PCI术护理查房.ppt

PCIPCI术护理查房术护理查房病史汇报f4545床床 ，，龚龚春春明明，，5959岁岁，，于于2015-08-192015-08-19因因“PCI“PCI术术后后一一年年复查复查””入院f现现病病史史：：患患者者于于一一年年前前于于我我院院行行“CAG+PCI“CAG+PCI术术示示：：前前降降支支管管腔腔轻轻度度狭狭窄窄，，D1D1开开口口轻轻度度狭狭窄窄，，回回旋旋支支近近段段95%95%狭狭窄窄，，右右冠冠脉脉弥弥漫漫性性病病变变，，近近段段狭狭窄窄30%30%，，中中段段95%95%狭狭窄窄，，在在右右冠冠脉脉远远端端植植入入支支架架””，，术术后后规规律律服服药药，，胸胸闷闷偶偶有有发发作作，，今今于于我我院院复复查查CAGCAG示示““前前降降支支近近段段狭狭窄窄99%”99%”，，为为进进一一步步介入治疗收入我科，入院时右桡动脉有鞘管一根介入治疗收入我科，入院时右桡动脉有鞘管一根f初步诊断：初步诊断：f 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病f 不稳定性心绞痛（中危）不稳定性心绞痛（中危）f PCI PCI术后术后f 心功能心功能ⅡⅡ级级f 高血压病高血压病2 2级（极高危）级（极高危）病史汇报f既既往往史史：：既既往往否否认认糖糖尿尿病病，，有有高高血血压压病病十十余余年年，，血血压压最最高高160/100mmhg160/100mmhg，，平平素素不不规规则则服服用用降降压压药药，，控控制制情情况况不不详详。

有颌下腺手术史有颌下腺手术史f病程经过病程经过f08-19 08-19 入院后于入院后于17:0017:00行行PCIPCI术术, ,在左前降支植入支架一枚在左前降支植入支架一枚f08-20 08-20 术后第一天，未诉明显不适，无胸闷胸痛术后第一天，未诉明显不适，无胸闷胸痛f08-23 08-23 患患者者无无胸胸痛痛不不适适，，食食纳纳睡睡眠眠可可，，二二便便正正常常，，予予明明日日出院出院f体格检查：体格检查：fT36.5℃ P78T36.5℃ P78次次/ /分分 R18 R18次次/ /分分 BP125/80mmHg BP125/80mmHgf各项评分：各项评分：fBradenBraden评评分分2323分分，，跌跌倒倒坠坠床床评评分分0 0分分，，五五点点口口述述分分级级疼疼痛痛评分法为评分法为0 0级，级，BarthelBarthel评分评分9090分，自理能力轻度依赖分，自理能力轻度依赖f辅助检查：辅助检查：08-19 08-19 冠脉造影示：前降支近段冠脉造影示：前降支近段99%99%狭窄狭窄f 08-21 08-21 心脏彩超：主动脉瓣退行性变并关闭心脏彩超：主动脉瓣退行性变并关闭f 不全（轻度）不全（轻度）f实验室检查：实验室检查： 08-19 08-19 血钾血钾 3.3mmol/L 3.3mmol/Lf 08-20 TNI 0.082ng/ml 08-20 TNI 0.082ng/mlf 08-21 08-21 血钾血钾 3.52mmol/L 3.52mmol/L 口服与静脉治疗f口服：拜阿司匹灵、波立维口服：拜阿司匹灵、波立维----------抗血小板凝集抗血小板凝集f 益适纯、瑞脂益适纯、瑞脂--------调脂调脂f 鲁南欣康鲁南欣康----------扩冠扩冠f 雅施达雅施达----------降压降压f f静脉：心脉隆静脉：心脉隆----------营养心肌营养心肌f 瓜蒌皮瓜蒌皮----------活血活血f 凯时凯时----------改善微循环改善微循环f 奥维加奥维加----------保胃保胃 主要的护理诊断f胸闷胸闷: :与心肌缺血、缺氧有关与心肌缺血、缺氧有关f电解质紊乱电解质紊乱: :血钾血钾3.3mmol/L3.3mmol/Lf潜在管道滑脱的危险潜在管道滑脱的危险f潜在出血倾向潜在出血倾向- -与使用抗血小板抗凝药物有关与使用抗血小板抗凝药物有关f潜在并发症：有发生肾功能损害的危险潜在并发症：有发生肾功能损害的危险f知识缺乏知识缺乏- -不了解不了解PCIPCI术后相关知识术后相关知识护理问题f胸闷胸闷: :与心肌缺血、缺氧有关（与心肌缺血、缺氧有关（2015-08-192015-08-19））f护理目标：护理目标：2424小时内胸闷症状缓解小时内胸闷症状缓解f护理措施：护理措施：f1 1、保持病室安静，空气新鲜，嘱患者卧床休息、保持病室安静，空气新鲜，嘱患者卧床休息f2 2、、注注意意观观察察胸胸闷闷性性质质，，有有无无胸胸痛痛。

胸胸痛痛的的时时间间、、部部位位、、性质等，遵医嘱服用扩冠抗血小板药物性质等，遵医嘱服用扩冠抗血小板药物f3 3、遵医嘱行、遵医嘱行PCIPCI术前准备术前准备f4 4、心理护理，减轻心理压力，避免情绪紧张心理护理，减轻心理压力，避免情绪紧张f护理评价：护理评价：2015-08-20 2015-08-20 患者胸闷症状改善患者胸闷症状改善电解质紊乱:血钾3.3mmol/L（2015-08-19）f护理目标：患者血钾护理目标：患者血钾在在3 3天内天内恢复正常恢复正常f护理措施：护理措施：f1 1、及时采集血标本，监测电解质、及时采集血标本，监测电解质f2 2、、遵遵医医嘱嘱予予口口服服补补钾钾，，口口服服补补钾钾应应在在饭饭后后或或进进餐餐时时，，减减少对胃肠道的刺激少对胃肠道的刺激f3 3、、指指导导病病人人多多进进食食含含钾钾丰丰富富的的食食物物，，如如香香蕉蕉、、深深色色蔬蔬菜菜等f4 4、、观观察察低低血血钾钾表表现现，，定定时时监监测测血血压压、、脉脉搏搏、、呼呼吸吸、、神神志志的变化的变化f护理评价：护理评价：2015-08-21 2015-08-21 患者血钾患者血钾3.52mmol/L3.52mmol/L潜在管道滑脱的危险（2015-08-19）f护理目标：动脉鞘管未脱出护理目标：动脉鞘管未脱出f护理措施：护理措施：f1 1、妥善固定，床头上、妥善固定，床头上““预防管道滑脱预防管道滑脱””的标识的标识f2 2、遵医嘱每、遵医嘱每2 2小时冲洗管道一次小时冲洗管道一次f3 3、告知病人右手腕勿过度弯曲、告知病人右手腕勿过度弯曲f4 4、注意观察穿刺部位有无渗血及肢体的颜色、温度、注意观察穿刺部位有无渗血及肢体的颜色、温度f5 5、做好交接班工作、做好交接班工作f护理评价：护理评价：2015-08-19 2015-08-19 动脉鞘管未滑脱动脉鞘管未滑脱 潜在出血倾向-与使用抗血小板抗凝药物有关（2015-08-20）f护理目标：患者出血倾向得到及时发现和处理护理目标：患者出血倾向得到及时发现和处理f护理措施：护理措施：f1 1、术前术后做好宣教，以取得患者的配合、术前术后做好宣教，以取得患者的配合f2 2、、指指导导术术肢肢腕腕关关节节不不宜宜过过度度弯弯曲曲和和负负重重，，观观察察穿穿刺刺处处及及术肢动脉搏动情况术肢动脉搏动情况f3 3、、观观察察患患者者神神志志、、粪粪便便颜颜色色、、有有无无牙牙龈龈出出血血，，皮皮下下有有无无瘀紫等瘀紫等f4 4、关注患者血常规及粪隐血报告、关注患者血常规及粪隐血报告f护理评价：护理评价：2015-08-22 2015-08-22 患者住院期间无出血倾向患者住院期间无出血倾向潜在并发症：有发生肾功能损害的危险￿（2015-08-20）f护理目标：患者术后无肾脏损害护理目标：患者术后无肾脏损害f护理措施：护理措施：f1 1、、术术后后指指导导患患者者多多饮饮水水，，4-6h4-6h饮饮水水量量不不少少于于1500ml1500ml，，加加速造影剂的排泄速造影剂的排泄f2 2、关注患者尿量，术后、关注患者尿量，术后4h4h尿量大于尿量大于1000ml1000mlf3 3、关注患者肾功能测定、关注患者肾功能测定f护理评价：护理评价：2015-08-22 2015-08-22 患者术后无肾脏损害患者术后无肾脏损害知识缺乏-不了解PCI术后相关知识（2015-08-23）f护理目标：患者能复述大概内容护理目标：患者能复述大概内容f护理措施：护理措施：f指指导导患患者者合合理理饮饮食食，，控控制制体体重重和和血血压压, ,适适当当活活动动，，避避免免做做太太多多等等长长性性的的肌肌肉肉收收缩或暂时闭气用力的运动缩或暂时闭气用力的运动f强调坚持服用抗血小板、他汀类药物，应注意以下几点：强调坚持服用抗血小板、他汀类药物，应注意以下几点：f服用阿司匹灵和氯吡格雷期间应避免饮酒、拔牙及开刀服用阿司匹灵和氯吡格雷期间应避免饮酒、拔牙及开刀f若若有有胃胃溃溃疡疡病病史史患患者者更更应应注注意意服服药药后后若若有有消消化化不不良良、、胃胃烧烧灼灼感感、、皮皮下下淤淤青青出出血、牙龈出血等应立即就诊血、牙龈出血等应立即就诊f平日应用软毛牙刷，尽量勿碰撞硬物平日应用软毛牙刷，尽量勿碰撞硬物f服服用用氯氯吡吡格格雷雷，，若若出出现现皮皮肤肤痒痒、、红红疹疹、、心心悸悸、、发发烧烧、、呼呼吸吸不不畅畅、、颜颜面面潮潮红红等等情形应立即就诊情形应立即就诊f配合、门诊随访和造影随访，如出现不适及时就诊。

配合、门诊随访和造影随访，如出现不适及时就诊f护理评价：护理评价：2015-08-24 2015-08-24 患者能复述出大概内容患者能复述出大概内容查房目标查房目标结合病例学习结合病例学习PCI的术前的术前准备，术后护理要点准备，术后护理要点熟悉熟悉PCI术的常见并发症术的常见并发症及护理及护理结合病例能对结合病例能对PCI术后病术后病人进行健康教育人进行健康教育什么是什么是PCI术？术？是经皮冠状动脉介入治疗的简称是经皮冠状动脉介入治疗的简称. .是用心导管技术疏是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉官腔，从而改善心肌血通狭窄甚至闭塞的冠状动脉官腔，从而改善心肌血流管灌注的一组治疗技术流管灌注的一组治疗技术包括包括PTCAPTCA、冠状动脉内支架植入术、经皮冠状动脉、冠状动脉内支架植入术、经皮冠状动脉内旋切术、激光成形术等内旋切术、激光成形术等. .PCI(针对心绞痛患者针对心绞痛患者)相对禁忌症相对禁忌症理想适应症理想适应症• ••非糖尿病患者非糖尿病患者非糖尿病患者非糖尿病患者非糖尿病患者非糖尿病患者,1 ,1,1或或或或或或2 22支血管病变支血管病变支血管病变支血管病变支血管病变支血管病变• ••病变血管支配较病变血管支配较病变血管支配较病变血管支配较病变血管支配较病变血管支配较大大大大大大区域区域区域的存活心肌的存活心肌的存活心肌的存活心肌的存活心肌的存活心肌• ••负荷试验显示支负荷试验显示支负荷试验显示支负荷试验显示支负荷试验显示支负荷试验显示支配区域心肌缺血配区域心肌缺血配区域心肌缺血配区域心肌缺血配区域心肌缺血配区域心肌缺血• ••没有心肌损伤或缺血的没有心肌损伤或缺血的没有心肌损伤或缺血的没有心肌损伤或缺血的没有心肌损伤或缺血的没有心肌损伤或缺血的客观证据客观证据客观证据客观证据客观证据客观证据• ••尚未进行药物治疗尚未进行药物治疗尚未进行药物治疗尚未进行药物治疗尚未进行药物治疗尚未进行药物治疗• ••病变狭窄病变狭窄病变狭窄病变狭窄病变狭窄病变狭窄≦≦≦≦≦≦50%50%50%• ••病变血管支配较小区域病变血管支配较小区域病变血管支配较小区域病变血管支配较小区域病变血管支配较小区域病变血管支配较小区域的存活心肌的存活心肌的存活心肌的存活心肌的存活心肌的存活心肌• ••有较高的发生并发症的有较高的发生并发症的有较高的发生并发症的有较高的发生并发症的有较高的发生并发症的有较高的发生并发症的危险性危险性危险性危险性危险性危险性• ••适合适合适合适合适合适合CABGCABGCABG术的左主干术的左主干术的左主干术的左主干术的左主干术的左主干患者患者患者患者患者患者PCI术术 桡动脉桡动脉股动脉股动脉股动脉比较粗大，穿刺成功率高。

缺点是术后卧床时间长，穿刺相关并发症发生率较高，如:出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘和腹膜后血肿等术后压迫时间短，无需卧床，患者不适感较股动脉路径轻，而且并发症较少，因此逐渐成为目前PCI治疗的首选路径导管室导管室桡动脉穿刺植入鞘管桡动脉穿刺植入鞘管股动脉穿刺植入鞘管股动脉穿刺植入鞘管f送入支架到病变位置送入支架到病变位置f扩扩 张张 支支 架架f撤出球囊，支架留于病变撤出球囊，支架留于病变部位部位支架植入前后图支架植入前后图冠脉造影TIMI血流分级f0 0级级: :无无灌灌流流, ,即即在在闭闭塞塞部部位位及及远远端端无无前前向向血血流流( (造造影影剂剂) )充充盈盈f1 1级级: :微微灌灌流流, ,即即造造影影剂剂通通过过闭闭塞塞部部位位, ,但但在在任任一一时时刻刻都都无无通通过闭塞段远端血管的前向血流过闭塞段远端血管的前向血流f2 2级级: :部部分分灌灌流流, ,造造影影剂剂通通过过闭闭塞塞段段并并达达到到远远端端血血管管, ,但但充充盈盈速度与正常血管相比明显减慢速度与正常血管相比明显减慢f3 3级级: :完全灌流完全灌流, ,前向血流充盈远端血管快速而完全前向血流充盈远端血管快速而完全Allen￿￿testPCI术前护理术前护理★★f1.1.像像患患者者家家属属说说明明手手术术目目的的、、方方法法意意义义。

做做好好解解释释工工作作，，取得配合取得配合f2.2.备皮备皮( (双侧腹股沟、会阴、右上肢双侧腹股沟、会阴、右上肢) )f3.3.更换病员服，勿穿内衣内裤，排空膀胱更换病员服，勿穿内衣内裤，排空膀胱f4.4.取下假牙及金属物质取下假牙及金属物质f5 5. .左上肢建立静脉通道左上肢建立静脉通道f6 6. .训练患者床上使用便器训练患者床上使用便器f7 7. .术前禁食术前禁食2 2小时小时f8 8. .遵医嘱术前口服波立维、拜阿司匹林遵医嘱术前口服波立维、拜阿司匹林1.1.及时接病人，了解术中情况，询问病人的感受，心电监测，记及时接病人，了解术中情况，询问病人的感受，心电监测，记录患者的生命体征录患者的生命体征2.2.观察患者穿刺点周围有无渗血血肿，术肢肢体制动，观察观察患者穿刺点周围有无渗血血肿，术肢肢体制动，观察 脉搏搏动、末梢循环并左右对比脉搏搏动、末梢循环并左右对比3.3.经股动脉穿刺者，配合医生拔管，砂带压迫穿刺处经股动脉穿刺者，配合医生拔管，砂带压迫穿刺处6 6小时，小时，2424小时后拆绷带；经桡动脉穿刺者，每小时后拆绷带；经桡动脉穿刺者，每1-21-2小时放松压迫仪，小时放松压迫仪，6 6小时后小时后拆压迫仪。

拆压迫仪4.4.嘱多饮水，嘱多饮水，4 4小时内饮水小时内饮水1500ml,1500ml,吃清淡易消化的食物吃清淡易消化的食物5.5.关注患者排尿情况必要时遵医嘱记录关注患者排尿情况必要时遵医嘱记录2424小时出入量小时出入量6.6.遵医嘱复查心电图，心肌酶，观察患者有无胸痛胸闷等不适主遵医嘱复查心电图，心肌酶，观察患者有无胸痛胸闷等不适主诉PCI术后护理术后护理★★PCI术后常见并发症术后常见并发症Ø支架内血栓(IST)Ø严重心律失常：ⅢAVB 室性心律失常Ø穿刺点局部出血、血肿，假性动脉瘤Ø拔管综合征（迷走神经反应）Ø造影剂相关性肾功能损害按血栓发生时间分类按血栓发生时间分类: :f急急性性: :发发生生于于PCIPCI术术后后2424小小时内时内f亚亚急急性性: :发发生生于于PCIPCI术术后后24-24-30d.30d.f晚期：晚期：PCIPCI术后术后30d-130d-1年内年内f极晚期：极晚期：PCIPCI术后术后1 1年以后年以后护理护理: :f严严密密观观察察：：胸胸闷闷、、胸胸痛痛；；心电图；心电监护；心肌酶心电图；心电监护；心肌酶f严严格格准准确确执执行行医医嘱嘱：：抗抗血血小板，抗凝；小板，抗凝；f准确记录准确记录2424小时出入量小时出入量 支架内血栓支架内血栓对比剂肾病f极极少少数数病病人人注注入入造造影影剂剂后后出出现现皮皮疹疹或或有有寒寒战战感感觉觉，，经经使使用用地塞米松后可缓解。

肾损害及严重过敏反应罕见地塞米松后可缓解肾损害及严重过敏反应罕见f护理：护理：f1 1. .术术前前水水化化治治疗疗高高危危病病人人, ,术术前前6 6小小时时静静脉脉滴滴注注生生理理盐盐水水，，以以1ml/(kg.h)1ml/(kg.h)的速度静脉输注，持续至术后的速度静脉输注，持续至术后6 6h hf2 2. .造造影影后后鼓鼓励励病病人人多多饮饮水水，，24h24h饮饮水水应应超超过过1500 1500 mlml，，每每次次饮饮水水以以不不出出现现腹腹胀胀为为宜宜，，可可起起到到清清除除造造影影剂剂保保护护肾肾功功能能和和补充容量的双重作用补充容量的双重作用f3 3. . 观察病人尿量变化，发现异常及时通知医生处理观察病人尿量变化，发现异常及时通知医生处理. .造影剂反应造影剂反应f1 1. .术中肝素用量偏大或患者自身凝血功能障碍术中肝素用量偏大或患者自身凝血功能障碍 f2 2. .术术后后压压迫迫止止血血时时间间不不够够、、患患者者过过早早活活动动肢肢体体或或是是术术后后过过早下床f护理：护理：f1 1. .术前术后做好宣教，以取得患者配合术前术后做好宣教，以取得患者配合f2 2. .术术后后4-6 4-6 h h术术肢肢伸伸直直制制动动，，严严密密观观察察穿穿刺刺口口及及术术肢肢动动脉脉搏搏动动情情况况。

对对于于瘀瘀斑斑及及小小血血肿肿不不需需特特别别处处理理可可自自行行吸吸收收，，对于较大血肿给予重新加压包扎对于较大血肿给予重新加压包扎出血或血肿出血或血肿原因：原因：原因：原因：f原因：过度紧张、疼痛刺激、低血容量原因：过度紧张、疼痛刺激、低血容量f护理：护理：f1.1. 注意给患者做好心理护理，缓解其紧张情绪注意给患者做好心理护理，缓解其紧张情绪f2.2.密密切切观观察察患患者者生生命命体体征征及及神神志志变变化化, ,准准备备好好急急救救药药品品及及物品 f3.3.若若患患者者出出现现血血压压下下降降 、、呼呼吸吸减减慢慢、、出出汗汗、、恶恶心心，， 呕呕吐吐、、面面色色苍苍白白，，即即加加快快林林格格氏氏液液补补液液，，通通知知医医生生，，按按医医嘱嘱使使用用阿托品、阿托品、 多巴胺等对症处理多巴胺等对症处理血管迷走神经反射血管迷走神经反射健康教育健康教育疾病知识指导疾病知识指导用药指导用药指导病情监测病情监测1.合理膳食:低盐低脂低热量饮食，低胆固醇饮食，多吃蔬菜水果，粗纤维食物，少量多餐，避免暴饮暴食2.戒烟限酒3.适当运动以有氧运动为主4.自我心理调适，调整心态，减轻心理压力，避免过度劳累，情绪激动，用力排便。

遵医嘱用药，不要擅自减量或停药，自我监测用药的不良反应，硝酸甘油应该避光保存，开封后6个月更换一次教会患者心绞痛发作时的缓解方式，应定期检查心电图，血压，血糖，血脂和肝功能等结束结束 。