主动脉夹层细化分型孙立忠.ppt

主动脉夹层细化分型及 治疗策略探讨 阜外心血管病医院 孙立忠n1819年Laennec 主动脉夹层动脉瘤 n1934年Shennan 系统描述形态学特点n1965年DeBakey 提出分型 n1970年Daily 提出Stanford分型 背景发病率 5－30例/百 万人台湾 42例/百 万人 死亡率 Stanford A型 夹层背景Stanford B型主动脉夹层 生存率背景主动脉夹层的传统分型背景我国主动脉夹层的特点n总体发病率高 青壮年发病多n高血压病发病率高 知晓率、控制率 低n经济水平有限 卫生资源的分布不 合理n慢性主动脉夹层n合并巨大和广泛的主动脉瘤n得到治疗后预期寿命长于西方国家 背景传统分型的几点不足只简单描述了病变部位不能精确反映病变程度只能粗略指导治疗不能精确指导手术方式的选择不能精确判断预后不完全符合我国国情背景研究目的n探讨符合国情的分型方法n探讨主动脉夹层的治疗策略n选择治疗手段n确定手术时机和手术方法n判断预后n根据原发破口位置、主动脉根部、弓 部病变细化Stanford A型夹层分型n依据主动脉弓部受累情况、降主动脉 扩张范围细化Stanford B型夹层分型n结合我院诊治经验探讨改良分型的可行性和优缺点研究方法第一部分Stanford A型主动脉夹层的细化分型和治疗策略探 讨 n主动脉疾病中常见的灾难性病 变n手术效果较前明显改善n预凝人工血管n脑保护方法n深低温停循环n手术死亡率高（IRAD 统计） n总围手术期 25.1%n非稳定病例 31.4%n稳定病例 16.7%Stanford A型夹层细化分型n升主动脉替换术n主动脉窦部、主动脉瓣成形术n保留主动脉瓣的根部替换术(David术）n主动脉根部替换术（Bentall术）Stanford A型夹层细化分型A型夹层主动脉根部手术的术式n保留窦部 升主动脉替换术n主动脉窦部、主动脉瓣成形术n操作简单 手术时间短 并发症少n术后无需服用抗凝药物n有二次手术的可能性25-45% n再发夹层n根部瘤样扩张n主动脉瓣关闭不全Stanford A型夹层细化分型主动脉根部手术术式(一)n保留主动脉瓣的根部替换术(David术）n彻底切除主动脉根部n保留自体瓣膜 无抗凝相关并发症n手术时间长 操作复杂Stanford A型夹层细化分型主动脉根部手术术式(二)n主动脉根部替换术（Bentall术）n彻底切除主动脉根部和瓣膜n手术技术难度相对较小 术中风险不高 n长期抗凝，生存质量相对较差 Stanford A型夹层细化分型主动脉根部手术术式(三)nA型夹层采用最简单的术式（Bentall术）n英国牛津的Stephen Westaby nDavid术的结果与Bentall术相似nMatthias KarcknBentall 74例 David 45例（AD 4例）nKlaus KallenbachnBentall 64例 David 48例（均为AD）主动脉根部手术术式争论焦点Stanford A型夹层细化分型分型依据—根部病变的程度Stanford A型夹层细化分型A1型 窦部正常型 n病理改变n窦管交界和其近端正常n无主动脉瓣关闭不全n手术时机 病情较缓 n手术方式 升主动脉及其远端的替 换n预后 n方法简单容易操作 围术期风险较 小n不用抗凝 长期效果好Stanford A型夹层细化分型A1型：升主动脉及其远端的替换 近 端吻合口位于窦管交界上方Stanford A型夹层细化分型A2型 根部中度受累型 n病理改变n主动脉窦部直径小于3.5厘米n夹层累及右冠状动脉导致其开口处 内膜部分剥离或全部撕脱n有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导 致轻—中度主动脉瓣关闭不全Stanford A型夹层细化分型n手术时机 出现并发症需急诊手术§心包积血 —心脏压塞—低心排§冠状动脉受累—急性心肌供血障碍§严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭n手术方式 主动脉窦或瓣成形 David 手术n预后§手术难度大 技术操作复杂 手术风险较 大§不用抗凝 生存质量较高§有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险A2型 根部中度受累型 Stanford A型夹层细化分型A2型 根部成形Stanford A型夹层细化分型Stanford A型夹层细化分型David手术（A2型）n病理改变n窦部直径大于5厘米n或3.5--5厘米但窦管交界结构破坏n有严重主动脉瓣关闭不全A3型 根部重度受累型 Stanford A型夹层细化分型n手术时机 大多需急诊手术§心包积血 —心脏压塞—低心排§冠状动脉受累—急性心肌供血障碍§严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭n手术方式 Bentall手术n预后§手术风险相对较小§需长期抗凝 生存质量相对较差A3型 根部重度受累型 Stanford A型夹层细化分型A3型—主动脉根部替换术Stanford A型夹层细化分型n部分主动脉弓部替换术n操作简单 手术时间短n再手术率高 二次手术难度 大n全主动脉弓部替换术n操作复杂 手术时间长n再手术率低n全主动脉弓部替换＋象鼻 技术n二次手术难度相对小Stanford A型夹层细化分型A型夹层主动脉弓部手术术式传统象鼻手术Stanford A型夹层细化分型n1983年Borst 首次报道n一段人工血管( “象鼻”)插入降主动脉n为二期行降主动脉替换准备n降主动脉真腔扩大 假腔血流变缓n部分病例可避免二次手术 传统象鼻手术Stanford A型夹层细化分型Stanford A型夹层细化分型支架象鼻 手术支架象鼻 手术Stanford A型夹层细化分型n自膨胀特性 封闭血管内膜破口n扩大真腔 挤压 消灭假腔 n对原发破口于降主动脉逆行剥离者尤为突出n中期随访 胸段降主动脉重塑 支撑型人工血管“象鼻”优点 Stanford A型细化细化分型分型依据—弓部病变C 型—Complex Type（符合下列任意一项者） 1、原发内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离2、弓部或其远端有动脉瘤形成3、头臂动脉有夹层剥离4、病因为马凡综合征S 型—Simple Type内膜破口在升主动脉 不合并以上情况Stanford A型夹层细化分型临床意义 —确定手术方式Stanford A型夹层细化分型C 型—全弓替换+象鼻手术C 型—全弓替换+象鼻手术Stanford A型夹层细化分型临床意义 —确定手术方式Stanford A型夹层细化分型全弓替换+象鼻手术术 前术 后Stanford A型夹层细化分型全弓替换+象鼻手术 术 前术 后Stanford A型夹层细化分型S 型—部分弓部替换我院资料n1994年1月至2004年12月nStanford A型夹层手术477 例Stanford A型夹层细化分型升主动脉替换术212 主动脉瓣或窦成形63 David手术9 Bentall手术193 部分弓部替换术399 全主动脉弓部替换＋象鼻手术78结果Stanford A型夹层细化分型体外循环时间132.88±46.94分钟心肌阻断时间77.77±46.94分钟深低温停循环时间14.32±15.03分钟住院死亡率4.61%并发症发生率14.47%结论nStanford A型夹层的细化分型有助于n手术时机和适应证的选择n指导制定手术方案n对判断预后亦有指导意义 Stanford A型夹层细化分型第二部分Stanford B型主动脉夹层的细化分型和治疗策略探 讨 n传统治疗策略n内科保守治疗n出现并发症 外科手术n存在问题n外科手术 死亡率高 32.1% n内科保守 长期随访结果不 理想n10年生存率 30–55%n新技术应用改变治疗策略n介入治疗Stanford B型夹层研究背景如何改善B型夹层预后n积极的干预治疗n急性期治疗策略n内科保守n介入治疗n外科手术n介入治疗指征n外科手术指征 方 法Stanford B型夹层研究背景n降主动脉的扩张部位n主动脉弓部有无受累Stanford B型夹层细化分型分型依据根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型 B1型（降主动脉近端型）§降主动脉近端扩张 中—远端直径接近正 常B2型（全胸降主动脉型）§整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近 正常B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型）§胸降主动脉和腹主动脉都扩张Stanford B型夹层细化分型分型依据—弓部有无受累C 型—Complex Type§夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉 弓部 S 型—Simple Type§远端主动脉弓部未受累 §夹层位于左锁骨下动脉开口远端Stanford B型夹层细化分型改良分型的意义（1）—确定治疗手段nB1S型 介入治 疗n其余 手术治 疗Stanford B型夹层细化分型术前术后临床意义（2）—选择手术方法nB1型 §部分胸降主动脉替换术§部分胸降主动脉替换术＋远端支架植入 术 nB2型 §部分胸降主动脉替换＋远端血管成形术§血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替 换术nB3型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术Stanford B型夹层细化分型部分胸降主动脉替换术Stanford B型夹层细化分型部分胸降主动脉替换术 +远端支架植入术B1型 Stanford B型夹层细化分型B1型—部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术术前术后Stanford B型夹层细化分型B2型—全胸降主动脉替换术B3型—胸腹主动脉替换术Stanford B型夹层细化分型临床意义（3）—选择体外循环方法所有BC型和部分B3S型—深低温停循 环§左股（髂）动、静脉插管§鼻咽温降到18—20℃§股动脉和人工血管双头灌注Stanford B型夹层细化分型B1S、B2S型—常温单纯阻断加“血泵法血液回收动/静脉输入技术”§静脉肝素化 左股动/静脉插入动脉灌注管§动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器 §术野出血吸入储血器备用 §随时快速输血 使阻断段远端得到灌注—股－股转流技术Stanford B型夹层细化分型临床意义（3）—选择体外循环方法我院资料 1994年1月至2004年12月 B型夹层 231 例Stanford B型夹层细化分型介入治疗103部分胸降主动脉替换术44部分胸降主动脉替换术＋成形术32胸降主动脉替换术21胸腹主动脉替换术31常温阻断60股－股转流24深低温停循环44Stanford B型夹层细化分型 结果介入治疗 死亡率1.94% 并发症2.91% 内漏9.71% 外科手术 常温阻断时间39.82±1.64分钟 股股转流时间 37.04±3.57分钟 体外循环时间（DHCA)186.20±7.87分钟 深低温停循环时间20.93±1.83分钟 住院死亡率3.13% 并发症发生率18.75 %神经系统并发症10.94%结论nStanford B型夹层应积极干预治疗 nStanford B型夹层的细化分型n指导治疗方法的选择n决定手术方式和体外循环方法n降低手术的死亡率和并发症发生率Stanford B型夹层细化分型§Stanford A型夹层§根部病变的程度 A1、A2、A3§弓部病变 C型、S型§根据实际情况排列组合 如 A1C§Stanford B型夹层§降主动脉的扩张部位 B1、B2、B3§主动脉弓部有无受累 C型、S型§根据实际情况排列组合 如B1C主动脉夹层细化分型小结谢谢。