外科是腹腔镜外科的基础，两者遵循的手术原则、解剖过程是相同的手术原则、解剖过程是相同的 微创手术微创手术 微小危险微小危险妇科腹腔镜的适应证妇科腹腔镜的适应证 与并发症与并发症 适应证适应证o腹腔镜诊断术腹腔镜诊断术—在妇科急腹症中的应用在妇科急腹症中的应用o附件手术附件手术o子宫肌瘤手术子宫肌瘤手术o子宫切除手术子宫切除手术o子宫内膜异位症手术子宫内膜异位症手术o盆腔炎及盆腔痛手术盆腔炎及盆腔痛手术o妇科恶性肿瘤妇科恶性肿瘤o盆底功能障碍手术盆底功能障碍手术o其他：腹腔镜下腹膜代阴道术等其他：腹腔镜下腹膜代阴道术等并发症并发症o文献报道诊断性腹腔镜的并发症发文献报道诊断性腹腔镜的并发症发病率为病率为0.19%~0.27%，腹腔镜手术，腹腔镜手术的并发症发病率为的并发症发病率为1.6%~3.0%并发症并发症o总的趋势总的趋势 — 手术适应证、手术范围扩大，并发症发生率明显下手术适应证、手术范围扩大，并发症发生率明显下降，而绝对数增加，并发症种类增加降，而绝对数增加，并发症种类增加•有临床意义的并发症增加，多发生在子宫手术、盆腔淋巴结有临床意义的并发症增加，多发生在子宫手术、盆腔淋巴结切除、重度子宫内膜异位症严重粘连的复杂或困难手术中切除、重度子宫内膜异位症严重粘连的复杂或困难手术中•应该对应该对每种手术每种手术和和每每位医生位医生进行进行个体评价个体评价n麻醉意外麻醉意外 较少见较少见（一）与麻醉相关并发症（一）与麻醉相关并发症•误吸误吸腹腔压力腹腔压力↑膈肌压力膈肌压力↑腹膜牵拉腹膜牵拉→迷走神经反射迷走神经反射↑→心动过缓等心律失常心动过缓等心律失常全麻全麻 气腹气腹 胃扩张胃扩张•术后呕吐术后呕吐•低氧血症低氧血症 相对少见相对少见肺栓塞肺栓塞 、、CO2栓塞、栓塞、 误吸、误吸、 支气管痉挛支气管痉挛 、气道、气道移位以及麻醉机工作异常移位以及麻醉机工作异常（二）与腹壁穿刺有关的并发症（二）与腹壁穿刺有关的并发症o腹痛腹痛•皮下淤血皮下淤血•损伤腹膜后大血管损伤腹膜后大血管•损伤腹壁动脉损伤腹壁动脉•损伤脏器损伤脏器 膀胱损伤膀胱损伤 肠管损伤肠管损伤•腹璧腹膜穿刺口损腹璧腹膜穿刺口损伤过大伤过大穿刺口疝穿刺口疝致死性出血致死性出血均与套管穿刺针均与套管穿刺针穿刺穿刺有关有关（三）与（三）与CO2有关的并发症有关的并发症 •气肿气肿腹膜外气肿腹膜外气肿大网膜气肿大网膜气肿纵膈气肿纵膈气肿喉头气肿喉头气肿•气管导管误入气管导管误入支气管插管支气管插管•肩痛肩痛二氧化碳气体残余在腹腔中刺激膈下所致二氧化碳气体残余在腹腔中刺激膈下所致皮下气肿皮下气肿•气胸气胸 多与手术操作损伤膈多与手术操作损伤膈肌或先天性膈肌缺损有关肌或先天性膈肌缺损有关•胃液返流胃液返流 清醒病人常有胃肠不适的清醒病人常有胃肠不适的感觉感觉 全麻病人则有吸入性肺炎之虑全麻病人则有吸入性肺炎之虑•高碳酸血症高碳酸血症严重的慢性阻塞性肺病者严重的慢性阻塞性肺病者气体弥散障碍者气体弥散障碍者需增加气腹充气压力以保证足够手术视野者需增加气腹充气压力以保证足够手术视野者继发于气腹针放置不当或气体漏入腹膜外者继发于气腹针放置不当或气体漏入腹膜外者•最严重者可导致最严重者可导致心功能衰竭心功能衰竭（四）使用手术能源不当（四）使用手术能源不当 损伤空腔脏器损伤空腔脏器 o电灼伤电灼伤空腔空腔脏器脏器的危险性的危险性 膀胱损伤膀胱损伤 输尿管损伤输尿管损伤 肠管损伤肠管损伤 胃损伤胃损伤•腹腔镜手术可以使用各种能源腹腔镜手术可以使用各种能源 但是没有绝对安全的能源但是没有绝对安全的能源•电凝不全电凝不全 结扎不紧结扎不紧术后出血术后出血 术中残端出血术中残端出血— 组织坏死组织坏死-穿孔穿孔-感染（功能障碍）感染（功能障碍）-中毒休克中毒休克-致死致死•盆腔感染盆腔感染（六）标本在腹腔内丢失（六）标本在腹腔内丢失（五）感染（五）感染•穿刺口不愈合穿刺口不愈合•尿路感染尿路感染•手术部位感染手术部位感染二．妇科腹腔镜手术常见并发症二．妇科腹腔镜手术常见并发症•腓神经损伤腓神经损伤 不适当的体位压迫神经或神经过度伸展不适当的体位压迫神经或神经过度伸展 如膀胱截石位如膀胱截石位（一）妇科手术体位相关并发症（一）妇科手术体位相关并发症--神经损伤神经损伤• 臂丛神经损伤臂丛神经损伤 上肢外展大于上肢外展大于90度时间过长度时间过长 肩托放置不当肩托放置不当 术者和第一助手斜靠患者外展胳膊术者和第一助手斜靠患者外展胳膊•尺神经麻痹尺神经麻痹 不正确地弯曲手臂不正确地弯曲手臂 特别是在上肢处于外旋转状态时特别是在上肢处于外旋转状态时•腹腔镜腹腔镜术后出血术后出血有一定的发生率，也主要发生在子宫切除手有一定的发生率，也主要发生在子宫切除手术后，特别是阴道残端出血，国外报道发生率是术后，特别是阴道残端出血，国外报道发生率是0.57%（二）盆腔脏器血管损伤（二）盆腔脏器血管损伤•最常见！最常见！是导致患者死是导致患者死亡和手术中转开腹的主亡和手术中转开腹的主要原因要原因•常见以常见以术中出血术中出血为主为主 如果手术后患者血红蛋白较手术前减少如果手术后患者血红蛋白较手术前减少2g以上表明手术出血以上表明手术出血较多。

主要发生在子宫切除及盆腔淋巴结切除的手术较多主要发生在子宫切除及盆腔淋巴结切除的手术 国外报国外报道手术中出血发生率在道手术中出血发生率在0.3~1.4%之间之间•膀胱损伤膀胱损伤 如破口不大：如破口不大：可置保留尿管，可置保留尿管，促使自行愈合促使自行愈合 如为机械伤：如为机械伤：术中常立即发生术中常立即发生漏尿，需要缝合漏尿，需要缝合•泌尿系统损伤泌尿系统损伤的几率大于其他学科多数报道较的几率大于其他学科多数报道较经腹手术发生率低，有的报道明显高于经腹手术经腹手术发生率低，有的报道明显高于经腹手术（三）泌尿系统损伤（三）泌尿系统损伤o输尿管损伤输尿管损伤 由于输尿管与骨由于输尿管与骨盆漏斗韧带及子宫动脉较为接盆漏斗韧带及子宫动脉较为接近近,在分离盆底粘连时要特别小在分离盆底粘连时要特别小心避开邻近的输尿管心避开邻近的输尿管•输尿管烧灼伤输尿管烧灼伤 常在术后常在术后5～～10d出现腰痛，发热，漏尿症状，视病情出现腰痛，发热，漏尿症状，视病情插入输尿管导管保守治疗或开腹作修插入输尿管导管保守治疗或开腹作修补手术补手术（四）肠管损伤（四）肠管损伤o 损伤性并发症随腹腔镜损伤性并发症随腹腔镜手术手术难度难度和和范围范围增加而增多增加而增多•可能可能机械伤机械伤或或烧灼伤烧灼伤 如情况轻如情况轻--可严密观察，保守处理可严密观察，保守处理 如有明显损伤者如有明显损伤者--应立即修补缝合或作部分肠切除术应立即修补缝合或作部分肠切除术 如为气腹针损伤可观察如为气腹针损伤可观察--套管针损伤则将针留原位作肠修补套管针损伤则将针留原位作肠修补•电损伤明显电损伤明显多于多于经腹手术经腹手术•肠管损伤是继肠管损伤是继泌尿系统泌尿系统损伤损伤的的第二个第二个容易损伤的脏器容易损伤的脏器•最严重的损伤是医生最严重的损伤是医生误操作误操作及及忽视了忽视了•电容量耦合作用致肠管电击伤，延误电容量耦合作用致肠管电击伤，延误诊断的患者预后差诊断的患者预后差三．腹腔镜手术少罕见并发症三．腹腔镜手术少罕见并发症（一）气体栓塞（一）气体栓塞•高压高压CO2气体经破损静脉血管进入循环系统所致气体经破损静脉血管进入循环系统所致•往往有穿刺部位出血或手术操作部位出血往往有穿刺部位出血或手术操作部位出血•出现气栓必须具备两大条件出现气栓必须具备两大条件 ①①有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中 ②②有较高的二氧化碳压力有较高的二氧化碳压力•一旦诊断为空气栓塞，应采取一旦诊断为空气栓塞，应采取以下措施以下措施•静脉空气栓塞静脉空气栓塞可引起可引起心律失常心律失常、、组织缺氧组织缺氧、、高碳酸血症高碳酸血症、、BP↓甚至甚至心血管功能衰竭心血管功能衰竭听诊听诊闻及水轮音闻及水轮音呼气末呼气末PC02↓和和SO2↓也提示空气栓塞也提示空气栓塞③③采用采用极度头低臀高位极度头低臀高位以利于气泡聚集在右心房，然后经右心室以利于气泡聚集在右心房，然后经右心室输出，最终中心静脉内气体进入右心，通过呼吸系统输出，最终中心静脉内气体进入右心，通过呼吸系统呼出呼出①① 立即停止气体注入立即停止气体注入 撤掉气腹撤掉气腹②② 寻找寻找空气栓塞的原因空气栓塞的原因 查找查找破裂的静脉破裂的静脉（二）肺水肿（二）肺水肿 呼吸道梗阻后肺水肿呼吸道梗阻后肺水肿(POPE)又称间质负压性肺水肿又称间质负压性肺水肿•病因病因•病理病理 液体从肺毛细血管漏入肺间质液体从肺毛细血管漏入肺间质 间质水肿间质水肿到肺水肿的过程到肺水肿的过程肺泡间质的肺泡间质的负压负压↑肺毛细血管内的液体向肺肺毛细血管内的液体向肺间质转移间质转移 间质液体间质液体增多增多①①上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻患者患者用力吸气用力吸气对抗梗阻对抗梗阻胸腔负压胸腔负压增加增加}肺水肿肺水肿③③低氧低氧还可以弓还可以弓l起起酸中毒酸中毒②②低氧低氧缺氧缺氧刺激儿茶酚胺大量释放刺激儿茶酚胺大量释放 体循环血管收缩体循环血管收缩低氧性心肌收缩力下降低氧性心肌收缩力下降低氧性肺血管收缩低氧性肺血管收缩 肺毛细血管静水压增加肺毛细血管静水压增加体循环血流向肺循环转移体循环血流向肺循环转移{左心室后负荷增加功能下降左心室后负荷增加功能下降肺水肿肺水肿进一步增加肺血流进一步增加肺血流红细胞红细胞 蛋白漏出蛋白漏出肺毛细血管内皮损伤肺毛细血管内皮损伤 通透性增加通透性增加④④机械性负压机械性负压的直接作用的直接作用肺水肿肺水肿损伤损伤肺泡膜和肺泡膜和毛细血管内皮毛细血管内皮血管内液体渗出血管内液体渗出•表现表现•辅助检查辅助检查肺部可闻大量湿哕音肺部可闻大量湿哕音躁动躁动 呼吸急促呼吸急促 困难困难 咯粉咯粉红色红色泡沫痰泡沫痰低氧血症低氧血症 SpO2↓ BP↑ HR ↑•有时也可以是有时也可以是单侧单侧的肺水肿表的肺水肿表现现 ②②胸部胸部X线显示线显示 增宽的血管影增宽的血管影 双侧的肺泡和间质浸润双侧的肺泡和间质浸润征征 ①①动脉血气分析动脉血气分析 PO2 ↓, SO2 ↓④④根据患者的情况进行处理根据患者的情况进行处理 •POPE是是自限性的自限性的 其临床症状及其临床症状及x线表现通常表现通常在12-24h缓解或消失缓解或消失 通常不需要特殊的药物治疗通常不需要特殊的药物治疗•治疗治疗①①充分给氧充分给氧 以面罩加压给氧以面罩加压给氧②②气管插管气管插管 如缺氧不改善如缺氧不改善 可考虑气管插管可考虑气管插管③③机械通气机械通气 采用呼气末正压采用呼气末正压(PEEP)模式维持循环的稳定模式维持循环的稳定•此并发症较此并发症较罕见罕见 但一旦发生但一旦发生十分危险十分危险（三）心肌缺氧，心搏骤停（三）心肌缺氧，心搏骤停•请有关科室请有关科室协同抢救协同抢救•应停止麻醉应停止麻醉•保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅•加压输氧加压输氧•排空气腹排空气腹•自体外或开胸作心脏按摩自体外或开胸作心脏按摩•心内注射肾上腺素心内注射肾上腺素腹腔镜手术并发症的预防策略（一）手术前充分使患者了解、理解手术和手术（一）手术前充分使患者了解、理解手术和手术风险。

风险 （二）因为腹腔镜手术质量的优劣不仅（二）因为腹腔镜手术质量的优劣不仅取决于医取决于医生手术经验，还依赖手术设备和器械生手术经验，还依赖手术设备和器械，应该完，应该完善设备，随时更新器械，使由于机器设备缺陷善设备，随时更新器械，使由于机器设备缺陷所致并发症降低至零所致并发症降低至零o（三）重视基础操作，（三）重视基础操作，完善和加强医生分完善和加强医生分级培训制度级培训制度，降低由于缺少经验所致并发，降低由于缺少经验所致并发症对腹腔镜手术医生增加救治严重的腹症对腹腔镜手术医生增加救治严重的腹腔镜手术并发症培训内容，提高腹腔镜手腔镜手术并发症培训内容，提高腹腔镜手术医生综合救治并发症患者的能力术医生综合救治并发症患者的能力（四）（四）不盲目扩大手术范围不盲目扩大手术范围，手术适应证应该，手术适应证应该根据医生的手术经验来选择根据医生的手术经验来选择 谨慎进行超出手术者经验的困难手术谨慎进行超出手术者经验的困难手术五）熟悉各种在腹腔镜下使用的能源操作，（五）熟悉各种在腹腔镜下使用的能源操作，牢记任何镜下的能源应用都可能发生并发症牢记任何镜下的能源应用都可能发生并发症不要频繁更换手术能源！不要频繁更换手术能源！ （（六六））重重视视术术后后持持续续加加重重的的腹腹痛痛、、腰腰痛痛和和发发热热，，因其是腹腔镜手术并发症的重要症状和体征。

因其是腹腔镜手术并发症的重要症状和体征 （（七七））腹腹腔腔镜镜手手术术中中出出现现不不明明原原因因出出血血、、血血液液动动力力学学改改变变、、心心博博呼呼吸吸鄹鄹停停等等致致死死性性并并发发症症，，立立即即停停止止手手术术，，或或及及时时中中转转开开腹腹，，请请相相关关科科室室协协助救治，避免死亡发生助救治，避免死亡发生o 一般而言,并发症的发生与手术者的经验有关但技术熟练者由于其做困难手术的机会较多,也不能杜绝并发症的发生要减少并发症,除注意内镜手术的基础操作及手术医师的分级培训外,还要重视适应证的选择腹腔镜技术基本操作——穿刺观察孔观察孔 脐部为首选的观察孔穿刺点：妇科手术为盆腔内脏器手术，女性生殖系统器官为双侧或对称生长之组织脏器从组织学来源来说，在腹壁上脐孔处组织结构最为薄弱，血管稀少，其解剖层次由外向内依次为皮肤、菲薄的皮下组织、腹直肌腱划及后鞘和壁层腹膜因此，脐孔是最适合进行观察孔这样的盲穿刺部位绝大部分的腹腔镜操作常常选择脐正中或脐的稍上方、下方做一个10mm的穿刺孔脐孔太深，或合并有感染，则应选择脐缘下盆腔肿物太大，也可选择脐上穿刺孔 穿刺点的选择操作孔o第2操作孔以左侧髂前上棘内侧1-2cm处为常用穿刺部位o第3操作孔为右侧麦氏点处o第4操作孔穿刺点一般可在1观察孔和2操作孔连线中点外侧，离上述两个操作孔距离大于8—9cm。

必要时为便于操作，可在腹壁做任意一点穿刺o操作孔穿刺点部位的选择遵循：便于手术操作、美观、微创伤原则，同时必须避开腹壁下动脉及其他走行血管，如腹壁浅动脉、旋髂深动脉、旋髂浅动脉穿刺点的选择穿刺的分类 o Trocar直接插入法 即先不形成气腹，将Trocar直接插入，技术要求较高仅适合有经验的手术医生o 直视Trocar穿刺法 即在第一Trocar的部位将皮肤切开后，将腹腔镜插入 Trocar中，腹壁各层组织的切开均可在镜下观察到，从而保证了手术的安全性穿刺的分类o闭合式： 进Veress气腹针，待气腹形成后再进第一Trocar，为经典穿刺模式，临床应用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃肠道的损伤o开放式 即切开脐部各层组织进腹腔后，插入钝性Trocar,再形成气腹缺点比较耗时，如果切口过大有漏气的可能适合有腹部手术史或疑腹腔有黏连的高危患者，亦可用于妊娠期间腹腔镜手术穿刺的要领及技巧 o握持Trocar的手法：Trocar的基底顶住手的大鱼际肌，食指或中指尽可能远的按在套管顶端，防止穿入过深——浅入即止o即使拿着巾钳使劲往上提，腹壁还是比较贴近其下方的脏器和血管，Trocar进过多，就容易出问题。

o有的患者腹壁比较韧，很难一次穿过去，可以稍事休息后再穿，切忌鲁莽 正确掌握穿刺的三个“度” o中线上的角度：与皮肤垂直穿刺，尽量不要成角度o左右角度：左右的角度为0，即Trocar不可偏离中轴线，否则会损伤髂总血管o力度：力量是穿刺成功的保证，也是造成损伤因素，穿刺的时候要用力适度，保证在任何一个地方都要能收住Trocar，做到浅入即止穿刺的要领及技巧 穿刺原则总结：o保持气腹针和Trocar的锋利，保护针芯工作完好o不论是气腹针穿刺方法还是trocar直接穿刺法，均要求麻醉能使下腹壁肌肉完全松弛o增大腹壁与腹膜后距离o禁忌使用暴力o无论气腹针还是trocar均应该与腹壁呈90°，垂直于腹壁穿刺，过了筋膜后到了腹膜层就要调整好角度，改为45°，对着盆腔，慢慢地进去腹腔o直接穿刺者进入腹腔后立即去除trocar芯并充入CO2气体，待气腹建立后去除上提腹壁的巾钳o保证足够的腹内压（妇科手术常设定腹腔内压力为12-15mmHg）o镜下做腹壁透光检查，腹腔镜直视下避开腹壁血管，避免损伤腹壁血管——缝合腹腔镜技术基本操作学习缝合的意义o缝合术是先进腹腔镜手术的一个基本技术o一旦掌握，能降低中转开腹率o良好的缝合技术可是腔镜手术达到开腹同样的效果镜下与直视下缝合的区别o腹腔镜手术时腹壁穿刺点位置固定。

o手术器械较长，限制了器械的移动o缝合时需要手眼协调来完成，很难掌握成功的缝合关键在于o预先设计缝合器进行的位置，以利于缝合而不应妨碍之o掌握一系列适用于不同情况的特有的腹腔镜缝合打结技术o大量的培训和实践腹腔内缝合合格的标准o打外科结，即以单结开始，第一道线以同一方向绕两次来保证结的强度，然后以相反方向打一单结，最终形成方结每次要打3个以上结来保证不滑脱o针距1cm，进针距切缘0.5cm，结要起到缝扎止血的作用达芬奇手术系统。